US Pharm. 2016;41(6):HS14-HS18.
概要：バセドウ病は、免疫系が甲状腺を攻撃し、甲状腺ホルモンが過剰に分泌される（甲状腺機能亢進症）ことで起こる自己免疫疾患である。 バセドウ病の正確な原因はわかっていません。 年齢を問わず誰でも発症する可能性がありますが、女性に多くみられます。 バセドウ病を放置しておくと、生命にかかわるような深刻な危機（甲状腺の嵐）を引き起こすことがあります。 治療の主な目的は、過剰な甲状腺ホルモンを排除し、この病気の長期的な影響を最小限に抑えることです。 治療法としては、放射性ヨウ素剤、抗甲状腺剤（プロピルチオウラシル、メチマゾール）、手術があります。 バセドウ病は、1835年にアイルランドでこの病気について初めて報告した医師、Robert J. Gravesにちなんで名づけられた1。 バセドウは、1840年にバセドウ病について報告したドイツ人医師カール・アドルフ・フォン・バセドウにちなんで、バセドウ病と呼ばれている。 バセドー病は、ヨーロッパでは一般的にバセドウ病と呼ばれ、アメリカではバセドウ病と呼ばれています1
甲状腺は、首の前にある蝶形の腺で、内分泌系の重要な器官です2。 甲状腺は、サイロキシン（T4）とトリヨードサイロニン（T3）というホルモンを分泌し、体の代謝をコントロールしています3-6。甲状腺ホルモンは、体がエネルギーを使い、体を温め、脳、心臓、筋肉、その他の臓器の機能を正常に保つのに役立っています。 代謝をコントロールすることは、気分、体重、精神的・肉体的なエネルギーレベルを調整するために重要です。 甲状腺ホルモンが過剰に分泌されると、甲状腺機能亢進症と呼ばれる状態になります。 甲状腺の働きが低下すると、甲状腺機能低下症になります。
甲状腺ホルモンは体のさまざまなシステムに影響を与えるため、バセドウ病に伴う症状も多岐にわたり、その人の健康全般に大きな影響を与える可能性があります。 甲状腺機能低下症の一般的な兆候としては、無気力、乾燥肌、もろい髪や爪、低温過敏などがあります3,4。甲状腺機能亢進症の典型的な兆候は、しばしばその逆で、頻脈、熱感受性、湿った脂性肌などがあります3～7。 甲状腺機能亢進症にはさまざまな疾患がありますが、バセドウ病は一般的な原因です。
バセドウ病は誰でもかかる可能性がありますが、女性に多く、40歳以前に発症します。1、7、9発症率は約2000人に1人（0.05％）といわれています。 バセドウ病のリスクを高める要因は、表1.4,8,10,11に記載しています。
病態生理
バセドウ病は、免疫系が誤って健康な甲状腺組織を攻撃し、甲状腺の過剰活性を引き起こすことにより起こりうる、自己免疫疾患であるといわれています。 通常、甲状腺の機能は、下垂体から分泌されるホルモンによって調節されています。 免疫系は必要に応じて、特定のウイルス、細菌、その他の異物を標的とした抗体を産生します。 バセドウ病では、甲状腺の細胞の一部に対して抗体がつくられます。 バセドウ病に関連する抗体であるサイロトロピン受容体抗体は、下垂体の調節ホルモンを模倣して、体の正常な甲状腺の調節を上書きし、甲状腺ホルモンの過剰分泌を引き起こします2,6,8,9
これらの抗体は甲状腺刺激免疫グロブリン（TSIs）と呼ばれ、体が必要とする以上の甲状腺を成長させてホルモンを作らせるようになります。 TSIは甲状腺細胞のレセプターに結合しますが、レセプターは通常甲状腺刺激ホルモン（TSH）の「ドッキングステーション」になっています。 そしてTSIは、甲状腺を成長させ、甲状腺ホルモンを過剰に分泌するように仕向け、甲状腺機能亢進症を引き起こすのです。 甲状腺は、食事でヨウ素が不足していたり、甲状腺での正常なホルモン合成の不具合に反応してTSHのレベルが上がったりすると、肥大化することがあります。 バセドウ病では、Bリンパ球やTリンパ球を介した自己免疫が、サイログロブリン、甲状腺ペルオキシダーゼ、ナトリウム・ヨウ化物シンポーター、サイロトロピン受容体といった甲状腺の身近な抗原に向けられることが知られています。 サイロトロピン受容体はバセドウ病の主要な自己抗原であり、甲状腺機能亢進症の発現に関与する。 甲状腺機能亢進症の主な症状は、目の腫脹（眼球外反）、暑さへの耐性、エネルギーの増加、頻脈、睡眠障害、下痢、不安感などです。 バセドウ病特有の症状や徴候を表2.4、10、11に示します。バセドウ病を放置すると、重度の甲状腺中毒症や甲状腺ストームを引き起こす可能性があります。
