Hypokaliämie: Ein praktischer Ansatz für Diagnose und Behandlung

1. Kalium-Homöostase

Kalium ist das am häufigsten vorkommende intrazelluläre Kation. Beim Menschen beträgt die intrazelluläre K+-Konzentration etwa 150 mEq/l, während die extrazelluläre Konzentration 3,5-5 mEq/l beträgt.

Hypokaliämie ist definiert als Serumkaliumkonzentration < 3,5 mEq/l.

Die durchschnittliche K+-Aufnahme bei westlicher Ernährung beträgt 60-140 mEq/Tag. Die Nieren scheiden 90 % der täglichen Aufnahme aus, während die restlichen 10 % über den Stuhl ausgeschieden werden. Die mit dem Stuhl ausgeschiedene Menge nimmt bei fortgeschrittener Nierenerkrankung wie bei Dialysepatienten zu. Der Kaliumgehalt der extrazellulären Flüssigkeit (ECF) beträgt nur 60-80 mEq oder etwa 2 % des gesamten K+ im Körper, während der intrazelluläre K+-Gehalt 3000-4000 meq beträgt. Die Muskeln enthalten 70 % des gesamten K+-Gehalts des Körpers, während die Leber, die Erythrozyten und die Knochen jeweils etwa 7 % enthalten. K+ wird zwischen dem ECF und den anderen Kompartimenten (Muskel, Leber, Knochen) ausgetauscht.

1.1 Kaliumtransport in der Niere

Die wichtigsten Segmente des Nephrons sind der proximale Tubulus, die Henle-Schleife mit ihren dünnen und dicken Schenkeln, der distale Tubulus und der Sammelkanal, der aus dem Verbindungstubulus, dem kortikalen Sammelkanal und dem medullären Sammelkanal besteht, siehe Abbildung 1.

Der Sammelkanal besteht aus zwei Arten von Zellen, den Hauptzellen, die unter der Wirkung von Aldosteron Natrium (Na+) rückresorbieren und K+ ausscheiden, und den Zwischenzellen, die das Säure-Basen-Gleichgewicht aufrechterhalten. Die Anzahl der Interkalationszellen nimmt mit dem Gefälle des Sammelkanals zur Medulla hin ab.

Das durch den Glomerulus gefilterte Kalium wird fast vollständig absorbiert, bevor es den Sammelkanal erreicht. Etwa 65 % werden im proximalen Tubulus und 25 % in der Henle-Schleife absorbiert. 10 % des gefilterten K+ erreichen den frühen distalen Tubulus. Es ist wichtig zu wissen, dass fast das gesamte K+ im Urin durch den Sammelkanal ausgeschieden wird.

Es gibt mehrere Arten von K+-Kanälen in der Niere und anderen Organen. Zwei Arten von K+-Kanälen befinden sich im kortikalen Sammelkanal.

1. Der äußere medulläre Kaliumkanal der Niere (ROMK) ist der wichtigste K+-Sekretionskanal und wird durch Aldosteron aktiviert. Er befindet sich in der Hauptzelle des Sammelkanals. Unter physiologischen Bedingungen ist er mit hoher Wahrscheinlichkeit geöffnet.
2. Der Maxi-K+-Kanal (BK-Kanal) wird durch eine hohe Flussrate durch den Sammelkanal aktiviert. Maxi-K+-Kanäle befinden sich sowohl in den Hauptzellen als auch in den Zwischenzellen des Sammelkanals.

Vier Hauptfaktoren bestimmen die K+-Sekretion im Sammelkanal:

1. Aldosteron: Aldosteron wird von der Zona glomerulosa der Nebennierenrinde sezerniert. Es ist die wichtigste Determinante der K+-Sekretion. Es steigert die Na+-Absorption und die K+-Ausscheidung durch Aktivierung der Na+-K+-ATPase-Pumpe und durch Erhöhung der Zahl der offenen K+-Kanäle. Die Na+-K+-ATPase-Pumpe befindet sich an der basolateralen Membran der Hauptzelle und ist in fast allen lebenden Zellen vorhanden. Aldosteron aktiviert auch den epithelialen Natriumkanal (ENaC) in der apikalen Membran der Hauptzellen des Sammelkanals. Die Na+-Absorption erzeugt eine negative Ladung, die die K+-Sekretion über den ROMK-Kanal stimuliert, siehe Abbildung 2.

1. Distale Flussrate: Eine Verringerung der distalen Flussrate führt zu einer Verringerung der K+-Sekretion in den Sammelkanälen. Umgekehrt führt eine Erhöhung der distalen Flussrate (z. B. durch die Einnahme von Diuretika) zu einer verstärkten K+-Sekretion in den Sammelkanälen. Wie oben beschrieben, aktiviert eine hohe Flussrate den Maxi-K-Kanal (BK-Kanal). Die Nieren haben eine große Fähigkeit, Na+ zu bewahren, aber es gibt einen obligatorischen Verlust von 10-15 meq/l K+, selbst im Falle einer Hypokaliämie.

1. Serumkalium: Ein Anstieg des Serum-K+ erhöht direkt die Aldosteron-Sekretion aus der Zona glomerulosa und umgekehrt.

1. Abgabe von Anionen an den Sammelkanal: Anionen erhöhen die Negativität des Lumens und die K+-Ausscheidung. Beispiele sind Bikarbonat bei metabolischer Alkalose und nicht absorbierbare Anionen wie Nafcillin.

1.2 Das Aldosteron-Paradoxon

Wie bereits erwähnt, erhöht Aldosteron die Na+-Absorption und die K+-Sekretion im Sammelkanal. Bei niedrigem Volumenstatus ist die Na+-Rückresorption erwünscht, aber eine gleichzeitige K+-Ausscheidung ist nicht erwünscht, da sie zu Hypokaliämie führt. Wendet man dieselbe Logik auf die Hyperkaliämie an, so ist eine erhöhte K+-Ausscheidung wünschenswert, nicht aber eine Na+-Rückresorption, da dies zu einer Hypervolämie führen würde.

Das Aldosteron-Paradoxon bezieht sich auf die Tatsache, dass Aldosteron bei Hypovolämie die Na+-Resorption ohne Verlust von K+ erhöht. Außerdem erhöht Aldosteron bei Hyperkaliämie die K+-Ausscheidung im Sammelkanal, ohne die Netto-Na+-Absorption zu erhöhen.

Bei niedrigem effektivem Kreislaufvolumen wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) aktiviert, was zu einem Anstieg der Angiotensin-II- und Aldosteronspiegel führt. Die RAAS-Aktivierung führt zu einer erhöhten Na+-Absorption im proximalen Tubulus aufgrund der Wirkung von Angiotensin II und im Sammeltubulus aufgrund der Wirkung von Aldosteron. Die distale Flussrate nimmt ab, was wiederum die K+-Ausscheidung verringert und die Wirkung von Aldosteron minimiert.

