ジョージ・H・W・ブッシュ大統領の任期は1993年1月に終了した。 彼の1期目の成果には包括的な医療保険制度改革は含まれていませんでしたが、もし彼が再選されていたらどうだったでしょうか。 55>
ブッシュ大統領は、医療政策の議論を、まずコスト抑制、次にアクセスという枠組みで進めた。 彼は1992年の一般教書演説でこの立場を表明し、「アメリカの医療費は爆発的に増加している」、「われわれは単にこのような余裕はない」と主張した。 55>
この公言は、彼の政権内部の医療政策論争を反映したものであった。 8176>
この公言は、政権内部の医療政策論争を反映していた。「われわれは財布よりも意志を持っている」と述べた彼の就任演説は、この論争を予見するものであった。 医療政策の大きな問題を考える人は誰でも、その答えがとんでもなく高価なものであることを知っていました。 より多くのアメリカ人が健康保険に加入できるようにするためのいかなる提案も、負け惜しみにしかならない。 どちらかが「不十分だ」と攻撃することは間違いない。 そして、もう一方は存在しないのだ。 財政抑制を支持する人たちは、熱意ではなく、必要性からその立場になる。 55>
大統領は、国家的な課題に話題を移すことができる。 しかし大統領は、自分が選んだ時期でない話題に直面することもある。 そして、ヘルスケアとブッシュ政権がそうだった。
1992年の一般教書演説の直後、ブッシュ政権は「大統領の包括的な医療改革プログラム」と題する94ページの文書を発表しました。 大統領の予算局長であるリチャード・G・ダーマンは、新しい医療計画はすべて “包括的 “であることが期待されていることに気づいた。 その定義を満たすためには、アクセスについて何か重要なこと（未定義の基準）を言わなければならない。 ダーマンは、このレッテルに異議を唱えるのではなく、”包括的 “という言葉の幅を広げることを目指した。 彼は、「包括的」でないことを理由に却下されることはないが、医療費の上昇を抑えることはアクセスの向上と同時に行われなければならないという考えを推進するような計画を、政権は提供しなければならないと述べた
ブッシュ政権の包括的計画は、原則から出発した。 まず、最も支援を必要とする人々を対象とする。 それは、メディケイドでカバーされていない低所得のアメリカ人に対する一律の税額控除を意味した。 貧困レベル以上の人は控除額が減り、中所得者層は控除を受けることになる。 次に、コスト抑制策である。 これには、協調的ケアの促進、州が強制する給付法の免除、医療過誤に対する法制度のアプローチへの影響、公的プログラムにおける支払い改革などの取り組みが含まれる。 55>
アクセスを拡大するための政策手段として税額控除を使用することは、政策と政治の両方に関する声明であった。 このアプローチは、人々が民間市場で健康保険を購入するのを助けるために政府の資源を使用するという政権のコミットメントを確認するものであった。 55>
もしブッシュが再選されていれば、1992年の医療改革案は立法プロセスの出発点となっていただろう。 1992年に民主党は下院で議席を減らしたが、それでも258議席で過半数に必要な219議席をはるかに上回った。 上院では、民主党は議席を減らしたが、56議席を維持した。 ブッシュが再選されたとしても、民主党が多数を占める議会に直面し続けただろう。
反対政党が多数を占める議会に直面する大統領として、ブッシュには2つの影響力の源泉があった。 ブッシュは、反対政党が多数を占める議会に対峙する大統領として、2つの影響力を有していた。彼は議題を設定し、議会に行動を促すことができ、自分の机に届いたすべての法案に署名するか拒否権を行使することができた。 1期目の代表的な立法成果は、大気汚染防止法の改正と障害を持つアメリカ人法である。 55>
1990年の予算執行法は、議会の支出を拘束する「pay-as-you-go」規則を作成した。 これらのルールは、新しいヘルスケア法案が連邦赤字を増やさないことを保証するものであった。 医療保険制度改革は、この取り決めが影響を与えたことを証明するものであったろう。 さらに重要な制約要因は、「包括的改革」の財源を既存の連邦政府の医療へのコミットメントの範囲内で賄うという政権の主張であったろう。 プロバイダーはプログラムの効率化を「削減」と理解し、予算争奪戦に慣れたことだろう。 雇用者、労働組合、医療保険者は、雇用者提供の医療保険に対する税法の取り扱いを変更することに反対しただろう。 一方、議会民主党は、政権の提案する税額控除が不十分であることを嘆いたことだろう。 55>