バセドウ病では、バセドウ病性皮膚症（皮膚の発赤や肥厚、多くはすねや足の甲にみられる）やバセドウ病性眼症（皮膚に特定の糖質が蓄積される）などの珍しい症状がみられます。2,8
バセドウ病の合併症
バセドウ病には、妊娠障害、心臓障害、骨粗鬆症、甲状腺の嵐など、多くの合併症があります。 妊娠中の合併症としては、流産、早産、胎児の甲状腺機能障害、胎児の発育不良、母体の心不全、子癇前症などが考えられます。バセドウ病を放置すると、心拍障害、心筋の構造や機能の変化、心臓が十分な血液を体に送り出せなくなることがあります5，8，10。 5,8
甲状腺嵐は、加速性甲状腺機能亢進症または甲状腺中毒性危機としても知られる、まれで命にかかわる合併症です2,9,13-16。重度の甲状腺機能亢進症を治療しなかった場合や治療が不適切な場合により起こりやすいとされています。 重篤な副作用には、発熱、大量の発汗、嘔吐、下痢、せん妄、重度の衰弱、発作、著しい不整脈、黄疸、重度の低血圧、昏睡などがある。 バセドウ病の診断にはいくつかの段階がある。 8 心拍数、血圧、振戦の兆候を観察します。 血液検査では、バセドウ病では通常TSHと甲状腺の値が高くなります。8 甲状腺に取り込まれる放射性ヨウ素の量と割合から、バセドウ病か他の病気が甲状腺機能亢進症の原因であるかが判断されます。 超音波検査は、甲状腺が大きくなっているかどうかを示すことができ、妊婦のように放射性ヨウ素の取り込みを受けられない人に最も有用です。 画像検査（CTスキャンやMRI）はバセドウ病眼症の特定と診断に役立つ5
治療
甲状腺機能亢進症の治療の第一目標は、過剰な甲状腺ホルモンを排除し長期にわたる影響を最小限に抑えることである9。 治療には、放射性ヨウ素、抗甲状腺薬（プロピルチオウラシル、メチマゾール）、手術などがある。9,13,15
放射性ヨウ素療法（RIT）がある。 RITの通常用量は131Iで5から15mCiの範囲である。 一般に、甲状腺腫が大きいか、放射性ヨウ素の取り込みが低い患者、または抗甲状腺薬で前処置されている患者には、より高い投与量が必要とされます15,16
ホルモンの生成にはヨウ素が必要なので、放射性ヨウ素は甲状腺細胞に入り、時間の経過とともに、過剰反応した甲状腺細胞が破壊されるのです。 甲状腺は縮小し、数週間から数ヶ月で甲状腺機能亢進症の症状は徐々に弱くなります。16 RITはバセドウ病眼症の症状が新たに現れたり、悪化するリスクを高める可能性があります。 この副作用は通常、軽度で一時的なものですが、すでに中等度から重度の目の問題を抱えている場合は、この療法を利用できない場合があります。 その他の副作用としては、頸部の圧痛や甲状腺ホルモン値の一時的な上昇などがあります。 この治療法は甲状腺機能全体を低下させる可能性があるため、RITは通常、妊娠中または授乳中の女性には使用されません。 体内に正常な量の甲状腺ホルモンを供給するための他の治療が必要な場合があります。 現在抗甲状腺剤を服用している患者は、放射性医薬品を服用する2日前までに服用を中止しなければなりません。11,16 放射性ヨードでは、治療の目的は甲状腺の破壊による甲状腺機能低下状態を引き起こすことで、これは通常、薬剤投与後2～3ヶ月後に起こります。 放射性ヨウ素の絶対禁忌は妊娠です。14,16,17
抗甲状腺剤(ATM)。 ATMは甲状腺がホルモンを作るためにヨウ素を使うのを阻害することで作用する。5,11 これらの薬には経口PTUとMMIがある。 PTUは、患者がMMI、放射性ヨウ素、または手術に耐えられない場合に使用されることがあります。 これらの薬剤を使用した場合、時間の経過とともに甲状腺機能亢進症が再発することがある。 ATMは、モノヨードチロシンとジヨードチロシンのカップリング反応を阻害してT4とT3を生成するため、甲状腺ホルモンの合成を効果的に阻止する。9 PTUは、MMIではなく、T4からT3への末梢変換を阻害する。 9 臨床的な改善は通常4〜8週間後に認められ、その時点から月1回のスケジュールで漸減する。 9,11,13
