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Schlüsselwörter

Fußläsion, Fußschmerzen, Systemische Sklerose

Einführung

Systemische Sklerose (SSc) ist eine chronische, verheerende Multiorganerkrankung, die durch Gefäßanomalien, Fibrose und Immundysregulation gekennzeichnet ist. Komplikationen im Zusammenhang mit den oberen Extremitäten bei SSc sind gut beschrieben, jedoch werden die Fußprobleme in der Sklerodermieforschung oft vernachlässigt. Fußgeschwüre wurden bei rheumatoider Arthritis und Diabetes beobachtet, zwei Krankheiten, bei denen die Pathogenese der Fußläsion der von SSc ähnlich zu sein scheint. Obwohl es nicht speziell untersucht wurde, könnten Fußläsionen bei Patienten mit Sklerodermie zugrundeliegende pathophysiologische Mechanismen wie bei rheumatoider Arthritis und Diabetes haben.

Es wurde vermutet, dass bei rheumatoider Arthritis Mechanismen, die zu Fußläsionen führen könnten, eine veränderte Druckverteilung aufgrund von Synovitis und Deformität, eine Verschiebung der fibrös-fettigen Polsterung am MTP und eine plantare Fettatrophie umfassen.

Bei Patienten mit Diabetes sind Fußläsionen das Ergebnis mehrerer Faktoren und hängen mit einer Vielzahl von Risikofaktoren wie peripherer Neuropathie, Gefäßinsuffizienz und physiologischen Maßnahmen zusammen. Eine begrenzte Anzahl von Untersuchungen, die sich mit Geschwüren der unteren Extremitäten befasst haben, konzentrierte sich nicht speziell auf Fußschmerzen oder -läsionen. Sari-Kouzel, et al. gehörten zu den wenigen Forschern, die über die Art der Fußprobleme bei ihren SSc-Patienten berichteten. Sie beobachteten Fußschmerzen bei 82 %, Raynaud bei 86 % und digitale Geschwüre bei 26,1 % ihrer Patienten. Bei SSc führen vaskuläre Komplikationen wie das Raynaud-Phänomen zu digitalem Ulkus, Kalzinose (Geschwür), Gangrän und Amputation am Fuß. Mechanische Komplikationen wie hyperkeratotische Läsionen (Hühneraugen und Kallus) können bei SSc ebenfalls zu Fußläsionen führen.

Das Ziel der aktuellen Studie war es, die Prävalenz und die Art der Fußkomplikationen bei Sklerodermie-Patienten, die in der Studie erfasst wurden, sorgfältig zu bewerten und die Assoziation von Fußproblemen mit anderen Organbeteiligungen weiter zu untersuchen.

Materialien und Methoden

In dieser prospektiven Kohorte Sklerodermie wurden 133 Patienten, die zwischen September und November 2014 besucht wurden, auf das Vorhandensein von Fußproblemen untersucht. Demografische, grundlegende und paraklinische Daten wurden aus dem Sklerodermieregister der Einrichtung entnommen. Alle Patienten mussten die Klassifizierungskriterien des American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) für SSc erfüllen, um in die Studie aufgenommen zu werden. Die Klassifizierung der Untergruppen erfolgte gemäß der Studie von Le Roy et al.

Definition der Organbeteiligung

Gefäßbeteiligung wurde definiert als Vorhandensein eines von einem Arzt beobachteten Raynaud-Phänomens, eines digitalen Lochfraßes, einer Teleangiektasie, einer Ulzeration oder Gangrän. Die bei der körperlichen Untersuchung festgestellte Hautbeteiligung wurde anhand des modifizierten Rodnan Skin Score (mRSS) bewertet. Eine Beteiligung des Muskel-Skelett-Systems wurde definiert als das Vorhandensein von Arthritis in mehr als einem Gelenk und tastbarem Sehnenreibungsgewebe. Eine Myositis wurde diagnostiziert, wenn bei der körperlichen Untersuchung eine proximale Muskelschwäche festgestellt wurde oder wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt war: Muskelbiopsie, die das Vorliegen einer Myositis bestätigt, und Elektromyogramm mit myopathischem Muster oder erhöhte Serumenzyme, die auf eine Muskelerkrankung hinweisen. Eine Beteiligung des Gastrointestinaltrakts wurde als Ösophagusdysmotilität definiert, wenn bei der Röntgenuntersuchung oder anhand der Manometrieergebnisse eine Ösophagusdilatation festgestellt wurde. Die Lungenbeteiligung umfasste die interstitielle Lungenerkrankung (ILD), definiert als Vorhandensein einer bilateralen basilären Fibrose in der Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder in der hochauflösenden Computertomographie (HRCT) und/oder ein restriktives Muster im Lungenfunktionstest, d. h. eine forcierte Vitalkapazität (FVC) von weniger als 70 % des vorhergesagten Wertes und eine echokardiographisch gemessene PAP-Erhöhung > 40 mmHg. Eine kardiale Beteiligung war definiert als Perikarditis und linke Auswurffraktion von