Im Falle einer Hyperkaliämie ist die Aldosteronsekretion erhöht, aber Angiotensin II wird nicht aktiviert. Die distale Abgabe von Na+ wird aufrechterhalten, was die K+-Ausscheidung ohne gleichzeitige Erhöhung der Netto-Na+-Absorption fördert. Kürzlich wurde der komplexe molekulare Mechanismus dieser Phänomene aufgeklärt.

1.3 Kaliumhaushalt

Die Nieren halten die K+-Homöostase aufrecht. Im stationären Zustand entspricht die Kaliumaufnahme der Kaliumausscheidung. Extrazelluläres K+ wird in einem engen Bereich gehalten, weil K+ in die Skelettmuskulatur hinein- oder aus ihr herauswandern kann. Dies verhindert große Schwankungen der extrazellulären K+-Konzentration. Die K+-Bewegung wird durch Insulin und Katecholamine reguliert.

Insulin verschiebt K+ intrazellulär durch Aktivierung der Na+-K+-ATPase-Pumpe. Derselbe Effekt wird durch Katecholamine durch Aktivierung von β2-Rezeptoren erzielt. Nach einer Mahlzeit verlagert die Insulinsekretion K+ in die Zelle, bis es von der Niere ausgeschieden wird, wodurch eine Hyperkaliämie verhindert wird.

Bei normaler Anionenlücke führt eine hyperchlorämische metabolische Azidose (Mineralazidose) zu einem K+-Austritt aus den Zellen und einem Anstieg des extrazellulären K+. Dies ist auf die Wirkung der Mineralazidose auf den Na+/H+-Austauscher in der Skelettmuskulatur zurückzuführen. Eine metabolische Azidose mit hoher Anionenlücke (organische Azidose) und eine respiratorische Azidose wirken sich nur geringfügig auf die K+-Verteilung aus.

Ein Anstieg der Serumosmolalität wie bei Hyperglykämie führt zu einer Wasserbewegung aus der Zelle und einem anschließenden K+-Efflux. Dies führt zu einem Anstieg von K+ in den extrazellulären Flüssigkeiten. Siehe Tabelle 1.

Ursachen der intrazellulären K+-Verschiebung	Ursachen der extrazellulären K+-Verschiebung
Insulin	Erhöhung der Serumosmolalität
Catecholamine (β2-Rezeptoren)	Mineralazidose (normale Anionen-Lücke, metabolische hyperchlorämische Azidose)
Alkaliämie

Tabelle 1: Ursachen der Kaliumverschiebung

Die K+-Ausscheidung in den Nieren folgt einem zirkadianen Rhythmus. Die K+-Ausscheidung ist während der Nacht und in den frühen Morgenstunden geringer und steigt im Laufe des Tages an, was mit einer erhöhten Aufnahme von K+-reichen Nahrungsmitteln einhergeht.

2. Hypokaliämie

2.1 Prävalenz

Hypokaliämie ist sowohl bei Krankenhauspatienten als auch bei Personen, die in der Gemeinschaft leben, häufig. In einer Studie an etwa 5000 Personen im Alter von 55 Jahren oder älter (Rotterdam-Studie) wurde eine Hypokaliämie bei etwa 2,5 % festgestellt. Die Prävalenz war bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern. Hypokaliämie trat am häufigsten bei Patienten auf, die Thiazid-Diuretika einnahmen, Odds Ratio (OR): 7,68 (4,92-11,98), P < 0,001.

In einer Studie an etwa 8000 Patienten, die in die Notaufnahme eingeliefert wurden, wurde Hypokaliämie bei 39 % festgestellt. Hypokaliämie wird bei etwa 20 % der hospitalisierten Patienten festgestellt.

2.2 Ätiologie

Hypokaliämie entsteht durch renalen oder nichtrenalen Verlust von K+. Eine intrazelluläre K+-Verschiebung führt zu einer vorübergehenden Hypokaliämie, während eine unzureichende Nahrungsaufnahme eine seltene Ursache für eine Hypokaliämie ist. Eine unzureichende Zufuhr ist bei Hunger, Demenz und Anorexie zu beobachten. Siehe Tabelle 2.

2.2.1 Pseudohypokaliämie

Pseudohypokaliämie tritt auf, wenn Blutproben mit einer sehr hohen Anzahl weißer Blutkörperchen (>75 x 109/L) bei Raumtemperatur gelagert werden. Die Hypokaliämie ist das Ergebnis der K+-Aufnahme durch die weißen Blutkörperchen. Dies wird bei akuter myeloischer Leukämie (AML) beobachtet. Die Messung von K+ nach einer schnellen Plasmaseparation verhindert diesen Fehler.

2.2.2 Intrazelluläre Kaliumverschiebung oder -umverteilung

Insulin und β2-Rezeptor-Agonisten (wie Epinephrin, Albuterol und Ephedrin) sind die Hauptursachen für intrazelluläre K+-Verschiebungen. Eine Umverteilung wird bei der hypokaliämischen periodischen Paralyse beobachtet. Dabei handelt es sich um eine seltene Störung, die bei Asiaten häufiger in Verbindung mit einer Thyreotoxikose auftritt. Andere seltene Ursachen sind Vergiftungen mit Verapamil, Cäsium-Salzen, Chloroquin oder Barium. Die antipsychotischen Medikamente Risperidon und Quetiapin können in seltenen Fällen eine intrazelluläre K+-Verschiebung verursachen.

2.2.3 Nicht-nierenbedingter Kaliumverlust

Die häufigsten Ursachen in dieser Kategorie sind gastrointestinaler Natur, wie z. B. Durchfall, Erbrechen, nasogastrales Absaugen (NG) und Abführmittel. Eine Hypokaliämie aufgrund von K+-Verlusten durch übermäßiges Schwitzen ist eher ungewöhnlich. Es ist wichtig zu beachten, dass die oben genannten Erkrankungen mit einer Dehydratation mit anschließendem sekundärem Hyperaldosteronismus und renalem K+-Verlust einhergehen.

Bei Erbrechen und nasogastraler Absaugung entsteht eine Hypokaliämie durch sekundären Hyperaldosteronismus (aufgrund der Dehydratation) und metabolische Alkalose (aufgrund des Chloridverlustes). Die K+-Konzentration im Magensaft ist gering (etwa 8 mEq/l). Der direkte K+-Verlust ist bei Durchfall wichtig, da die K+-Konzentration im Stuhl 80-90 mEq/l beträgt. Die metabolische Alkalose ist mit einer Hypokaliämie aufgrund einer intrazellulären K+-Verschiebung, einer renalen K+-Ausscheidung aufgrund einer Bikarbonaturie und einem sekundären Hyperaldosteronismus verbunden (wenn eine Volumendepletion vorliegt). Hämodialyse und Peritonealdialyse sind häufige Ursachen für Hypokaliämie bei Patienten mit Nierenersatztherapie.

2.2.4 Renaler Kaliumverlust

Der renale K+-Verlust ist die häufigste Ursache für Hypokaliämie. Zu dieser Kategorie gehören Medikamente, Hormone, Hypomagnesiämie und renale tubuläre Azidose.