ATM は、補助的治療として RIT の前または後に使用することができる。 両薬剤の副作用には、発疹、関節痛、肝不全、病気と闘う白血球の減少が含まれます。 先天性異常のリスクがあるため、MMIは通常、妊娠第1期の妊婦の治療には使用されません。 PTUは、妊娠の直前と最初の3ヶ月の間に選択される好ましい薬と考えられる。 FDAはPTUについて、成人および小児患者において致命的または重度の肝障害および急性肝不全を引き起こす可能性があるという黒枠警告を出している18
β-ブロッカー（β遮断薬）。 これらの薬は甲状腺ホルモンの生産を阻害しないが、体へのホルモンの影響を遮断する。 不整脈、振戦、不安または過敏症、熱不耐性、発汗、下痢、筋力低下の緩和のために使用されることがある。 一般的に使用されるβ遮断薬には、プロプラノロール、アテノロール、メトプロロール、ロプレッサー、ナドロールなどがあります。 β遮断薬は喘息や糖尿病の管理を複雑にする可能性があるため、これらの患者はこれらの薬を慎重に使用する必要がある。 バセドウ病の治療には、甲状腺の全部または一部を切除する手術（甲状腺切除術、甲状腺亜全摘術）も選択肢のひとつです。 手術後は、甲状腺ホルモンを正常に分泌させるための治療が必要になることが多いようです。 手術のリスクとしては、声帯や副甲状腺を損傷する可能性があります。 副甲状腺は、血液中のカルシウム濃度を調節するホルモンを分泌しています。 バセドウ病眼症は、炎症期と線維化期の2つの時期に分けられます。 その結果、眼窩の腫脹、凝視、複視、眼窩周囲の浮腫、時には疼痛などの臨床症状が生じます。 バセドウ病眼症は、バセドウ病の治療によって必ずしも改善されるとは限りません。 バセドウ病眼症の症状（表3）は、3〜6カ月間、悪化することさえあります。 その後、通常1年程度は症状が安定し、その後、自然に良くなっていくことが多いようです。 バセドウ病眼症の症状が軽い場合は、日中はOTCの人工涙液を使い、夜間は潤滑ジェルを使うことで対処できます5
症状が重い場合は、コルチコステロイド、眼窩減圧術、眼窩放射線療法、非薬物療法などいくつかの治療法を医師から勧められることがあります。 11 副腎皮質ステロイドの副作用には、体液貯留、体重増加、血糖値上昇、血圧上昇、気分の落ち込みなどがあります。 眼窩減圧術は、眼窩（眼窩）と副鼻腔（眼窩の隣の空洞）の間にある骨を取り除く手術です11。 この治療法は通常、視神経の圧迫によって視力が低下する恐れがある場合に用いられます。 合併症として複視が起こる可能性があります。 眼窩放射線療法では、数日間かけて狙いを定めたX線を照射し、目の奥の組織の一部を破壊します2,11
ライフスタイルと家庭療法 よく食べ、運動することで、治療中のいくつかの症状の改善を高めることができます。 甲状腺は代謝をコントロールしているため、甲状腺機能亢進症が改善されると、患者さんは太りやすくなる可能性があります。 バセドウ病では骨がもろくなることがありますが、体重をかけられる運動は骨密度の維持に役立ちます。 また、紫外線や明るい光に対する感度を下げるために、サングラスをかけることも勧めています。 潤滑性のある目薬は、目の表面の乾燥や傷の感覚を和らげることができます。 リフレッシュ・ラクリールなどのパラフィンベースのジェルは、夜間に塗布することができます。 患者さんは、ベッドの頭を高くする必要があります。 頭を他の部分より高くすることで、頭部に体液が溜まりにくくなり、目の圧迫が緩和される可能性があります。 最後に、喫煙はバセドウ病眼症を悪化させるので、喫煙しないように指導します。
バセドウ病皮膚病の治療
ヒドロコルチゾンを含むOTCクリームや軟膏を使用すると、腫れや赤みを緩和することができます。 さらに、脚に圧迫ラップを使用すると効果的である。5,11
結論
バセドウ病の薬物療法は複雑だが管理可能である。 抗甲状腺薬の望ましい結果は甲状腺を破壊し、甲状腺機能低下状態を引き起こすことであるため、患者は継続的な臨床モニタリング、カウンセリング（表4）、および甲状腺ホルモンによる生涯にわたる甲状腺補充が必要になります。
1． エリス・H・ロバート・グレイブス 1796-1852. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67(6):313.