Definition von Fußproblemen

Alle Patienten wurden zu Fußschmerzen oder Geschwüren befragt. Sie wurden von einem Rheumatologen (H.P.) gebeten, ein vorgefertigtes Formular auszufüllen, um Informationen über ihre Fußprobleme zu dokumentieren. Patienten, deren Fußschmerzen bei Druck auf die in der Studie betrachtete Läsion reproduzierbar waren, und solche mit Fußschmerzen im Zusammenhang mit Plantarfasziitis oder Arthritis wurden ausgeschlossen.

Zusätzlich zur Untersuchung durch einen Rheumatologen wurde ein Bild, das von jeder Fußläsion gemacht wurde, von einem Dermatologen (GH. G) begutachtet. Sowohl digitale als auch nicht-digitale plantare Läsionen wurden als Fußläsionen betrachtet. Die Fußläsionen wurden systematisch in drei Bereichen untersucht: 1. im Vorfußbereich (Bereich, der die fünf Zehen und den Mittelfuß enthält), 2. im Mittelfußbereich und 3. im Rückfußbereich (Ferse).

Wir unterteilten die Fußläsionen in vaskuläre und nicht-vaskuläre (mechanische) Läsionen. Zu den nicht vaskulären Läsionen gehören hyperkeratotische Läsionen (Hühneraugen, Schwielen), die durch mechanischen Druck oder Reibung auf der Haut entstehen. Ein Hühnerauge ist eine gut abgegrenzte hyperkeratotische Läsion mit einem zentralen kegelförmigen Kern aus Keratin, die Schmerzen und Entzündungen verursacht. Ein Kallus ist ein diffuser hyperkeratotischer Bereich mit relativ gleichmäßiger Dicke und undefiniertem Rand. Sie befindet sich in der Regel unter den Köpfen der Mittelfußknochen, an einer Stelle, die Reibung, Reizung und Druck ausgesetzt ist. Wie an den Händen treten auch an den Füßen vaskuläre Läsionen wie Lochfraßnarben an den Zehenspitzen, Teleangiektasien, Ulcera und Gangrän oder Amputationen und Kalzinosen auf. Mechanische Fußläsionen sind hyperkeratotische Läsionen, Schwielen und Hühneraugenbildung im Mittelfuß-, Mittelfuß- und Hinterfußbereich. Abbildung 1 zeigt digitale Läsionen und nicht-digitale plantare Läsionen.

Serologische Untersuchungen

Für die Analyse wurden ANA-Muster in Seren mittels indirekter Immunfluoreszenztechnik über Mosaic HEp-20-10 Leber (Affe) verwendet, und Anti-Zentromer-Abs (ACA), Anti-Topoisomerase I-Abs (Anti-TOPO I) wurden mittels Linien-Immunoassay nachgewiesen.

Statistische Analyse

Der Chi-Quadrat-Test und der exakte Schwanz-Fischer-Test wurden zum Vergleich kategorischer Daten verwendet. Um die Stärke der Assoziation von Daten zu bewerten, wurden Odds Ratio (OR) mit 95% Konfidenzintervall (CI) verwendet.