Diuretika wie Thiazide und Schleifendiuretika sind eine häufige Ursache der Hypokaliämie aufgrund des erhöhten distalen Flusses und des sekundären Hyperaldosteronismus, der aus der Volumenverarmung resultiert. Die Kombination von zwei Diuretika wie Metolazon und einem Schleifendiuretikum oder Acetazolamid und einem Schleifendiuretikum kann zu einer schweren Hypokaliämie führen. Verschiedene Antibiotika können aufgrund unterschiedlicher Mechanismen eine Hypokaliämie verursachen. Hochdosiertes Penicillin G und Penicillinanaloga können eine Hypokaliämie verursachen, da sie im distalen Tubulus nicht resorbierbare Anionen abgeben, was die K+-Ausscheidung erhöht.

Aldosteron ist das wichtigste K+-regulierende Hormon, und ein Überschuss an Aldosteron wie beim primären Aldosteronismus führt zu Hypokaliämie.

Magnesiummangel kann zu einer refraktären Hypokaliämie führen. Magnesium hemmt ROMK-Kanäle, so dass eine Hypomagnesiämie die Kaliumsekretion im Sammelkanal erhöht.

Bei proximaler und distaler renaler tubulärer Azidose kommt es aufgrund des renalen K+-Verlustes zu Hypokaliämie. Ein renaler K+-Verlust tritt auch bei bestimmten seltenen Erkrankungen wie dem Bartter-Syndrom, dem Gitelman-Syndrom und dem Liddle-Syndrom auf.

Die Natriumrückresorption aufgrund einer Überaktivität von ENaC (Funktionsgewinnmutation) erhöht die negative Ladung im Lumen des Sammelkanals, was die K+-Ausscheidung verstärkt. Dies ist der Mechanismus der Hypokaliämie beim Liddle-Syndrom. Das Liddle-Syndrom ist eine autosomal dominante Störung und eine seltene Ursache für Bluthochdruck. Es ist durch ein frühes Auftreten von Bluthochdruck, eine Unterdrückung von Renin und Aldosteron, Hypokaliämie und metabolische Alkalose gekennzeichnet. Sie wird mit Amilorid oder Triamteren behandelt, die ENaC blockieren. Thiazide verschlimmern den K+-Verlust.

1.Pseudohypokaliämie: wie bei AML. Hypokaliämie ist das Ergebnis der K+-Aufnahme durch weiße Blutkörperchen, wenn die Probe bei Raumtemperatur gelagert wird. WBC (>75 x 109/L).

2.Intrazelluläre K+-Verschiebung: Insulin, β2-Rezeptor-Agonisten wie Albuterol, Theophyllin, Alkalämie, Hypothermie, Risperidon, Quetiapin, Intoxikationen (Chloroquin, Verapamil, Barium oder Cäsium), Thyreotoxikose und hypokaliämische periodische Paralyse

3.Nicht-nierenbedingter K+-Verlust: Durchfall, Abführmittel, wiederholte Einläufe, Erbrechen, NG-Absaugung, Darmfistel, Vipom, Zollinger-Ellison-Syndrom, Verschlucken von Lehm und Hautverlust (selten)

4.Nierenbedingter Verlust:

1. Medikamente: Diuretika, Antibiotika (Penicillin G, Penicillin-Analoga wie Carbenicillin und Nafcillin, Amphotericin B und Aminoglycoside), Foscarnet, und Cisplatin
2. Hypomagnesiämie
3. Proximale und distale renale tubuläre Azidose
4. Aldosteronüberschuss (primärer und sekundärer Aldosteronismus) oder Verabreichung von Fludrokortison
5. Mineralokortikoidüberschuss aufgrund einer angeborenen Nebennierenhyperplasie (11β-Hydroxylasemangel und 17α-Hydroxylasemangel), maligne und renovaskuläre Hypertonie, Cushing-Syndrom, reninsezernierende Tumoren und ektopisches ACTH-Syndrom
6. Glukokortikoid-remediierbarer Aldosteronismus
7. Offensichtlicher Mineralokortikoidüberschuss aufgrund von 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase Typ 2 (HSD11B2)-Mangel oder chronischer Lakritzeinnahme
8. Bartter-Syndrom, Gitelman-Syndrom und Liddle-Syndrom

5.Unzureichende Zufuhr: Patienten mit totaler parenteraler oder enteraler Ernährung, Anorexie und Hungersnot

Tabelle 2. Ursachen der Hypokaliämie

2.3 Symptome und Komplikationen

Eine leichte Hypokaliämie kann asymptomatisch sein. Die meisten symptomatischen Patienten haben einen Serum-K+-Wert < 3 mEq/l. Der Schweregrad der Symptome hängt auch von der Geschwindigkeit des K+-Abfalls ab.

Muskelschwäche und Müdigkeit sind die häufigsten Symptome bei der Vorstellung. Sowohl Hypokaliämie als auch Hyperkaliämie können zu einer Muskelschwäche führen, die in den unteren Extremitäten beginnt und bis zum Rumpf und den oberen Extremitäten ansteigt.

Bei schwerer Hypokaliämie kann die Muskelschwäche bis zu schlaffen Lähmungen fortschreiten, was jedoch selten ist. Einige Patienten entwickeln Muskelkrämpfe. Schwere Hypokaliämie kann zu Rhabdomyolyse führen. Eine gastrointestinale Muskelbeteiligung kann zu Ileus, Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung führen.

Zu den EKG-Veränderungen bei Hypokaliämie gehören flache T-Wellen, ST-Segment-Senkungen und ausgeprägte U-Wellen. Hypokaliämie kann neben ventrikulären und supraventrikulären Tachyarrhythmien auch zu Herzklopfen führen. Digitalis erhöht die Wahrscheinlichkeit von Arrhythmien.

Hypokaliämie kann zu einer Vielzahl von Nierenmanifestationen führen, einschließlich Polyurie, Polydipsie und nephrogener DI. Selten kann eine chronische Hypokaliämie zu einer chronischen tubulointerstitiellen Nephritis (CIN) führen.

Hypokaliämie ist aufgrund einer verminderten Insulinsekretion mit Glukoseintoleranz verbunden.

Hypokaliämie wurde mit psychologischen Manifestationen wie Psychosen, Delirium, Halluzinationen und Depressionen in Verbindung gebracht.

2.4 Diagnose

Wenn Sie sich einem Patienten mit Hypokaliämie nähern, beachten Sie die folgenden Grundsätze: Siehe Abbildung 3.

1. Eine gute Anamnese ist unerlässlich. Bei den meisten Patienten kommt es entweder zu einem gastrointestinalen oder renalen Verlust von K+. Die intrazelluläre Verschiebung verursacht eine vorübergehende Hypokaliämie. Unzureichende Nahrungsaufnahme und Pseudohyokaliämie sind seltene Ursachen. Erbrechen und Durchfall sind die häufigsten gastrointestinalen Ursachen, während die Einnahme von Diuretika die häufigste renale Ursache darstellt. Der Schwerpunkt der körperlichen Untersuchung liegt auf Blutdruck, Volumenstatus und Muskel-Skelett-Untersuchung.

