Guidelines for the Prevention and Control of Congenital Syphilis

ZUGELEGTE ZITIERUNG

Centers for Disease Control. Richtlinien für die Prävention und Kontrolle der kongenitalen Syphilis. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{inklusive Seitenzahlen}.

1. Einleitung

Kongenitale Syphilis führt bei 40 % der betroffenen Säuglinge zum fetalen oder perinatalen Tod. Die Krankheit wurde bereits im 15. Jahrhundert beschrieben und ist seit langem als ein eigenständiges Syndrom anerkannt, bei dem die Ursache ein infizierter Erwachsener ist. Es gibt mehrere Theorien zur Erklärung der Infektionsübertragung, darunter die Übertragung durch einen mit Syphilis infizierten Vater und die Übertragung durch das Stillen eines Säuglings durch eine infizierte Amme. Die transplazentare Übertragung durch eine asymptomatische infizierte Mutter wurde erstmals 1906 beschrieben.

Die Verfügbarkeit von Penicillin zur Behandlung von Syphilis in der Schwangerschaft hat die kongenitale Syphilis nicht ausgerottet. Seit 1970 entspricht die Inzidenz der kongenitalen Syphilis weitgehend der Inzidenz der primären und sekundären Syphilis bei Frauen. Im Jahr 1986 wurden der Abteilung für sexuell übertragbare Krankheiten, Zentrum für Präventionsdienste, CDC, mehr Fälle von kongenitaler Syphilis (365) gemeldet als in den 15 Jahren zuvor. In diesem Jahr hatte fast eines von 10.000 lebend geborenen Kindern in den Vereinigten Staaten eine kongenitale Syphilis. Der Anteil der durch Syphilis verursachten Totgeburten ist nicht bekannt.

Im Juli 1987 lud die CDC 10 Berater*innen ein, um das Problem der kongenitalen Syphilis zu erörtern und mögliche Wege zur Lösung des Problems zu bestimmen.Diese Beilage zum Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)präsentiert Richtlinien, die aus den Diskussionen mit diesen Berater*innen entwickelt wurden. Es wurde versucht, das Ideale mit dem Machbaren in Einklang zu bringen, um eine gezielte und koordinierte Quelle für Leitlinien für Gesundheitsdienstleister zu schaffen. Obwohl einige Aspekte der Leitlinien auf begrenzten Daten beruhen, stellen die hier enthaltenen Informationen das beste Urteil von Experten dar.

2. Überwachung

Die Überwachung der kongenitalen Syphilis sollte auf lokaler, staatlicher und nationaler Ebene durchgeführt werden. Die vorläufige Falldefinition umfasst jedes Kleinkind (Person

Ärzte, Kliniken und Krankenhäuser sollten alle Fälle, die der vorläufigen Definition entsprechen, an die örtliche Gesundheitsbehörde melden; Labors sollten indikative Befunde an dieselbe Behörde melden. Alle Gebiete, in denen fünf oder mehr Frauen mit frühinfektiöser Syphilis (Infektion von

Alle Fälle, die als „bestätigt“ oder „kompatibel“ eingestuft werden oder für deren Einstufung zusätzliche Informationen erforderlich sind, sollten der staatlichen Gesundheitsbehörde gemeldet werden (siehe Definitionen der Fallklassifizierungen weiter unten). Diese ersten Meldungen dienen der Identifizierung von Problembereichen und gewährleisten eine angemessene Weiterverfolgung auf staatlicher Ebene. Später sollte für alle Säuglinge (einschließlich Totgeburten), die nicht als „unwahrscheinlich“ eingestuft wurden, ein Formblatt „Congenital Syphilis Follow-up Form“ (CDC 73.126) ausgefüllt und über die örtlichen und staatlichen Gesundheitsbehörden an die Division of Sexually Transmitted Diseases (CDC) weitergeleitet werden. Fälle, die nicht mit hinreichender Sicherheit klassifiziert werden können (z. B. weil sie nicht weiterverfolgt werden), sollten ebenfalls auf dem Formular CDC 73.126 als „vollständig möglich“ beschrieben werden. Die auf dem Formular dokumentierten Überwachungsdaten werden verwendet, um festzustellen, warum der jeweilige Fall aufgetreten ist, und um Trends zu ermitteln. Das Ausfüllen dieser Formulare ermöglicht es den Ermittlern, das Auftreten von kongenitaler Syphilis zu messen.