Zum Vergleich kontinuierlicher Variablen wurde der t-Test für Studenten verwendet, und bei fehlender Normalitätsannahme wurde die Mann-Whitney-Test-Analyse durchgeführt. Wir verwendeten eine multivariate Analyse für Variablen, die einen signifikanten Unterschied auf dem Niveau von p

Demografische Merkmale

Von 133 Patienten hatten 32 (24 %) Fußschmerzen, die so stark waren, dass sie einen Arzt aufsuchten (Tabelle 1). Patienten mit Fußschmerzen waren jünger als Patienten ohne Fußschmerzen (34,5 ± 11,3 bzw. 40,8 ± 13,3, p

Die Prävalenz des Raynaud-Syndroms am Fuß bei Patienten mit Fußschmerzen im Vergleich zu Patienten ohne Schmerzen zeigte einen signifikanten Unterschied (59,4 % bzw. 1 %, p

Gefäßläsionen wurden bei insgesamt 31 (23,3 %) Patienten festgestellt, von denen 23 (71,9 %) über Schmerzen berichteten und 8 (7,9 %) keine Fußschmerzen hatten. Der Unterschied war statistisch signifikant (p

Klassifikation und Merkmale der Fußläsion

Gefäßläsionen am Fuß wurden proximal im Zehen- und Vorfußbereich beobachtet. Mechanische Fußläsionen traten vor allem im Mittelfuß und im Rückfuß auf. Abbildung 2 zeigt weitere Einzelheiten zu den Fußläsionen der Patienten.

Wir fanden keine Unterschiede nach Alter, Geschlecht, Krankheitsuntergruppen, objektivem Raynaud-Phänomen, Myositis, GI-Symptomen, Nierenfunktionstests, EF

Im multivariaten Modell zeigten der diffuse Subtyp der Erkrankung, das Vorhandensein von Teleangiektasien, Kalzinose und Raynaud am Fuß einen signifikanten Zusammenhang mit vaskulären Fußläsionen. Das Vorhandensein von Ösophagusdysmotilität, Amputation und Raynaud am Fuß waren unabhängige Faktoren, die mit mechanischer Fußläsion assoziiert waren (Tabelle 3).

Diskussion

Die aktuelle Querschnittsstudie hat gezeigt, dass Fußschmerzen ein weit verbreitetes klinisches Symptom von SSc sind. Kliniker sollten nicht nur danach Ausschau halten, sondern sie auch als ein sehr ernst zu nehmendes Zeichen bei der Behandlung der Krankheit betrachten. Fußläsionen, die bei einem Drittel der Patienten auftraten, waren meist mit Schmerzen verbunden. Die Ergebnisse dieser Studie unterstreichen die Bedeutung von Fußschmerzen und Fußläsionen als Faktoren, die zur Morbidität bei Patienten mit SSc beitragen und sorgfältig bewertet werden müssen. Diese Studie zeigte, dass die Korrelation von vaskulären und mechanischen Fußläsionen mit der Organbeteiligung sehr ähnlich war. Wir stellten fest, dass einige Patienten, die Fußläsionen hatten, nicht über Fußschmerzen klagten; dies könnte auf eine Mittelfußläsion mit geringerer Druckwirkung zurückzuführen sein.

In der aktuellen Studie zeigten Fußläsionen meist einen Zusammenhang mit vaskulären und entzündlichen Manifestationen der Krankheit. Vaskuläre Krankheitsmanifestationen an den Händen sowie das Raynaud-Phänomen am Fuß und ein PAP > 40 mmHg waren bei Patienten mit Fußkomplikationen häufiger. In dieser Studie wurde kein Zusammenhang zwischen Fußläsionen und Sklerodermie-Nierenkrise (SRC) festgestellt. Dies könnte auf die begrenzte Anzahl von Patienten mit SRC in der Studie zurückzuführen sein. Unseres Wissens gibt es keine Studie, die den Zusammenhang zwischen einer Organbeteiligung und einer Fußläsion bei Sklerodermie untersucht hat.

Wir fanden eine Korrelation zwischen den Symptomen der Ösophagusdysmotilität und einer mechanischen Fußläsion. Obwohl die Kausalität der Ösophagusdysmotilität nicht genau bekannt ist, werden vaskuläre Schäden, neuromuskuläre Dysfunktion und Fibrose als pathogene Ursachen der Ösophagusdysmotilität angesehen.

In einer univariaten Analyse wurde eine Korrelation zwischen entzündlichen Krankheitszeichen wie Arthritis, tastbarem Sehnenreibungsschmerz, Perikarditis und erhöhtem ESR-Wert und Fußläsionen festgestellt. Der entzündliche Charakter der Arthritis bei Sklerodermie-Patienten wurde durch frühere Studien und durch Ergebnisse der Synovialbiopsie oder anderer neuer bildgebender Verfahren bestätigt. Es wurde gezeigt, dass die Tenosynovitis bei SSc durch entzündliche oder fibrotische Veränderungen in der Sehnenscheide verursacht werden kann. Darüber hinaus wurde in histologischen Untersuchungen eine chronische Entzündung als Hauptursache für eine Perikarderkrankung bei SSc-Patienten festgestellt.