1. Hypokaliämie wird nach Anordnung eines Elektrolytpanels diagnostiziert. Hypokaliämie ist Serum-K+ < 3,5 mEq/l oder < 3,5 mmol/l in SI-Einheiten. Der HCO3–Wert kann bei der Beurteilung des Säure-Basen-Status hilfreich sein. Serumglukose, Blut-Harnstoff-Stickstoff und Kreatinin werden normalerweise bestimmt. Das Serummagnesium sollte insbesondere bei rezidivierender Hypokaliämie überprüft werden. Bei den meisten Patienten sind keine umfangreichen Tests erforderlich. Eine K+-Substitution und die Klärung der Ursache (z. B. Durchfall oder Einnahme von Diuretika) reichen in der Regel aus.

1. Wenn die Ursache der Hypokaliämie unklar ist, ist eine 24-Stunden-Urinsammlung für K+ hilfreich. Wenn die Hypokaliämie auf einen Verlust im Magen-Darm-Trakt zurückzuführen ist, bewahren die Nieren K+, und der 24-Stunden-Urin-K+-Wert beträgt < 30 meq. Bei Patienten mit renalem K+-Verlust liegt der 24-Stunden-Urin-K+-Wert bei ≥ 30 meq. Wenn eine 24-Stunden-Urinsammlung nicht möglich ist, wird das Verhältnis von K+ im Urin zu Kreatinin im Urin in einer Stichprobe ermittelt. Ist die Hypokaliämie auf einen renalen Kaliumverlust zurückzuführen, beträgt das Verhältnis von K+ in mmol zu Kreatinin in mmol > 1,5. Werden Nicht-SI-Einheiten verwendet, wird ein Nierenverlust diagnostiziert, wenn das Verhältnis von K+ in mEq zu Kreatinin in g >13 ist. Beachten Sie, dass im Falle von K+ der Wert in mEq/l oder mmol/l gleich ist.

1. Bei einigen Patienten sind weitere Untersuchungen erforderlich, wie z. B. Elektrolyte im Urin (einschließlich Na+, K+, Cl-, Ca2+ und Mg2+), Schilddrüsenfunktionstests, Plasma-Renin-Aktivität und Plasma-Aldosteronspiegel. Bei Verdacht auf Rhabdomyolyse wird die Kreatinkinase bestimmt. Ein EKG wird in geeigneter Weise angeordnet, um Herzrhythmusstörungen zu diagnostizieren.

1. Bei GI-Verlust haben Patienten mit Durchfall oder Abführmittelmissbrauch in der Regel einen niedrigen HCO3–Wert, während Patienten mit Erbrechen in der Regel einen hohen HCO3–Wert aufweisen. Patienten mit Erbrechen haben charakteristischerweise niedrige Cl- < 10 mEq/24 h im Urin.

1. Bei Verdacht auf Diuretika-Missbrauch wird ein Diuretika-Screening im Urin angeordnet. Ein Hinweis auf Diuretika-Missbrauch sind uneinheitliche Werte von K+/Cr im Urin (hoch während der Einnahme eines Diuretikums und niedrig Stunden nach der letzten Diuretikagabe).

2.5 Behandlung

1. Patienten mit Serum-K+ im Bereich von 3,0-3,5 mEq/l werden in der Regel mit oralen K+-Salzen behandelt, solange sie orale Medikamente einnehmen können. Bei Patienten mit Serum-K+ < 3 mEq/l kann eine K+-Infusion erforderlich sein, insbesondere in Notfällen wie Arrhythmien, Rhabdomyolyse und Atemstillstand. In vielen Situationen werden sowohl PO- als auch IV-K+-Salze verwendet.
2. IV-Ersatz von K+ ist bei Patienten mit EKG-Veränderungen und bei Hypokaliämie im Zusammenhang mit diabetischer Ketoazidose (DKA) oder der Verwendung von Digitalis angebracht. Das K+-Defizit beträgt etwa 200-400 mEq pro 1 mEq/l K+-Abfall, aber die tatsächliche Menge variiert von Person zu Person.
3. Die meisten Patienten werden mit Kaliumchlorid (KCl) behandelt. Siehe Tabelle 3. KCl ist in verschiedenen Formen erhältlich (Tabletten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (ER), Kapseln, Flüssigkeit und intravenös). KCl wirkt schnell und ist vor allem bei Patienten mit gleichzeitiger metabolischer Alkalose das Mittel der Wahl. Bei diesen Patienten ist die Wiederauffüllung des Cl–Gehalts von größter Bedeutung. Cl- verbleibt meist im extrazellulären Kompartiment. Wenn K-Bicarbonat gegeben wird, gelangt HCO3- größtenteils in die Zelle und K+ folgt, wodurch K-Bicarbonat (und Citrat/Acetat, die Vorläufer von Bicarbonat sind) weniger wirksam ist.

Droge	K-Chlorid	K-Bicarbonat	K-Citrat	K-Acetat	K-Phosphat	K-Gluconat
Formen	PO (Tabletten, Kapseln, Flüssigkeit), IV	PO (Brausetabletten)	PO	IV	IV	PO
Indikation	Bei fast allen Ursachen einer Hypokaliämie, besonders bei metabolischer Alkalose	Hypokaliämie aufgrund von renaler tubulärer Azidose oder Durchfall	Hypokaliämie aufgrund von renaler tubulärer Azidose oder Durchfall	Vor allem bei TPN	Nur verwendet, wenn sowohl K und Phos niedrig sind	Erhältlich ohne Rezept
Vorsichtsmaßnahmen	Erste Formen können zu GI-Ulzerationen	Kann metabolische Alkalose verschlimmern			langsam infundieren 7.5 mM/h
Benötigte Menge zur Bereitstellung von 40 mEq K	3,0 g	4.0 g	4.3 g	3.9 g	Jedes ml hat 3 mM Phos und 4.4 mEq K	9.4 g
Bemerkungen	Die ER-Tabletten nicht zerdrücken				K phos Tabletten werden nur bei niedrigem phos