Alle Formulare CDC 73.126 sollten ausgefüllt werden, wenn ein Säugling 8 Monate alt ist, einschließlich der Formulare für Fälle, die nicht weiterverfolgt werden. Zu Überwachungszwecken sollten auch Totgeburten auf Syphilis untersucht werden, und diejenigen mit einer Diagnose, die mit kongenitaler Syphilis übereinstimmt, sollten auf dem Formular CDC 73.126 durch die örtlichen und staatlichen Gesundheitsbehörden in der gleichen Weise dokumentiert werden wie Lebendgeburten.

Diagnostische Klassifikationen der kongenitalen Syphilis

Bestätigter Fall

1. Identifizierung von T. pallidum durch Dunkelfeldmikroskopie, fluoreszierende Antikörper oder andere spezifische Färbungen in Proben von Läsionen, Autopsiematerial, Plazenta oder Nabelschnur

Kompatibel (früher, „wahrscheinlicher“ oder „möglicher“ Fall

1. ein reaktiver STS bei einer Totgeburt

ODER

1. ein reaktiver STS bei einem Säugling, dessen Mutter während der Schwangerschaft an Syphilis erkrankt war und nicht adäquat behandelt wurde, unabhängig von den Symptomen beim Säugling

ODER

1. ein reaktiver Liquortest des Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)

ODER

1. ein reaktiver STS bei einem Säugling mit einem der folgenden Anzeichen: Schnupfen, Condyloma lata, Osteitis, Periostitis oder Osteochondritis, Aszites, Haut- und Schleimhautveränderungen, Hepatitis, Hepatomegalie, Splenomegalie, Nephrose, Nephritis, oder hämolytische Anämie

Oder

1. vierfacher oder höherer Titeranstieg ** oder nichtreponemale Tests (VDRL oder schnelles Plasmareagin {RPR} und eine bestätigte fluoreszierende treponemale Antikörperabsorption (FTA-ABS) oder Mikrohämagglutinationstest für Antikörper gegen T. pallidum (MHA-TP) über einen Zeitraum von 3Monat

Oder

1. ein reaktiver treponemaler Test oder ein nicht-reponemaler Test, der nicht innerhalb von 6 Monaten in einen nicht-reaktiven Zustand übergeht

Unwahrscheinlicher Fall

1. kein reaktiver STS

Oder

1. Treponemaltests, die innerhalb von 6 Monaten nicht mehr reaktiv sind

Oder

1. keine Symptome bei lebendgeborenemgeborenen Säugling, dessen Mutter, deren Mutter während der Schwangerschaft gegen Syphilis behandelt wurde und deren Titer um das Vierfache oder mehr gesunken ist UND deren STS ebenfalls um das Vierfache oder weniger niedriger ist als der mütterliche Titer zum Zeitpunkt der Behandlung

Zwei weitere Aspekte der Überwachung auf kongenitale Syphilis sind hervorzuheben. Erstens ist ein sensibles System erforderlich, mit dem staatliche und lokale Kontrollprogramme für sexuell übertragbare Krankheiten (STD) auf reaktive STS aufmerksam gemacht werden. Die Programme sollten einzelne reaktive serologische Testberichte auswerten und verfolgen und das Meldeverhalten der Labors und Diagnostiker überwachen. Darüber hinaus ist ein Qualitätssicherungssystem erforderlich, das bestätigt, dass alle medizinischen Laboratorien, die Tests auf STD durchführen, die offiziellen Meldevorschriften einhalten. Die Einhaltung der Vorschriften sollte mindestens alle 6 Monate schriftlich, telefonisch oder durch einen persönlichen Besuch überprüft werden.