2. イェウンSJ． バセドウ病。 概要。 Medcape. 2015年11月18日付。 http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview. 2016年3月8日アクセス。
3. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association（成人甲状腺機能低下症に関する臨床実践ガイドライン）. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
4. バセドウ病. MedlinePlus。 2015年4月21日。www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000358.htm。 2016.3.8アクセス済み
5. Cockerham KP, Chan SS. 甲状腺眼症。 Neurol Clin. 2010;28:729-755.
6. Yeung SJ. バセドウ病。 Epidemiology. Medcape. 2015年11月18日の記事。 http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a6. Accessed March 8, 2016.
7.Woeber KA. 甲状腺機能亢進症および甲状腺機能低下症の管理に関する最新情報。 Arch Fam Med. 2007;9(8):743-747.
8. バセドウ病. 危険因子。 メイヨークリニック。www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/basics/risk-factors/con-20025811。 2016年3月8日アクセス
9. Yeung SJ. バセドウ病。 背景を説明する。 Medcape. 2015年11月18日付。 http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a4. 2016年3月8日アクセス.
10. Yeung SJ. バセドウ病。 病態生理学。 Medcape. 2015年11月18日付。 http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a5. 2016年3月8日アクセス.
11. Yeung SJ. バセドウ病治療&管理. 2015年11月18日の記事です。 http://emedicine.medscape.com/article/120619-treatment. 2016年3月8日アクセス.
12. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid Storm（甲状腺中毒症と甲状腺の嵐）. Endcrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4):663-686.
13. マンデルSJ、ラーセンPR、デイビスTF。 甲状腺中毒症。 で。 において、メルメッド S、ポロンスキー KS、ラーセン PR、クローネンバーグ HM、eds.Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology（ウィリアムズ内分泌学教科書）。 第12版。 Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:362-405.
14. Bhattacharyya A、Wiles PG。 急性腹症を呈した甲状腺中毒性クリーゼ。 1997;90(12):681-682.
15. バーンRS、バーチHB、クーパーDS、ら。 甲状腺機能亢進症と甲状腺中毒症の他の原因：米国甲状腺学会と米国臨床内分泌学者協会の管理ガイドライン。 Endocr Pract. 2011;17(3):456-520.
16. McDermott MT, Kidd GS, Dodson LE, et al.放射性ヨウ素による甲状腺の嵐。 症例報告および文献レビュー。 Am J Med. 1983;75(2):353-359.
17. Read CH Jr, Tansey MJ, Menda Y. 36-year retrospective analysis of the efficacy and safety of radioactive iodine in treating young Graves’ patients.「若年バセドウ病患者の治療における放射性ヨウ素の有効性と安全性に関する36年間のレトロスペクティブ分析」。 J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4229-4233.
18. FDA Drug Safety Communication（FDA医薬品安全性情報）。 プロピルチオウラシルによる重篤な肝障害に関する新たな枠付き警告。 2010 年 4 月 21 日。www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm。 Accessed March 8, 2016.