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Eine 24-jährige Asiatin stellte sich zur Erstuntersuchung einer Hyperthyreose vor. Eine Woche vor ihrem Besuch bei mir hatte sie kurzzeitig Kopfschmerzen bemerkt.
Ein Kollege in ihrem Büro, der nebenbei in einem urologischen Labor arbeitete, riet ihr, die Laborwerte überprüfen zu lassen. Ein von dieser Kollegin durchgeführter Test des schilddrüsenstimulierenden Hormons ergab einen niedrigen Wert.
Ronald Tamler
Die Patientin verneinte Hitze- oder Kältetoleranz, Verstopfung, Durchfall, Ödeme, Haarausfall, Ängstlichkeit, übermäßige Energie oder Libido, Zittern, unregelmäßige Menstruation, Dysphagie, Schilddrüsenempfindlichkeit, ophthalmologische Symptome, Herzklopfen oder Schweißbildung. Sie berichtete über einen halb-intentionalen Gewichtsverlust von 8 l im vergangenen Jahr, mit normalem Appetit und morgendlicher Müdigkeit.
Die Patientin nahm keine Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein, und im urologischen Labor wurde ein TSH-Wert von 0,008 festgestellt. In der Familienanamnese gab es keine Hinweise auf Schilddrüsen- oder andere hormonelle Anomalien. Der Patient rauchte nicht, trank keinen Alkohol und nahm keine Freizeitdrogen und arbeitete als Büromanager.
Die Untersuchung ergab, dass die Schilddrüse positiv auf einen Bruit reagierte und auf das Zwei- bis Dreifache ihrer normalen Größe vergrößert war. Konstitutionell: keine akuten Beschwerden, gut entwickelt/gut genährt. Ihre Augen waren unauffällig; es gab keine Lidrückstände.
Die Untersuchung mit dem Exophthalmometer war für eine junge Asiatin unauffällig.Herz- und Kreislaufuntersuchung: normaler s1, s2, regelmäßiger Rhythmus, keine Herzgeräusche, keine Herzgeräusche und keine Gallops. Die Atmungsuntersuchung ergab einen klaren Auskultationsbefund auf beiden Seiten. Sie hatte keine peripheren Ödeme und keine Erytheme/Schmerzhaftigkeit. Die herneurologische Untersuchung ergab, dass sie wach, aufmerksam und orientiert war (AA&Ox 3), die tiefen Sehnenreflexe (DTRs) nicht erhöht waren und kein Tremor, normale Kraft vorhanden war.
Welche der folgenden Optionen wäre neben der Anordnung von Schilddrüsenfunktionstests in Ihrem eigenen Labor der nächste beste Schritt, um dieser Patientin zu helfen?
A. Rückversicherung und erneute Untersuchung in sechs Monaten.
B. Wiederholte Messung der Vitalparameter durch den Arzt.
C. Verschreibung von Methimazol, 40 mg täglich.
D. Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse.
E. Überweisung zur Schilddrüsenoperation.
FALLBESPRECHUNG:
Dies ist eine junge Frau, die sich mit einer Struma und einer scheinbar sehr milden, allmählichen absichtlichen Gewichtsabnahme, einem normalen BMI und einem supprimierten TSH-Wert aus einer zweifelhaften Quelle vorstellte. Hyperthyreose muss die erste Diagnose sein, die einem in den Sinn kommt.
Ein Ultraschall der Struma könnte vergrößerte Blutgefäße zeigen, würde aber nicht unbedingt auf eine Über- oder Unterproduktion von Schilddrüsenhormonen hindeuten und würde die zugrunde liegende Pathologie nicht definieren (Option D). Bevor eine Patientin mit Methimazol behandelt (Option C) oder zu einer Schilddrüsenoperation überwiesen wird (Option E), was in Europa eine gängige Behandlungsmethode für Morbus Basedow ist, sollte die tatsächliche Ursache geklärt werden – es wäre falsch, sie zu behandeln, wenn sie euthyreot wäre, oder sie zu operieren, wenn sie eine Thyreoiditis hätte.
Andererseits kann es sein, dass die tatsächliche Schwere des Zustands dieser Patientin unterschätzt wird, wenn man sie nur beruhigt und in einigen Monaten erneut untersucht (Option A). Die wichtigste Aufgabe besteht darin, „Schlimmes“ zu verhindern, in diesem Fall kardiovaskuläre Komplikationen aufgrund einer möglichen Hyperthyreose. Ich fand es merkwürdig, dass dieser Patient eine Herzfrequenz in den 60er Jahren haben sollte. Ich habe erneut gemessen (in Ruhe, mit einem ruhigen Patienten), und sie lag bei 116 bpm. Bei einer erneuten Messung (dieses Mal, nachdem der Patient vom Untersuchungstisch aufgestanden war) lag der Wert bei 132 Schlägen pro Minute. Während des gesamten restlichen Gesprächs fiel die Herzfrequenz des Patienten nie unter 100 Schläge pro Minute. Meine erste Maßnahme bestand daher darin, noch vor der Durchführung von Schilddrüsenfunktionstests einen Betablocker zu verschreiben und die Patientin anzuweisen, wie sie ihre eigene Herzfrequenz messen kann.
Die Moral von der Geschicht‘ ist, dass man die Vitalwerte überprüfen sollte, vor allem, wenn sie eine kritische Rolle spielen (Antwort B). Interessanterweise wies sie Werte für freies T4, Gesamt-T3 und TSH-Rezeptor-Antikörper auf, die jenseits der Norm lagen, d. h. über dem für unser Labor angegebenen Bereich und eine Schilddrüsenaufnahme von 70 %. Unter Methimazol und Atenolol geht es ihr derzeit viel besser. Was ihren Kollegen betrifft, der nebenbei arbeitet, ist er dazu übergegangen, nachts PSA-Werte zu bestimmen.
Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, ist Assistenzprofessor in der Abteilung für Endokrinologie an der Mount Sinai School of Medicine, N.Y.
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