Zweitens sollten die staatlichen Gesundheitsämter ein zentrales Register der Patienten führen, die wegen Syphilis behandelt werden. Jede Patientenakte sollte spezifische Informationen über das Krankheitsstadium, die Art(en) und Menge(n) der verabreichten Medikamente, die Art und die Ergebnisse der Labortests und, falls die Patientin schwanger ist, das Trimester, in dem sie behandelt wurde, enthalten. Diese Informationen sind für die ordnungsgemäße medizinische Versorgung schwangerer Frauen, ihrer Föten und ihrer Säuglinge unerlässlich. Strenge Vertraulichkeits- und Datensicherheitsverfahren müssen eingerichtet, regelmäßig überprüft und unabhängig getestet werden, um sicherzustellen, dass die Registerinformationen weder missbraucht noch unbeabsichtigt an Unbefugte weitergegeben werden.

3. Kontrolle

Die Kontrolle der frühen infektiösen Syphilis ist wesentlich für die Kontrolle der kongenitalen Syphilis. Wenn die Prävalenz der infektiösen Syphilis bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter erheblich ansteigt, werden mit großer Wahrscheinlichkeit auch Fälle von kongenitaler Syphilis auftreten. In den letzten Jahren wurde in mehreren Gebieten der Vereinigten Staaten ein Anstieg der Prävalenz beobachtet. Um zukünftige Fälle von kongenitaler Syphilis zu verhindern, müssen STD-Kontrollprogramme mehr Gewicht auf die frühe Syphiliskontrolle legen, insbesondere in Gebieten mit hoher Inzidenz.

3.1 Krankheitsinterventionsmaßnahmen bei frühinfektiöser Syphilis

Die traditionellen „Instrumente“ der frühen Syphiliskontrolle in den Vereinigten Staaten umfassen eine Erstbefragung des Patienten, um Informationen über Sexualpartner zu erhalten, eine rasche Benachrichtigung der Partner, selektive Nachbefragungen und eine gezielte „Clusterbildung“ um den Patienten und seine untersuchten Sexualpartner herum, um Informationen über andere Personen zu erhalten, die möglicherweise ein Infektionsrisiko darstellen.Empfohlene Techniken, Methoden und Verfahren werden in den von der Abteilung für sexuell übertragbare Krankheiten gesponserten Kursen zur Krankheitsintervention erörtert.

3.2 Spezifische Aktivitäten für staatliche und lokale STD-Kontrollprogramme zur

Vorbeugung von kongenitaler Syphilis

1. Sicherstellen, dass offizielle Gesetze und/oder Verordnungen des öffentlichen Gesundheitswesens eine STS bei allen schwangeren Frauen zum Zeitpunkt des ersten pränatalen Besuchs und früh im dritten Trimester vorschreiben.

2. Öffentliche und private Labors regelmäßig überwachen, um die unverzügliche und gründliche Meldung reaktiver STS zu gewährleisten.

3. Beurteilen Sie den Schwangerschaftsstatus von Frauen mit diagnostizierter Syphilis und von Frauen, die Sexualpartner von Männern mit diagnostizierter Syphilis sind.

4. Bitten Sie früh infektiöse Syphilis-Patienten oder ihre nicht untersuchten Sexualpartner, die in Gegenden mit hoher Syphilis-Inzidenz wohnen, Frauen in der Gegend zu identifizieren, die schwanger sein könnten. Überweisen Sie alle identifizierten Frauen zu serologischen Tests und pränataler Betreuung.

5. Informieren Sie jede Frau im reproduktiven Alter, die (aus welchem Grund auch immer) in einer STD-Klinik behandelt wird, über die Notwendigkeit einer pränatalen Betreuung und einer STS bei zukünftigen Schwangerschaften.

6. Fördern Sie das pränatale Screening auf Syphilis überall dort, wo schwangere Frauen medizinisch betreut werden, einschließlich Frauen-, Säuglings- und Kinderprogrammen (WIC), Methadon-Kliniken, Haftanstalten und Einrichtungen für pränatale Betreuung; überprüfen Sie, wann immer möglich, bestehende Klinikprotokolle und schlagen Sie dem medizinischen Leiter der Klinik spezifische Änderungen vor.

