16歳の男性が、少なくとも6カ月前に左手首に初めて気づいたいくつかの小さな青みがかった「隆起」の評価のために、父親によって皮膚科クリニックに連れてこられました（図1）。 その後，左足踵と右足ふくらはぎに同様の病変が出現した（図2，3）。 病変の一部は大きくなっているようで、手首の病変は特に活動時や運動時に圧痛を感じることがあった。 本人は，数年前に鉛筆で皮膚を突いたことがあると言っていたが，最近の外傷は否定していた。 しかし，本人はこれらの病変部を突いたことは否定していた． 患者はアスペルガー症候群と反抗挑戦性障害の既往があり，服薬はしていなかった。 ミノサイクリンの服用は否定した。 身体所見では，左手首に2-4 mmの非粘着性，非白化，青/紫色の斑点があり，血管とは異なるように見えた． 右足ふくらはぎに3mm大の病変が2個，左足かかと外側に4mm大の病変が1個あった． 本人は消化器症状を否定していた。 他の家族には同様の病変はなかった。 右ふくらはぎの病変の1つにパンチバイオプシーが行われた。
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診断。 グロムーベン奇形
以前はグロマンギオーマとして知られていたグロムーベン奇形（GVM）は、グロムス腫瘍の亜種と考えられています。 GVMは、臨床的には静脈奇形に類似しているが、組織学的には異なる。 GVMは、グロムス細胞によって裏打ちされた血管の集合体からなる。 家族性または散発性の場合がある。 家族性では常染色体優性遺伝を示し、染色体1p21-p22に存在するグロムリン遺伝子の変異によって引き起こされる。 4
臨床像
孤立性グロムス腫瘍は手足に発生するのに対し、GVMは四肢および体幹に発生する傾向がある（図1～4）。 また、消化管、腸間膜、骨、縦隔、肺、気管、子宮頸部、膣など、皮膚以外の部位でも発見されている8-10。GVMはさらに播種性と限局性に分けられ、結節またはプラークとして現れることがある。 プラークは、青色から赤色を呈し、中央に陥凹がない3; 一方、皮下の小さな結節型は、青みがかった色または無色素の場合がある1。 3 症例の約60％において、同様の病変の陽性家族歴がある。3
病因
GVMは通常グロムス小体が存在しない非アクリル皮膚にできる傾向がある。 6 染色体1p21-p22上のグロムリン遺伝子の先天性欠損に起因すると考えられている4 。 GVMは、その早期発現から奇形と考えられている。10 考えられる誘因は、外傷および妊娠などのエストロゲン増加状態である。3 まれに、GVMおよび真のグロムス腫瘍の悪性化および転移が報告されている10
Diagnosis
組織学的には、真皮層および皮下層にグロムス細胞の薄い層に囲まれた不整形の拡張した血管空間が典型的に認められる6、7 。 3 免疫組織化学的染色では、α平滑筋アクチン、h-カルデスモン、HHF35（パンアクチン）、カルポニンなどの平滑筋マーカーが陽性となることがある4。 組織学的に近縁種と区別する必要がある。 グロムス腫瘍は、GVM と比較してより強固であり、血管もあまり目立たない。 グロムス血管筋腫は，グロムス細胞と血管平滑筋束が混在して隆起しており，近縁種である。 静脈奇形はグロムス細胞の隆起を認めない。 GVMの診断には、X線撮影、超音波検査、および/または磁気共鳴画像法（MRI）が有効である。 MRIは、皮膚外病変および腫瘍負荷の範囲を検出するための最も感度の高い画像診断法である。7 MRIでは、GVMは、微妙な動脈の増強、早期の静脈シャント、および拡張した静脈腔の進行性充填を示す11
鑑別診断
GVMの鑑別診断には、他の青色の色素性病変、疼痛または圧痛性腫瘍、血管腫瘍または奇形（表）などが含まれる。 Blue rubber bleb nevus症候群は、皮膚、小腸、大腸に青色病変を呈する家族性の多臓器奇形疾患である。 これらの結節は圧縮可能で圧痛がなく、容易に出血し、消化管出血を呈することがある。6,7 マフッチ症候群は、手指および足指に複数の内軟骨腫、表在性および深在性の血管腫、まれに血管内皮腫を呈するまれな遺伝病である6 。血管腫は生後数週間で出現し通常は8～10歳までに退行する内皮細胞の良性増殖である。 GVMはまた、汗腺の汗腺腫、血管脂肪腫、平滑筋腫または血管周皮腫の良性腫瘍と間違われることがある。 静脈奇形はカラーデュプレックスエコーで除外できる。
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治療
無症状の患者には、観察と安心が有効な選択肢である。 23.4％塩化ナトリウム溶液による硬化療法は、単一の治療法として、あるいは外科的切除の準備として病変を縮小するために用いることができる12。 アルゴンレーザーや炭酸ガスレーザーは、表在性のGVMの治療には好ましいが、深部の病変には有効ではない。13,14 パルス色素レーザーは、痛みと病変の厚さを軽減することができ、ある事例では、6ヶ月児の広範囲なGVMに対してNd：YAGレーザーと併用して効果的に治療した13,14。
患者
右ふくらはぎの1つの病変の組織学では、内皮細胞の最内層に囲まれた異所性の血管チャネルと、グロムス細胞と一致する、近接したやや大きな楕円形の細胞の周囲縁を示しました。 異所性腔の周囲には散在するCD34+真皮細胞が存在し、嚢胞性病変の壁内の凝縮した小細胞は平滑筋ミオシンに強く陽性であった（図5-8）。 これはGVMと一致した。 臨床検査では他の部位にも同様の病変が複数認められた。
本人と父親には本症の良性について説明を行い，いくつかの病変が不快感を与えていたため，パルス色素レーザーによる治療の紹介を行った。 (4倍対物レンズ、ヘマトキシリン・エオジン（H&E）染色スライド）
表皮はフィールドの左上隅にあり、
真皮中下には、異所性の血管
空間があり、周囲には小さく均一な楕円形の細胞、
glomus cellと一致する層がある。
Figure 6. (10×対物レンズ、H&E染色スライド) 均一な楕円形のグロムス細胞の周囲の層と、ectatic
vascular channelの高倍率図。
結論
GVMは稀で、全グロマス腫瘍の約10%を占めている。 この疾患は通常、小児期または青年期に発症する。 GVMの病理組織学的特徴は、真皮および皮下層において、グロムス細胞の薄い層に囲まれた不規則な形状の、拡張した血管空間である。
Dr Ruskは、オハイオ州シンシナティにあるThe Christ HospitalのPGY-1レジデントです。
Ms Rettigは、オハイオ州トレドのトレド大学医療センターで皮膚科学を実践する医師助手です。
Dr Arudraはテキサス州ヒューストンのMD Anderson Cancer Centerで皮膚病理学フェローをしています。
Dr Thomasはオハイオ州トレドのMercy St Vincent Medical Centerの認定皮膚病理医です。
Dr Gottwaldはオハイオ州トレドのトレド大学医療センターの認定皮膚科医および部門長です。
Disclosure: The authors report no relevant financial relationships.
1.著者は、関連する金銭的関係を報告していません。 Anakwenze OA、Parker WL、Schiefer TK、Inwards CY、Spinner RJ、Amadio PC. 多発性グロムス腫瘍の臨床的特徴。 Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
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