タックス・キャップは、このプランの最も重要で、最も政治的に困難なコスト相殺策であった。 税額控除は、ブッシュの1992年の提案を裏付ける内部スプレッドシートにも登場したが、それはコンセプトの証明であり、そう、この計画を支払う方法はあったのである。 しかし、それはあくまで概念的なものであり、実際に支払う方法はあった。 下院共和党の医療政策における中心人物であるウィリス・グラディソン下院議員（オハイオ州選出）は、ホワイトハウスのサム・スキナー首席補佐官と会談し、この提案に注意を促し、「ストップ・ザ・プレス」状態を引き起こしたのである。 55>
1993 年のヘルスケア交渉は、2 つの方法のいずれかで展開された可能性がある。 ローズガーデン・モーメント」（新法への署名式）を想定した交渉が行われた可能性もあれば、何の取り決めも行われなかった可能性もある。 後知恵では、「取引なし」という結果が最も可能性が高かったと思われる。 ブッシュ大統領にとって、ヘルスケアはオプションの問題だった。 ブッシュ大統領にとっては、医療保険はオプションの問題であり、国家的な課題として位置づけられていなかった。 55>
税制上限は、アメリカ経済学会の会員以外にはほとんど友達がいない政策であることが判明していた。 1990年の予算案で「新たな課税はしない」という約束がどうなったかを好まない議会の共和党員は、おそらく懐疑的であったろう。 この上限は、グラディソンのような共和党員が代表を務める郊外に住む人々には不釣り合いな影響を与えるだろう。 55>
では、議会民主党はどうだったのだろうか。 アクセス向上を最も望んでいた人々は、税額控除ベースのスキームには最も熱心でなかっただろう。 彼らは、ブッシュ大統領が署名しないことを明らかにした「Medicare for all」または「Play or pay」というアプローチを望んでいた。 55>
1つの可能な妥協案は、最も費用のかかるプランだけが影響を受けるように税金を設定することであっただろう。 そうすれば、提案に関連する政治的な痛みも、アクセス拡大のための費用に充てられる額も減るだろう。 ローズガーデンへのもう一つの道は、「包括的」な改革は政治的に現実的でないことを認識し、漸進主義に落ち着くことであったろう。 下院保健小委員会の議長であったヘンリー・ワックスマン議員（民主党、カリフォルニア州）は、この方法を利用して、州のメディケイドプログラムの対象者を拡大することに成功した。 55>
結果はどうであれ、ブッシュ政権の医療改革実施への努力は、連邦政府がすでに医療に割いている金額を組み替えることでアクセスを拡大することがいかに難しいかを示すものであったろう。 ゼロサムではなく、加算的なプロセスであれば、アクセスを拡大することははるかに容易である。 加算的なプロセスでは、課税ベースを拡大したり、税率を引き上げたりする。 55>
ブッシュ政権は 1993 年に終了したが、「包括的」改革にはアクセスの拡大だけでなくコストへの取り組みも必要であるという主張は、政治的な議論にとどまったままであった。 クリントン政権が医療改革の「ローズガーデン・モーメント」を達成できなかった理由は数多くあり、コスト抑制メカニズムの複雑さもそのひとつであった。
ブッシュ2期目の最も重要な効果は、議会共和党を医療政策決定のテント内にとどめることであった。 ブッシュ大統領が議会民主党と協力することを認めない人々は不平を漏らし、最終的なパッケージに賛成する共和党の票数を減らす可能性があった
自党の大統領がいないため、議会共和党は自由に野党としての役割を果たすことができた。 彼らはそれを実行し、大きな成功を収めた。 1994年の選挙で上下両院は共和党の支配下におかれ、下院は40年ぶりに共和党の支配下におかれた。 包括的な」医療改革を最優先課題とする政党が再び下院、上院、ホワイトハウスを支配するのは14年後であり、今回、民主党はその機会を無駄にすることはなかった
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