7. Selektives serologisches Screening von Frauen im gebärfähigen Alter in Gruppen mit erhöhtem Infektionsrisiko durchführen, z. B. Frauen, die in Gegenden mit besonders hohem Syphilisaufkommen wohnen.

8. Aufklärung der Ärzteschaft über Labortests, Diagnosekriterien, Behandlung und Nachsorge von Patientinnen, die einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind und schwanger sein könnten.

9. Entwicklung und Verbreitung von Aufklärungsbotschaften an Frauen, die die gleichen demografischen Merkmale aufweisen wie die Frauen, bei denen am häufigsten eine frühe Syphilis diagnostiziert wird. In vielen Gebieten der Vereinigten Staaten sind diese Frauen jung, alleinstehend, gehören einer Minderheit an und wohnen in einem zentralen Stadtviertel. Kurze, gezielte Radiodurchsagen in der Sprache und Umgangssprache der Zielgruppe können besonders wirksam sein.

3.3 STD-Programmprioritäten

Obwohl keine veröffentlichten Studien das Nutzen-Kosten-Verhältnis bei der Kontrolle der frühen Syphilis durch die traditionelle Methode (siehe Abschnitt3.1) im Vergleich zu weniger mühsamen und zeitaufwendigen Methoden bewertet haben, ist die erstere seit vielen Jahren eine Hauptstütze der meisten STD-Kontrollprogramme in den Vereinigten Staaten. Das traditionelle Syphilis-Interventionsverfahren erfordert Zeit, Engagement und personelle Ressourcen und sollte – wie andere Strategien des öffentlichen Gesundheitswesens

• – von staatlichen und lokalen STD-Programmen regelmäßig auf seinen Nutzen und seine Kosten hin überprüft werden. In einer Zeit, in der die Ressourcen des öffentlichen Gesundheitswesens immer stärker beansprucht werden, sollte die relative Wirksamkeit des traditionellen Verfahrens mit der von weniger energischen Methoden in Gebieten mit hoher und niedriger Syphilisinzidenz verglichen werden.

Eine gründliche Erstbefragung, bei der auch Informationen über die Sexualpartner des Patienten (Namen und Adressen) eingeholt werden, dauert normalerweise mindestens 45 Minuten. In Gegenden mit erhöhter Syphilis-Inzidenz müssen die Abläufe in den Kliniken möglicherweise umstrukturiert werden, um diesem wesentlichen Zeitbedarf Rechnung zu tragen.

3.4 Sonstige Überlegungen

In Gebieten mit hoher Syphilis-Inzidenz sollte die Wechselbeziehung zwischen Syphilis und einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) untersucht werden. Eine HIV-Infektion kann die Manifestation der Syphilis oder ihr Ansprechen auf die Therapie beeinflussen. Die Rolle, die die Genitalgeschwüre der Syphilis bei der Erhöhung des Risikos einer HIV-Übertragung spielen, muss ebenfalls in amerikanischen Bevölkerungsgruppen untersucht werden. Staatliche und lokale STD-Programme müssen die Kontrollressourcen sowohl für Syphilis als auch für HIV koordinieren, allen Frauen, die HIV-Tests beantragen, STS anbieten und regelmäßige Syphilistests bei allen Personen durchführen, die bekanntermaßen HIV-antikörperpositiv sind.

4. pränatale Betreuung

Umfassende pränatale Betreuung, die früh in der Schwangerschaft beginnt, ist für die Verhütung der kongenitalen Syphilis unerlässlich. Leider gibt es viele Hindernisse, die es Frauen, insbesondere armen Frauen und Frauen, die einer Minderheit angehören, erschweren, die erforderliche Betreuung zu erhalten. Zu diesen Hindernissen gehören finanzielle Barrieren, die begrenzte Verfügbarkeit von Gesundheitsdienstleistern, die bereit sind, diese Bevölkerungsgruppen zu betreuen, Schwierigkeiten der Anbieter bei der Kommunikation mit Patienten, die arm sind oder einen anderen ethnischen Hintergrund haben, organisatorische Vorkehrungen, die die Zugänglichkeit und Akzeptanz der Behandlung einschränken, eine schlechte Koordinierung der Dienste und das unzureichende Verständnis der Patienten für die Notwendigkeit der Behandlung. Jede Änderung des gegenwärtigen Systems, die diese Hindernisse abbaut, würde auch die Möglichkeiten für Frauen mit Syphilis verbessern, eine Behandlung zu erhalten.

