アルツハイマー病の診断、管理は脳スキャンで改善される

アルツハイマー病関連の「プラーク」を検出する脳画像検査の一種が、軽度認知障害や認知症の患者の臨床管理に大きく影響することが、初の国内研究で明らかになった。

この研究では、脳内のアミロイド斑を特定するポジトロン断層法（PET）スキャンの結果を臨床医に提供したところ、薬の使用やカウンセリングなどの医療管理が、研究者が事前に予測した倍以上である約3分の2のケースで変化したことが明らかにされました。 また、「アミロイドPETイメージング」として知られるこの技術は、研究参加者の3人に1人以上において、認知機能障害の原因の診断を変えることになったのです。

2019年4月2日にJournal of the American Medical Association（JAMA）に掲載された11,000人以上のメディケア受給者の多施設研究は、米国放射線学会が管理し、アルツハイマー病協会、UCサンフランシスコ、ブラウン大学公衆衛生学部、バージニア・コモンウェルス大学公衆衛生学部、ワシントン大学セントルイス医学部、UCデービス医学部、Kaiser Permanente研究部の科学者が主導した。

「アミロイドPETイメージングが、アルツハイマー病やその他の認知機能低下の患者の診断とケアの方法に大きな影響を与えることが明らかになった、これらの結果の大きさに感銘を受けました」と、研究の主著者で主任研究者のGil Rabinovici医師（UCSF Memory and Aging Centerの神経学の特別教授、UCSF Weill Institute for Neurosciencesの一員）は述べています。

「これらの結果は、アミロイドPETイメージングが、特に診断が困難な症例において、アルツハイマー病の診断の精度を高め、より良い医療管理につながる強力なツールとなり得るという、非常に信頼性の高い大規模な証拠を示しています」と、Maria C. Carrillo, Ph.D. は付け加えました。 アルツハイマー病協会の最高科学責任者であり、本研究の共著者であるMaria C. Carrillo博士は、次のように述べています。 「アミロイドPETイメージングを必要とする人々がより広く利用できるようになることが重要です」

アルツハイマー病は、脳内のアミロイドタンパク質プラークとタウタンパク質「タングル」の蓄積によって特徴づけられ、これらの存在は確定診断に必要です。 これまで、アミロイド斑は剖検した脳組織の死後分析によってのみ検出することができた。 アミロイドPETの登場により、アミロイド斑に付着する「トレーサー」分子を患者に注射し、脳内のアミロイド斑の位置を可視化することが可能になり、アルツハイマー病の患者をより正確に診断することができるようになりました。 また、アルツハイマー病の患者さんとそのご家族は、法的・経済的な問題や、リソースやサポートプログラムの利用など、将来への計画を立てることができます。 PET画像診断の結果、脳にアミロイドが蓄積していないことが判明した場合、アルツハイマー病が物忘れの原因である可能性は否定できません。

しかしながら、アミロイドPETトレーサーのFDA承認にもかかわらず、誰かの認知症の原因の正確な診断に役立つアミロイドPETイメージングの使用は、現在メディケアまたは健康保険プランの対象外であり、ほとんどの人が利用できない状態になっています。

2016年に開始された4年間のImaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning（IDEAS）研究は、アルツハイマー病協会が招集した科学者のチームによって、アミロイドPETイメージング結果を知ることで記憶喪失や認知機能低下を抱える人々の医療管理および健康アウトカムに変化があるかどうかを判断するために開発されたものである。 IDEASは、米国内の595施設で約1,000名の認知症専門医を募集し、軽度認知障害または原因不明の認知症を有するメディケア受給者16,000名以上が登録されました。 メディケアサービスセンター（CMS）は、Coverage with Evidence Developmentポリシーに基づき、この臨床研究の一環として、343施設で実施され、700人以上の画像診断専門医によって解釈されたアミロイドPETスキャンを払い戻し対象としました。

「これは、地域の診療所やその他の非学術的な環境におけるアミロイドPET画像の影響を調べた、ユニークな実世界の研究であり、この技術が現実世界の認知症ケアにどれほど影響を与えるかを初めて実証しました」と、Rabinovici氏は述べます。

今回発表されたIDEAS研究の第1段階の結果は、研究を完了した11409名の参加者に対して、アミロイドPETスキャンにより医師の診断と治療計画がどう変わったかに着目しました。 主要評価項目として、医師が参加者の薬の処方や安全性、将来設計に関するカウンセリングをどのように変更したかについてのデータを収集しました。 また、副次的評価項目として、PET画像診断の結果、医師が被験者の診断名を変更したかどうかを評価しました。 最後に、いくつかの探索的エンドポイントには、アルツハイマー病の臨床試験への紹介に関する医師の判断が含まれます。

今回発表されたデータにより、医師は研究対象の患者の60％以上について臨床管理を変更したことが明らかになり、著者らが事前に予測した数の倍以上となりました。

軽度認知障害で研究に参加し、脳スキャンで著しいアミロイド沈着の存在が明らかになった参加者において、臨床医はPETイメージング後にアルツハイマー病の薬を処方する確率が2倍になりました（イメージング前～40％ vs. イメージング後～82％）。 PET検査でアミロイドが有意に蓄積された認知症患者において、これらの薬剤の処方は、調査後に〜63%から〜91%に増加しました。 また、画像診断でアミロイドの蓄積がほとんど認められない患者さんでは、医師がこれらの薬剤の使用を中止しました。 さらに、研究参加者の約4分の1において、医師はPET画像の結果に基づいてアルツハイマー病以外の薬の処方やカウンセリングの推奨を変更しました。

PETスキャンで目立ったアミロイド蓄積が見られなかったため、医師は以前にアルツハイマー病と診断された患者の約3人に1人をアルツハイマー病から除外することになりました。

また、研究者らは、以前にアルツハイマー病の臨床試験に紹介された参加者の3分の1が、PETイメージングに基づくアミロイド蓄積の兆候を示さず、一般的に認知症状の原因としてアルツハイマー病を除外していることを発見しました。 この画像診断の結果に基づいて、医師は、アルツハイマー病の臨床試験に紹介されたほぼすべての患者さんがアミロイド陽性（93%）であることを確認することができましたが、これはこれらの試験の成功に不可欠なことです。 特に、アルツハイマー病の薬は、他の脳疾患を持つ人々の認知機能低下を悪化させる可能性があります」とRabinovici氏は述べています。 「しかし、もっと根本的なことを言えば、記憶障害に不安を感じて診療所を訪れる人々は、答えを求めているのです。 早期の確定診断により、個人は人生の次の段階への計画の一部となり、そうでなければ最終的に他の人が行う必要がある決定を行うことができるかもしれません」

IDEASチームは現在、アミロイドPETスキャンがスキャン後の健康状態にどのように影響するかを調べる研究の第2段階のデータ分析を行っています。 研究者らは、CMS請求データを用いて、IDEAS参加者の入院率および緊急外来受診率を記録し、同様の神経学的問題を抱えながらもアミロイドPETを受けなかった参加者と比較しています。 研究成果は2020年に発表される予定です。 さらに、研究者らは、より多くの典型的および非典型的なアルツハイマー病の臨床症状を持つ人々を含み、国内人口の人種的および社会経済的多様性をより反映した研究グループを募集するために、第2次研究（New IDEASとして知られる）を開発中である。