私たちはそれぞれ麻薬取締局から免許を受け取った日に、オキシコドンとフェンタニルというオピオイド過剰摂取の流行に拍車をかけた薬物の処方を書けるようになりました。 しかし、オピオイド使用障害の効果的な治療法であり、はるかに安全な部分オピオイドであるブプレノルフィンを処方するには、追加トレーニングを受け、「X」で始まる特別なライセンスを取得し、DEA捜査官が患者の記録を検査できるように同意する必要がありました。
そのようなことは、特に過剰摂取が蔓延している我が国では、意味を成しません。
オピオイド使用障害は、患者やその家族に多大な苦しみを与えます。 依存症医療を専門とする医師として、私たちは、ブプレノルフィンなどの薬物による治療がもたらす変革の効果を見てきました。 ブプレノルフィンとナロキソンの組み合わせは、Suboxoneとして販売されています。 これを服用した人は、もう違法なオピオイドを使いたいとは思わないと報告しています。 しかし、ブプレノルフィンがオピオイド使用障害の効果的な治療法として17年間利用可能であるにもかかわらず、オピオイドの過剰摂取による死亡は、現在、米国における事故死の原因の第1位となっています。米国では、完全な統計がある最後の年である2017年に、5万人近くがオピオイドの過剰摂取で死亡しています。 これは、ベトナム戦争の戦闘で死亡したアメリカ人の数に匹敵する。 1999年以来、約50万人のアメリカ人がオピオイドの過剰摂取で命を落としています。
私たちと同僚がJAMA PsychiatryのViewpointで主張したように、この恐ろしい流行に対する可能な解決策は、ありふれた風景の中に隠されています：依存症治療のためのブプレノルフィン処方に関する政府の制限を取り除くことです。
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21世紀に入る前、オピオイド使用障害に苦しむ人々が有効な医療を受けるには、メタドンを投与する厳しく規制されたオピオイド治療プログラムを通じてしかありませんでした。 メタドンは非常に効果的な治療法であり、監視下での投与という仕組みは、一部の患者にとって有用なものとなりえます。 しかし、毎日診療所に通い、投薬の列で待たなければならないという条件と、従来の医療システムの外で依存症治療を受けることに関連するスティグマが、多くの人がこの救命治療を受けることを妨げていました。
議会が2000年の薬物中毒治療法を通過させたとき、保健福祉長官が資格のある臨床医（医師、看護師、医師助手）に、従来のメタドン診療所以外の場所でオピオイド中毒を治療できるよう、免除を与えることができる道が開かれたのです。 2002 年にオピオイド使用障害の治療薬として承認されたブプレノルフィンは、オフィスでの治療をさらに容易にしました。
この免除の資格を得た臨床医は、「X」で始まる DEA ライセンスを受け取ります。 悲しいことに、それは実現しませんでした。 現在、米国の医師の7％以下がDEAウェイバーを持っています。 新しく訓練を受けた医師でさえ、この免許を取得するために必要な手続きを完了する人はほとんどいません。 その結果、米国の郡の半分以上には、ブプレノルフィン処方者が 1 人もいません。
Waiver を取得する医師やその他の処方者が非常に少ないのには、いくつかの理由があります。 オピオイド使用障害を診断し、効果的に治療する方法についてのトレーニング不足が、ひとつのハードルとなっています。 免除を受けるには、特別なトレーニング（医師は8時間、ナースプラクティショナーや医師助手は24時間）を受け、免除免許の申請書を提出する必要があります。 また、DEAの捜査官によるカルテの閲覧に同意しなければならず、医師はこのような監視の目を恐れているため、抑止力となっている。
スティグマは、医師と患者の両方の観点から、もうひとつの障壁となっています。 臨床医でさえ、「中毒者」や「薬物乱用者」といった汚名を着せる言葉を使ったり、回復を「きれいになること」と呼んだり、オピオイドの継続使用の証拠がある尿薬物検査を「汚い尿」と呼んだりしています。 これは、他の病状であれば受け入れがたい言葉です。 高コレステロールで肥満の患者に対して、医師が「彼女は食物の乱用者で、血液はコレステロールで汚れている」と言うことを想像してみてください。
オピオイド使用障害の治療における薬物の役割についての誤解も、治療の決定に影響を及ぼし続けています。 ブプレノルフィンが寛解率を高め、過剰摂取による死亡を防ぐのにどれほど効果的であるかを示す数十年にわたる研究にもかかわらず、ブプレノルフィンを服用する人は、単にある薬物を別のものに置き換えているだけで、依然として「中毒」であるという神話が根強く残っています。
一部の医師は、オピオイド使用障害の人が異常に難しい患者であろうと、不必要なほど心配をしています。 また、依存症治療が他の患者に与える影響を心配する人もいます。