Zusätzliche spezifische Strategien sind erforderlich, um Frauen, bei denen ein erhöhtes Risiko der Übertragung von Syphilis auf den Fötus besteht, zur Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge zu ermutigen, um sicherzustellen, dass diese Frauen angemessen untersucht werden, und um die Nachsorge aufrechtzuerhalten. Zu diesen Strategien gehören gezielte aufsuchende Maßnahmen, die Koordinierung von Aktivitäten zwischen Dienstleistern und spezielle Komponenten der Schwangerenvorsorge.

4.1 STD-Kontrollprogramme

STD-Kontrollprogramme sollten spezielle pränatale Betreuungsprogramme für Patientinnen mit Syphilisrisiko einrichten. Alle Frauen im gebärfähigen Alter, die STD-Kliniken aufsuchen, sollten nach dem Datum ihrer letzten Regelblutung gefragt werden. Wenn sie in den letzten 6 Wochen keine Periode hatten und wenn ihre Periode normalerweise regelmäßig ist, sollten sie so bald wie möglich auf Schwangerschaft getestet werden, am besten vor Ort. Wenn ein Schwangerschaftstest vor Ort nicht möglich ist, sollte das Personal der STD-Klinik einen Termin für die Patientin in einer Einrichtung vereinbaren, die den Test mit minimaler Verzögerung durchführen kann.Ein RPR-Kartentest sollte routinemäßig bei allen Patientinnen in STD-Kliniken durchgeführt werden; die Laborformulare schwangerer Patientinnen sollten zur vorrangigen Bearbeitung „gekennzeichnet“ werden. Alle schwangeren Patientinnen sollten unabhängig von den Ergebnissen des RPR-Tests an die Schwangerenvorsorge überwiesen werden. Wenn der RPR-Test reaktiv ist, sollten jedoch sofort Vorkehrungen getroffen werden, um eine angemessene Behandlung, die Überweisung an einen Sexualpartner und eine pränatale Betreuung einzuleiten. Staatliche und lokale STD-Programme sollten mit den Anbietern von Schwangerschaftsbetreuung vereinbaren, Frauen mit reaktiven Syphilistests als medizinische Notfälle zu behandeln. Solche Frauen sollten bei der Schwangerenvorsorge höchste Priorität genießen, insbesondere in Kliniken mit Wartelisten. Wenn die Frau eine normale Menstruation meldet oder der Schwangerschaftstest negativ ist, sollte sie über die Verfügbarkeit von Familienplanungsdiensten und über die potenziellen Gefahren für einen Fötus durch Geschlechtskrankheiten, Zigarettenrauchen, Alkohol und Drogen informiert werden.

Patientinnen mit früher infektiöser Syphilis sollten befragt werden, um ihre jüngsten Sexualpartner zu identifizieren. Frauen, die auf diese Weise identifiziert werden, sollten mit höchster Priorität zur Behandlung überwiesen werden und, falls sie schwanger sind, in eine wirksame Schwangerenvorsorge aufgenommen werden. Patientinnen mit früh infektiöser Syphilis, die in Gegenden mit hoher Inzidenz leben, sollten auch gebeten werden, Freunde, Bekannte und Familienmitglieder zu nennen, die schwanger sein könnten (siehe Abschnitt 3.2). Aufsuchende Sozialarbeiter sollten mit diesen Frauen Kontakt aufnehmen, ihnen erklären, dass Syphilis in ihrer Gemeinde ein potenzielles Problem darstellt, ihnen einen Syphilistest anbieten und sie dabei unterstützen, sich in einer Einrichtung für Schwangerschaftsvorsorge anzumelden. Die Leiter von STD-Programmen müssen Managementsysteme entwickeln, die die aufsuchenden Maßnahmen für schwangere Patientinnen und deren Schwangerenvorsorge verfolgen und messen.