Eine hohe Prävalenz von Antizentromer-Abs wurde als prädiktiver Faktor für digitale ischämische Ereignisse und digitalen Verlust bei Sklerodermie-Patienten angesehen; in dieser Studie konnten wir jedoch keinen solchen Zusammenhang feststellen. Dies könnte auf die niedrige Prävalenz von ACA in der aktuellen Studie zurückzuführen sein.

Wir fanden einen Zusammenhang zwischen Fußläsion und diffuser Untergruppe der Erkrankung in der univariaten und multivariaten Analyse. Andererseits war die diffuse Untergruppe auch der unabhängige Faktor, der mit einer vaskulären Fußläsion assoziiert war. Es könnte vermutet werden, dass Patienten mit einer diffusen Erkrankung ein schwereres vaskuläres Krankheitsbild aufwiesen. Vaskuläre Krankheitsmerkmale wie Kalzinose, Raynaud-Syndrom am Fuß und Teleangiektasien zeigten ebenfalls einen unabhängigen Zusammenhang mit vaskulären Fußläsionen. Interessanterweise fanden wir einen Zusammenhang zwischen mechanischen Fußschmerzen und einigen vaskulären Merkmalen der Erkrankung. Auf der Grundlage dieser Befunde und der Extrapolation von Ischämie als Ursache der digitalen Fettpolsteratrophie an den Fingern der Hände spekulierten die Autoren, dass derselbe Mechanismus zu einer Fettpolsteratrophie an den Füßen führen könnte.

Es gab Einschränkungen in dieser Studie. Wir berechneten die Punktprävalenz von Fußläsionen und Fußschmerzen und nahmen keine numerische Bewertung vor. Die kumulative Inzidenz von Fußläsionen könnte höher sein als in der Studie angegeben. Eine weitere Einschränkung war, dass makrovaskuläre Erkrankungen in den unteren Extremitäten nicht untersucht wurden. Außerdem wurde bei den Patienten mit hohem PAP in der Echokardiographie keine Katheterisierung als Teil der Diagnose der pulmonalen Hypertonie durchgeführt.

Fußprobleme sind sehr häufig und sollten als Teil der klinischen Routinebehandlung von SSc berücksichtigt werden. In der aktuellen Studie wurde erstmals ein Zusammenhang zwischen Fußschmerzen und Fußläsionen sowie Fußläsionen mit klinischen und paraklinischen Merkmalen von SSc nachgewiesen. Bei der Beurteilung von Patienten mit Fußschmerzen und -läsionen sollten Patienten mit einer diffusen Untergruppe der Erkrankung und vaskulären Manifestationen an den Händen, dem Raynaud-Phänomen am Fuß und einer entzündlichen Krankheitspräsentation sorgfältig auf Fußschmerzen und -läsionen untersucht werden.

Interessenkonflikt

Keine.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Forefoot joint damage, pain and disability in rheumatoid arthritis patients with foot complaints: the role of plantar pressure and gait characteristics. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis: Features and Response to Therapy. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T, et al. (2001). Fußprobleme bei Patienten mit systemischer Sklerose. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Lower extremity amputation in scleroderma. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Corn in scleroderma. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, et al. (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr. (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Schwielen, Hühneraugen und Schwielen. BMJ 312: 1403-1406.
13. Freeman DB (2002) Hühneraugen und Schwielen als Folge von mechanischer Hyperkeratose. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
14. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment withbosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
15. Sjogren RW (1994) Gastrointestinale Motilitätsstörungen bei Sklerodermie. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
16. Schumacher HR Jr. (1973) Gelenkbeteiligung bei progressiver systemischer Sklerose (Sklerodermie): eine licht- und elektronenmikroskopische Untersuchung von Synovialmembran und -flüssigkeit. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
17. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonographic hand features in systemic sclerosis and correlates with clinical, biologic, and radiographic findings. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
18. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Pericardial involvement in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
19. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Anticardiolipin-, Antizentromer- und Anti-Scl-70-Antikörper bei Patienten mit systemischer Sklerose und schwerer digitaler Ischämie. Ann Rheum Dis 53: 540-542.