Tabelle 3: Vergleich verschiedener Kaliumsalze

1. Intravenöses KCl sollte mit einer Rate verabreicht werden, die 10 mEq/h nicht überschreitet. Eine höhere Rate von bis zu 20 mEq/h ist in Notfallsituationen, wie z. B. bei Herzrhythmusstörungen, in Betracht zu ziehen, wobei eine telemetrische Überwachung erforderlich ist.
2. Die Verabreichung von intravenösem KCl sollte über einen zentralen Venenkatheter erfolgen, falls verfügbar. Die intravenöse Verabreichung von KCl kann zu Venenentzündungen führen, und viele Patienten empfinden die Infusion als schmerzhaft. Es ist vorzuziehen, intravenöses KCl in 0,9 NS zu verabreichen (normalerweise 20 mEq KCl in 100 ml 0,9 NaCl). Die intravenöse Verabreichung von KCl in einer Traubenzuckerlösung kann die Insulinfreisetzung stimulieren und möglicherweise eine Hypokaliämie verschlimmern.
3. Kaliumchlorid-Salzersatzstoffe sind eine gute Quelle für orales K+. Sie enthalten etwa 13,6 mEq/g. K+-haltige Lebensmittel sind für die chronische Behandlung einer leichten Hypokaliämie geeignet. Für die Notfallbehandlung sind sie nicht geeignet, da die zur Korrektur benötigte Menge groß ist und das in der Nahrung enthaltene Kalium K+-Citrat oder -Phosphat ist, das im Vergleich zu KCl weniger wirksam ist (siehe oben). Bananen sind eine gute Quelle für K+. Sie enthalten etwa 1 mEq/cm. Daher muss man 2 große Bananen essen, um 40 mEq K+ zu erhalten. Beispiele für Lebensmittel mit hohem K+-Gehalt sind: Trockenfrüchte (Datteln, Feigen, Pflaumen), Spinat, Brokkoli, Kiwis, Mangos, Orangen, Tomaten, Avocados, Bananen, Milch, Rosinen und Limabohnen.
4. Kaliumsparende Diuretika können für die chronische Behandlung von Hypokaliämie geeignet sein, insbesondere bei Patienten, die bereits ein Thiazid oder ein Schleifendiuretikum einnehmen. Aldosteronrezeptorantagonisten (Spironolacton und Eplerenon) können bei der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und bei Patienten mit resistenter Hypertonie hilfreich sein. Amilorid ist ebenfalls gut verträglich, es blockiert den epithelialen Natriumkanal ENaC im Sammelkanal. Triamteren wird selten mit Nierensteinen in Verbindung gebracht, und die Verwendung von Amilorid, Eplerenon oder Spironolacton ist vorzuziehen.
5. Abführmittel und Diuretika sollten abgesetzt werden, wenn Hypokaliämie auf ihren Missbrauch zurückzuführen ist. Eine symptomatische Behandlung von Durchfall und Erbrechen ist hilfreich.
6. Wenn der Patient sowohl Bikarbonat als auch Kalium intravenös verabreicht werden muss, sollte Kalium zuerst verabreicht werden, da Bikarbonat zu intrazellulärem K+ führt.

2.6 Klinische Vignetten

1. Ein 50-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von chronisch-systolischer Herzinsuffizienz (CHF) kommt mit Schwäche und Herzklopfen in die Notaufnahme. Er nimmt unter anderem Furosemid, Digoxin, Carvedilol, Quinapril und Atorvastatin ein. Das EKG zeigt eine paroxysmale Vorhoftachykardie mit 2:1-Block, der Serum-K+-Wert liegt bei 2,9 mEq/l, der Digoxinspiegel bei 3,1 ng/ml. Wie würden Sie seine Hypokaliämie behandeln?

Antwort: Der Patient hat eine Digoxin-Toxizität in Verbindung mit einer Hypokaliämie; er sollte telemetrisch überwacht werden. KCl sollte intravenös verabreicht werden. Orales KCl kann gleichzeitig verabreicht werden. Digoxin sollte nicht verabreicht werden.

1. 76-jährige Frau mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz, ihre Auswurffraktion beträgt 20 %. Sie nimmt Furosemid, Bisoprolol und Enalapril ein. Ein chemisches Routineprofil zeigt, dass ihr Serum-K+-Wert 3,4 mEq/l beträgt. Der Blutdruck beträgt 144/93. Was ist der beste Ansatz für ihre Hypokaliämie?

Antwort: Die Patientin hat eine chronische leichte Hypokaliämie; ihr Blutdruck ist suboptimal eingestellt. Spironolacton ist für diese Patientin mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz, unkontrollierter Hypertonie und leichter Hypokaliämie geeignet. In der RALES-Studie reduzierte Aldosteron die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz. Die Patienten sollten auf Hyperkaliämie überwacht werden.

1. Ein 71-jähriger Mann, der 60 kg wiegt, erhält 25 mg Hydrochlorothiazid (HCTZ) gegen Bluthochdruck. Das anfängliche chemische Panel ist unauffällig. 2 Wochen später stellt er sich mit Schwächegefühl in der Notaufnahme vor. Laboruntersuchungen: Na+ 127 mEq/l, K+ 2,7 mEq/l. Wie würden Sie seine Elektrolytstörung behandeln?

Antwort: Der Patient hat eine Hyponatriämie und Hypokaliämie aufgrund von HCTZ. Er benötigt einen intravenösen Ersatz von Na+ und K+. Da sowohl Na+ als auch K+ aktive Osmole sind, sollte der Ersatz von K+ beim Ersatz von Na+ berücksichtigt werden, da es sonst zu einer Überkorrektur der Hyponatriämie kommt. HCTZ wurde abgesetzt und der Patient erhielt 4 Dosen von 20 mEq KCl über 8 Stunden (jeweils in 100 ml 0,9 NaCl, Gesamtvolumen 400 ml) und begann mit einer 0,9 NaCl-Infusion mit 75 ml/h (600 ml in 8 Stunden). Die Veränderung von Na+ nach 8 Stunden wird nach folgender Formel berechnet:

Das Infusat ist die infundierte Lösung, und im Falle von 0,9 NS enthält sie 154 mEq Na+ pro Liter. Das Natrium wird auf etwa 130 mEq/l ansteigen, was eine angemessene Korrekturrate darstellt.

1. Eine 20-jährige Frau stellt sich mit Schwäche und Übelkeit vor; ihr Blutdruck beträgt 105/52. Elektrolyte: Na+ 139, K+ 2,7, Cl- 109, HCO3- 21 (mEq/l), Anionenlücke (AG = Na – Cl+Bicarb) = 9, Urinelektrolyte (in mEq/l): Na+ 50, K+ 11, Cl- 70, Anionenlücke im Urin (U AG = Na+K-Cl) = -9.

Der Nierenfacharzt besteht darauf, dass ihre Hypokaliämie nicht auf ein Bartter-Syndrom oder eine distale RTA vom Typ I (renale tubuläre Azidose) zurückzuführen ist, warum?

Antwort: Diese Patientin stellt sich mit einer schweren symptomatischen Hypokaliämie vor. Ihr Elektrolytpanel deutet auf eine metabolische Azidose aufgrund von niedrigem HCO3- hin; sie hat eine normale Anionenlücke im Serum und eine negative Anionenlücke im Urin. All dies steht im Einklang mit Durchfall oder Abführmittelmissbrauch.

Patienten mit Bartter-Syndrom haben einen normalen Blutdruck und eine renale K+-Verschwendung; bei dieser Patientin beträgt der K+-Wert im Urin 9, was mit einem Kaliumverlust im Magen-Darm-Trakt und einer renalen K+-Erhaltung einhergeht. Das Bartter-Syndrom geht in der Regel mit einer metabolischen Alkalose und nicht mit einer Azidose einher. Das klinische Bild des Bartter-Syndroms ähnelt dem der Einnahme von Schleifendiuretika (renale K+-Verluste und metabolische Alkalose). Patienten mit einer distalen RTA vom Typ I haben ebenfalls einen renalen K+-Verlust und eine positive Anionenlücke im Urin.