スティグマも患者にとって障害となります。 私たちの患者は、医師、看護師、薬剤師、さらには友人や家族から汚名を着せられたと感じているとよく言います。 費用以外では、スティグマがオピオイド治療に対する最大の障壁となっています。 「X “免除はこのスティグマを永続させ、患者を疎外し、価値を感じなくさせるのです。 患者はしばしば、ブプレノルフィンの処方箋を記入する際に障壁を経験します。処方者のライセンス番号から「X」が欠落していると記入できないと言われたり、ブプレノルフィンの処方箋を記入する際に恥ずかしく感じたりします。
第一に、規制緩和により、臨床医がこの薬を処方するために必要な余分なステップがなくなります。
次に、DEA ライセンスを持つ臨床医であれば誰でもブプレノルフィンを処方できるため、患者が処方者を見つける際に直面する障壁を軽減することができます。 規制緩和は処方を正常化し、救急部や病院で働く臨床医が確実に処方できるようにします。
第三に、おそらく最も重要ですが、規制緩和は治療からスティグマを取り除くのに役立ちます。 処方者のライセンスから「X」を取り除くことで、オピオイド使用障害は糖尿病や他の慢性的な健康問題と何ら変わらないという強力なシグナルを医療界と患者に送ることができます。 フランスが1995年にこの方法を導入した後、オピオイドの過剰摂取による死亡は80%近く減少しました。 米国で同様の減少があれば、2017年にオピオイドの過剰摂取による死亡が37,000人減ることになります。 米国がフランスでないことは事実です。 フランス国民は全員健康保険に加入しており、保険に加入しているアメリカ人はずっと多くの医療費を自己負担している。 しかし、ブプレノルフィン処方の規制緩和により、50 パーセント減少しただけでも、死亡者数は 2 万人減ることになります。
懐疑論者は、オキシコドンを売る人がいるように、ブプレノルフィンを売る患者がいるのではないかと心配します。 それは起こりうることです。 現在の処方者不足は、ブプレノルフィンの不法な販売のための闇市場を作り出しています。 しかし、もしブプレノルフィンがもっと広く処方されるようになれば、闇市場は枯渇し始め、それを売ろうとする人も少なくなるかもしれない。 ブプレノルフィンの不正使用に関する研究は限られていますが、いくつかの研究によると、人々が不正なブプレノルフィンを購入する主な理由は、オピオイドからの離脱を自己管理するため、あるいはオピオイド使用障害を自己治療するためであることが示唆されています。
医療界や行動医学界では、カウンセリングへの参加を義務付けずにブプレノルフィンへのアクセスを増やすことは効果的でないと心配する専門家もいます。 しかし、ブプレノルフィン療法に認知行動療法などの心理的介入を加えることと、投薬管理のみ（糖尿病、高血圧、肥満など、治療に行動の変化が伴う他の健康状態に対してプライマリケア提供者が行うように、診察時に処方者が行うカウンセリングを意味します）を比較した研究では、これら2つのアプローチは同等であることがわかっています
はっきり言って、心理ケアと物質使用カウンセリングが重要ではないことを意味しているわけではありません。 行動療法はオピオイド使用障害の患者さんがすぐに利用でき、可能な限りケアに統合されるべきです。 しかし、プライマリーケア環境におけるブプレノルフィンによる薬物管理は、カウンセリングを併用してもしなくても有効であるという明確なエビデンスがあることから、ブプレノルフィンの規制緩和はアクセス拡大のための重要な一歩である。
安全性はどうでしょうか？ ブプレノルフィンは、痛みのためによく処方されるオキシコドンやフェンタニルなどのオピオイドよりもはるかに優れた安全性の記録を持っています。 2002年から2013年の間に、米国でブプレノルフィンに起因する死亡は464件であり、この期間にオピオイドに起因する死亡の1000分の1である。
私たちは、ブプレノルフィンの規制を緩和し、臨床医がこの薬を処方しやすくすることが、バランスよく多くの命を救うことになると強く信じています。 また、オピオイド使用障害のためにブプレノルフィンを適切に処方する方法についての基本的なトレーニングを義務付ける、医師やその他の処方者にオピオイド使用障害のためにブプレノルフィンを処方し、オピオイド使用障害のある人にそのためのカウンセリングを受けるよう奨励するなどの追加措置を、議会がとるべきであると考えています。
私たちは、オピオイドの過剰摂取の蔓延を終わらせるために、なぜ議会がまだこれらの簡単な措置を取らないのか、困惑しています。
Kevin Fiscella, M.D., は、ロチェスター大学の家庭医学、公衆衛生科学、地域保健の教授であり、そのコミュニケーションと格差研究のためのセンターの共同ディレクターである。 サラ・E・ウェイクマン（医学博士）は、マサチューセッツ総合病院の薬物使用障害イニシアチブの医療ディレクターであり、ハーバード・メディカル・スクールの医学部助教授です
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