Schließlich müssen bei jedem Patienten mit Hypokaliämie Erbrechen, Bulimie, Durchfall, Abführmittelmissbrauch, Verwendung von Diuretika und Diuretikamissbrauch ausgeschlossen werden. Diese Ursachen sind weitaus häufiger als RTA, Bartter-Syndrom, Gitelman-Syndrom oder Liddle-Syndrom.

1. Bei einem 40-jährigen Mann mit bekannter AML-Diagnose wurde bei einer Routineuntersuchung ein Serum-K+-Wert von 1,9 mEq/l festgestellt. Leukozyten 290 x 109/l. Wie würden Sie sein K+ ersetzen?

Antwort: Der Patient war trotz schwerer Hypokaliämie asymptomatisch. Es wurde eine Pseudohypokaliämie aufgrund einer AML vermutet. Dies ist das Ergebnis einer verzögerten Analyse einer bei Raumtemperatur belassenen Blutprobe. Eine zweite Probe wurde entnommen und auf Eis gelegt, dann wurde sie sofort im Labor analysiert. Der K+-Wert in der zweiten Probe betrug 3,7 mEq/l. Es sind keine Maßnahmen erforderlich.

1. Ein 26-jähriger Mann stellt sich mit einem Blutdruck von 161/101 mmHg vor. Erstes Elektrolytbild: Na+ 144, K+ 3,5, Cl- 109, HCO3- 29 (mEq/l). Der Patient wurde mit Chlorthalidon 25 mg täglich gegen HTN behandelt. Eine Woche später waren seine Elektrolyte: Na+ 139, K+ 2,2, Cl- 101, HCO3- 32. Wie würden Sie seine Hypokaliämie behandeln?

Antwort: Bei Patienten, die in jungen Jahren eine Hypertonie entwickeln, sollte eine Untersuchung auf sekundäre Hypertonie in Betracht gezogen werden. Dieser Patient entwickelte als Reaktion auf ein Thiaziddiuretikum eine schwere Hypokaliämie. Dies deutet auf einen primären Aldosteronismus hin. Beachten Sie, dass sein anfänglicher K+-Wert im unteren Bereich des Normalbereichs lag. Es wird empfohlen, die Leitlinien der Endocrine Society für die Abklärung eines primären Aldosteronismus zu befolgen.

1. Eine 19-jährige Frau wurde von ihrer Familie wegen Übelkeit, proximaler Muskelschwäche und Müdigkeit in die Notaufnahme gebracht. Ihre Familie ist besorgt, weil sie eine große Menge eines Tonpulvers zu sich genommen hat, das sie im Internet gekauft hat. Sie nimmt es zur „Entgiftung“ ein. Laborwerte: Na+ 135, K+ 2,1, Cl- 105, HCO3- 23 (mEq/l), CK war mit 1200 U/l erhöht, Urinelektrolyte: Na+ 85, K+ 18, Cl- 60 (mEq/l). Wie würden Sie ihre Hypokaliämie behandeln?

Antwort: Ihre Hypokaliämie ist auf die Einnahme von Bentonit-Ton zurückzuführen, der K+ im GI-Trakt bindet. Sie hat einen niedrigen K+-Wert im Urin, was auf eine nicht-nierenbedingte Ursache der Hypokaliämie hindeutet. Bentonit-Tonpulver wird als Reinigungsmittel für Toxine und als homöopathisches Mittel gegen Verstopfung und Übelkeit angepriesen. Manche verwenden es äußerlich als Gesichtsmaske für fettige Haut.

Dieser Patient benötigte eine orale und intravenöse Substitution von K+ mit der Anweisung, die Verwendung von Bentonit zu vermeiden.

Es gibt einen Bericht über ein 3-jähriges Mädchen, das aufgrund der oralen und rektalen Verwendung von Bentonit bei Verstopfung einen K+-Wert von 0,9 mEq/l aufwies. Mit Kochsalzlösung und mehrfacher intravenöser KCl-Gabe verbesserte sich die Situation.

1. Ein 72-jähriger Mann wurde wegen einer Osteomyelitis auf die Intensivstation eingeliefert. Er erhielt Nafcillin 2 g IV q 4h. Er leidet unter einer schweren COPD und wurde mit einer nicht-invasiven BiPAP-Beatmung und einer intensiven Verneblertherapie begonnen. Er hat eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 4. Die enterale Ernährung über eine NG-Sonde mit einer Nierenersatznahrung wurde mit 55 ml/h eingeleitet. Aufgrund eines zunehmenden Ödems der unteren Extremitäten wurde er zusätzlich zu D5W mit 70 ml/h auf Furosemid 80 mg IV q 12 h eingestellt, da sein Serum-Na+-Wert 146 mEq/l betrug.

Sein Serum-K+-Wert fiel am dritten Krankenhaustag von 4 auf 2,4 mEq/l. Was ist die Ätiologie seiner Hypokaliämie?

Antwort: Dies ist ein häufiges Szenario. Hypokaliämie bei komplizierten Patienten ist multifaktoriell bedingt. Der Patient erhält eine Nierenersatznahrung, die wenig K+ enthält. Er erhält D5W, das frei von K+ ist und die Insulinsekretion stimuliert und K+ intrazellulär antreibt. Albuterol in seiner Verneblertherapie wird ebenfalls K+ intrazellulär verschieben. Nafcillin wirkt als nicht resorbierbares Anion und stimuliert die K+-Ausscheidung in den Sammelkanälen. Furosemid schließlich führt zu einem renalen Verlust von K+.

1. Eine 50-jährige Frau wurde wegen anhaltender Hypokaliämie in die Nierenklinik überwiesen. Sie nimmt zweimal täglich 20 mEq KCl mit verlängerter Wirkstofffreisetzung ein. Sie klagt über Krämpfe in Armen und Beinen, Müdigkeit, häufigen Harndrang und Nachturie. Der Blutdruck beträgt 105/54.

Laborwerte: Na+ 135, K+ 2,7, HCO3- 29(mEq/l), Mg2+ 1, Ca2+ 9 (mg/dl), 24 h Urin zeigt: Na+ 130, Cl-140, K+ 45 (mEq/24 h), Ca2+ 30 mg/24 h.

Antwort: Die Patientin hat einen hohen K+-Wert im Urin, der auf einen renalen K+-Verlust zurückzuführen ist. Ihr HCO3–Wert ist hoch und entspricht einer metabolischen Alkalose. Sie hat gleichzeitig eine schwere Hypomagnesiämie. Die Urinuntersuchungen zeigen hohe Na+- und Cl–Werte und niedrige Ca2+-Werte im Urin.

Dieses Krankheitsbild ist nicht auf Erbrechen zurückzuführen, denn sie hat hohe K+- und Cl–Werte im Urin (beide sollten bei Erbrechen niedrig sein). Aufgrund des renalen K+-Verlustes und des Vorliegens einer metabolischen Alkalose (eine metabolische Azidose ist bei Durchfall zu erwarten) ist sie nicht auf Durchfall oder die Einnahme von Abführmitteln zurückzuführen.

Diuretika-Missbrauch steht ganz oben auf der Liste der Differentialdiagnosen. Der Patient hat einen renalen Verlust von K+, Hypomagnesiämie, metabolische Alkalose, niedriges Ca++ im Urin, hohes Na+ und Cl- im Urin. All diese Erscheinungen können bei einem Patienten auftreten, der ein Thiaziddiuretikum missbraucht. Die Patientin leugnete die Einnahme von Diuretika und ihr Urintest auf Diuretika war negativ. Die Diagnose stimmt mit dem Gitelman-Syndrom überein und wurde durch einen Gentest bestätigt.

Das Gitelman-Syndrom ist eine autosomal rezessiv vererbte Störung, bei der es sich um eine Tubulopathie mit Salzverlust handelt. Dies erklärt den normalen oder niedrigen normalen Blutdruck. Es ist in der Regel auf Mutationen im SLC12A3-Gen zurückzuführen, die zu einer Funktionsstörung des thiazidsensitiven Na-Cl-Cotransporters (NCC) im distalen Tubulus führen. Der späte Beginn und das niedrige Ca2+ im Urin unterscheiden das Gitelman-Syndrom vom Bartter-Syndrom; allerdings ist ein Gentest die einzige Möglichkeit, die Diagnose zu stellen.

1. Ein 63-jähriger Mann nimmt zur Behandlung seiner chronischen systolischen Herzinsuffizienz Furosemid 40 mg po bid ein. Bei Routineuntersuchungen lag sein K+-Wert bei 3,1 mEq/l, und er erhielt KCl mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (20 meq bid). Die Wiederholung des K+-Wertes eine Woche später ergab 3,8 mEq/l. Einen Monat später liegt sein K-Wert bei 3,3 mEq/l, nachdem er beschlossen hat, auf rezeptfreie Kaliumgluconat-Tabletten 99 mg zweimal täglich umzusteigen, um Geld zu sparen. Was würden Sie diesem Patienten raten?

Antwort: Kaliumgluconat 99 mg Tabletten enthalten nur 2,5 mEq KCl pro Tablette, was weit weniger ist als seine bisherige KCl-Dosis. Patienten, die Furosemid einnehmen, können eine metabolische Alkalose entwickeln, und KCl ist das bevorzugte Kaliumsalz. Wenn die Kosten ein Problem darstellen, sollte der Patient auf KCl-Salzersatz umsteigen, der 13,6 mEq/g enthält. 3 g (etwa ½ Teelöffel) versorgen ihn mit den erforderlichen 40 mEq KCl täglich.

2.6 Schlussfolgerung

1. Hypokaliämie ist im stationären und ambulanten Bereich häufig.
2. Aldosteron ist das wichtigste kaliumregulierende Hormon.
3. Hypokaliämie sollte oral behandelt werden. Eine intravenöse Behandlung ist schweren Hypokaliämien (K+ < 3 mEq/l) oder Notfällen (z. B. Herzrhythmusstörungen) vorbehalten.
4. Kaliumchlorid ist das bevorzugte Kaliumsalz für die Behandlung von Hypokaliämie.
5. Die Ursache einer Hypokaliämie wird in der Regel durch eine sorgfältige Anamnese, eine Überprüfung des Blutdrucks und die Anordnung einiger Labortests festgestellt. Die Unterscheidung zwischen renalem und gastrointestinalem Kaliumverlust ist von entscheidender Bedeutung.
6. Bei Verdacht auf eine endokrine Ursache der Hypokaliämie ist die Konsultation eines Spezialisten erforderlich.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1. B Palmer und D Clegg. Physiologie und Pathophysiologie der Kaliumhomöostase: Core Curriculum. Am J Kid Dis 74 (2019): 682-695.
2. FV Osorio and SL Linas. Disorders of Potassium Metabolism. Atlas of Diseases of The Kidney 1 (2002).
3. Palmer. Regulation of Potassium Homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol 10 (2015): 1050-1060.
4. Welling, Paul A and Kevin Ho. Ein umfassender Leitfaden für den ROMK-Kaliumkanal: Form und Funktion in Gesundheit und Krankheit. American Journal of Physiology-Renal Physiology 297 (2009): F849-F863.
5. Palmer, Lawrence G und Gustavo Frindt. Hochleitende K-Kanäle in interkalierten Zellen des distalen Nephrons der Ratte. American Journal of Physiology-Renal Physiology 292 (2007): F966-F973.
6. Stanton BA. Der renale Kaliumtransport: morphologische und funktionelle Anpassungen. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 257 (1989): R989-R997.
7. Arroyo, Juan Pablo, et al. Aldosterone paradox: differential regulation of ion transport in distal nephron. Physiology 26 (2011): 115-123.
8. Giebisch G. Renal potassium transport: mechanisms and regulation. American Journal of Physiology-Renal Physiology 274 (1998): F817-33.
9. Palmer BF. Ein physiologisch basierter Ansatz zur Beurteilung eines Patienten mit Hypokaliämie. American journal of kidney diseases 56 (2010): 1184-90.
10. Kamel KS, Schreiber M, Halperin ML. Renal potassium physiology: integration of the renal response to dietary potassium depletion. Kidney international 93 (2018): 41-53.
11. Ho K. A critically swift response: insulin-stimulated potassium and glucose transport in skeletal muscle. CJASN 6 (2011): 1513-1516
12. Palmer BF, Clegg DJ. Physiologie und Pathophysiologie der Kaliumhomöostase. Advances in physiology education 40 (2016): 480-90.
13. Rastegar. Serumkalium in der klinischen Praxis: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition, Boston, MA: Butterworths, 1990.
14. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. An integrated view of potassium homeostasis. New England Journal of Medicine 373 (2015): 60-72.
15. Liamis G, Rodenburg EM, Hofman A, Zietse R, Stricker BH, Hoorn EJ. Elektrolytstörungen bei Personen aus der Bevölkerung: Prävalenz und Risikofaktoren. The American journal of medicine 126 (2013): 256-63.
16. Giordano M, Ciarambino T, Castellino P, Malatino L, Di Somma S, Biolo G, Paolisso G, Adinolfi LE. Erkrankungen im Zusammenhang mit Elektrolytstörungen in der Notaufnahme: altersbedingte Unterschiede. The American journal of emergency medicine 34 (2016): 1923-6.
17. Lippi G, Favaloro EJ, Montagnana M, Guidi GC. Prävalenz der Hypokaliämie: die Erfahrung eines großen akademischen Krankenhauses. Internal medicine journal 40 (2010): 315-6.
18. Weiner ID, Wingo CS. Hypokaliämie – Folgen, Ursachen und Korrektur. Journal of the American Society of Nephrology 8 (1997): 1179-88.
19. Correia M, Darocki M, Hirashima ET. Changing Management Guidelines in Thyrotoxic Hypocalemic Periodic Paralysis. The Journal of emergency medicine 55 (2018): 252-6.
20. Bhoelan BS, Stevering CH, Van Der Boog AT, Van der Heyden MA. Bariumtoxizität und die Rolle des Kalium-Inward-Rectifier-Stroms. Clinical Toxicology 52 (2014): 584-93.
21. Lim S. Approach to hypokalemia. Acta Med Indones 39 (2007): 56-64.
22. Gennari FJ. Hypokaliämie. New England Journal of Medicine 339 (1998): 451-8.
23. Viera AJ, Wouk N. Potassium disorders: hypokalemia and hyperkalemia. American family physician 92 (2015): 487-95.
24. Gennari FJ. Störungen der Kaliumhomöostase: Hypokaliämie und Hyperkaliämie. Critical care clinics 18 (2002): 273-88.
25. Huang CL, Kuo E. Mechanism of hypocalemia in magnesium deficiency. Journal of the American Society of Nephrology 18 (2007): 2649-52.
26. Soriano JR. Renale tubuläre Azidose: die klinische Entität. Journal of the American Society of Nephrology 13 (2002): 2160-70.
27. Subramanya AR, Ellison DH. Distal convoluted tubule. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 9 (2014): 2147-63.
28. Tetti M, Monticone S, Burrello J, Matarazzo P, Veglio F, Pasini B, Jeunemaitre X, Mulatero P. Liddle syndrome: review of the literature and description of a new case. International journal of molecular sciences 19(2018): 812.
29. Kardalas E, Paschou SA, Anagnostis P, Muscogiuri G, Siasos G, Vryonidou A. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine connections 7 (2018): R135-46.
30. McMahon GT, Dluhy RG. Glucocorticoid-remediierbarer Aldosteronismus. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 48 (2004): 682-6.
31. Yau M, Haider S, Khattab A, Ling C, Mathew M, Zaidi S, Bloch M, Patel M, Ewert S, Abdullah W, Toygar A. Clinical, genetic, and structural basis of apparent mineralocorticoid excess due to 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 deficiency. Proceedings of the National Academy of Sciences 114 (2017): E11248-56.
32. Knochel JP. Neuromuskuläre Manifestationen von Elektrolytstörungen. The American journal of medicine 72 (1982): 521-35.
33. Skogestad J, Aronsen JM. Hypokaliämie-induzierte Arrhythmien und Herzversagen: neue Erkenntnisse und Auswirkungen auf die Therapie. Frontiers in physiology 9 (2018): 1500.
34. Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Hypokalemic Nephropathy. Kidney International Reports 3 (2018): 1482-8.
35. Grunfeld C, Chappell DA. Hypokaliämie und Diabetes mellitus. The American journal of medicine 75 (1983): 553-4.
36. Hong E. Hypokalemia and Psychosis: A forgotten association. American Journal of Psychiatry Residents‘ Journal 11 (2016): 6-7.
37. Groeneveld JH, Sijpkens YW, Lin SH, Davids MR, Halperin ML. Ein Ansatz für den Patienten mit schwerer Hypokaliämie: das Kalium-Quiz. Qjm 98 (2005): 305-16.
38. Whang R, Flink EB, Dyckner T, Wester PO, Aikawa JK, Ryan MP. Magnesiumdepletion als Ursache einer refraktären Kalium-Repletion. Archives of internal medicine 145 (1985): 1686-9.
39. Kamel KS, Ethier JH, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. Urinelektrolyte und Osmolalität: wann und wie sie zu verwenden sind. American Journal of Nephrology 10 (1990): 89-102.
40. Wu KL, Cheng CJ, Sung CC, Tseng MH, Hsu YJ, Yang SS, Chau T, Lin SH. Identifizierung der Ursachen für chronische Hypokaliämie: Die Bedeutung der Natrium- und Chloridausscheidung im Urin. The American journal of medicine 130 (2017): 846-55.
41. Woywodt A, Herrmann A, Eisenberger U, Schwarz A, Haller H. The tell’tale urinary chloride. Nephrologie Dialyse Transplantation 16 (2001): 1066-8.
42. Reimann D, Gross P. Chronic, diagnosis-resistant hypokalaemia. Nephrologie Dialyse Transplantation 14 (1999): 2957-61.
43. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. Neue Richtlinien für den Kaliumersatz in der klinischen Praxis: eine aktuelle Überprüfung durch den National Council on Potassium in Clinical Practice. Archives of internal medicine 160 (2000): 2429-36.
44. Sterns RH, Cox MA, Feig PU, Singer IR. Interner Kaliumhaushalt und die Kontrolle der Plasmakaliumkonzentration. Medizin 60 (1981): 339-54.
45. Kassirer JP, Berkman PM, Lawrenz DR, Schwartz WB. The critical role of chloride in the correction of hypokalemic alkalosis in man. The American journal of medicine 38 (1965): 172-89.
46. com. Drugs.com, 13.2020. . Available: https://www.drugs.com/monograph/potassium-supplements.html. .
47. Kruse JA, Carlson RW. Schnelle Korrektur einer Hypokaliämie durch konzentrierte intravenöse Kaliumchloridinfusionen. Archives of internal medicine 150 (1990): 613-7.
48. Hueston WJ. Verwendung von Salzersatzstoffen bei der Behandlung von diuretika-induzierter Hypokaliämie. J Fam Pract 29 (1989): 623-6.
49. Kopyt N, Dalal F, Narins RG. Renale Retention von Kalium in Obst. The New England journal of medicine 313 (1985): 582.
50. Horisberger JD, Giebisch G. Potassium-sparing diuretics. Kidney and Blood Pressure Research 10 (1987): 198-220.
51. Unwin RJ, Luft FC, Shirley DG. Pathophysiologie und Management der Hypokaliämie: eine klinische Perspektive. Nature Reviews Nephrology 7 (2011): 75.
52. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New England Journal of Medicine 341 (1999): 709-17.
53. Tinawi M. Hyponatriämie und Hypernatriämie: Ein praktischer Leitfaden für Störungen des Wasserhaushalts. Archives of Internal Medicine Research 3 (2020): 74-95.
54. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Shibata H, Stowasser M, Young Jr WF. Die Behandlung des primären Aldosteronismus: Fallerkennung, Diagnose und Behandlung: eine klinische Praxisrichtlinie der Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 101 (2016): 1889-916.
55. Bennett A, Stryjewski G. Severe hypokalemia caused by oral and rectal administration of bentonite in a pediatric patient. Pediatric emergency care 22 (2006): 500-2.
56. Mohr JA, Clark RM, Waack TC, Whang R. Nafcillin-assoziierte Hypokaliämie. JAMA 242 (1979): 544.
57. Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calo LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH. Gitelman-Syndrom: Konsens und Leitlinien von einer Nierenerkrankung: Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) Kontroversen Konferenz. Kidney International 91 (2017): 24-33.