4.2 Drogenabhängigkeitsprogramme

Alle Frauen im gebärfähigen Alter, die in Kliniken für Drogenabhängige kommen, sollten auch nach dem Datum ihrer letzten Menstruation gefragt werden, und es sollten die gleichen Verfahren wie für STD-Kliniken beschrieben befolgt werden, einschließlich Schwangerschaftstests vor Ort. Fällt der Test positiv aus, sollte vor Ort eine RPR durchgeführt und eine Überweisung für eine pränatale Betreuung vorgenommen werden. Die Patientinnen sollten auch über die Verfügbarkeit von Familienplanungsdiensten und mögliche fötale Schäden durch Geschlechtskrankheiten, Zigarettenrauch, Alkohol und Drogen informiert werden.

4.3 Stellen, die Schwangerschaftstests anbieten

Alle Stellen, die Schwangerschaftstests anbieten, sollten auf ihre Verantwortung für die Prävention kongenitaler Syphilis hingewiesen werden. Wenn bei einer Frau ein positiver Schwangerschaftstest vorliegt, sollte sofort und vor Ort ein RPR-Kartentest durchgeführt werden. Wenn der RPR-Test reaktiv ist, sollten die gleichen Verfahren wie bei STD-Kliniken angewandt werden. Besonderes Augenmerk sollte darauf gelegt werden, genaue Adressen zu erhalten, damit der örtliche STD-Spezialist sie verwenden kann. Alle Einrichtungen, die Schwangerschaftstests anbieten, sollten diese Verfahren befolgen, einschließlich Familienplanungskliniken, schulische Kliniken, Kliniken für Jugendliche, Notaufnahmen und Ambulanzen von Krankenhäusern sowie Haftanstalten.

4.4 Schwangerenvorsorgeeinrichtungen

Frauen müssen oft mehrere Wochen auf ihren ersten Schwangerschaftstermin warten, weil die Terminpläne überfüllt sind und die Feststellung des Anspruchs auf Medicaid verzögert wird. Da eine Verzögerung die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Behandlung im Falle einer Syphilisdiagnose verringern kann, sollte man sich bemühen, die Frauen schon früh in der Schwangerschaft zu testen, möglicherweise im Rahmen eines Besuchs für Labortests. Wird Syphilis diagnostiziert, sollten Behandlung und Beratung vor dem regulären Besuch der Schwangerenvorsorge begonnen werden.

4.5 Inhalt der Betreuung

Die Anbieter von Schwangerenvorsorge sind dafür verantwortlich, dass ihre schwangeren Patientinnen auf Syphilis getestet werden und dass ihre Aktivitäten mit denen des örtlichen STD-Programms koordiniert werden, damit infizierte Frauen umgehend behandelt werden. Zu den empfohlenen Aktivitäten für Schwangerenbetreuer gehören:

1. Entnahme von mütterlichem Blut für serologische Tests beim ersten Besuch, es sei denn, die Ergebnisse eines früheren Tests während der aktuellen Schwangerschaft sind verfügbar. Ein zweiter STS sollte zu Beginn des dritten Trimesters (28 Wochen) durchgeführt werden.

2. Aushändigung einer Karte an jede Patientin, aus der hervorgeht, welcher Test durchgeführt wurde, das Datum, an dem er durchgeführt wurde, das Ergebnis, welche Behandlung (falls zutreffend) durchgeführt wurde und der Name und die Telefonnummer der Klinik.

3. Führen einer Liste mit den Ergebnissen der STS, geordnet nach Datum des Tests und Name des Patienten. Die Einträge sollten bis 1 Jahr nach Beendigung der Schwangerschaft aufbewahrt werden. Die Schwangerenvorsorgeeinrichtungen sind für die Bestimmung des serologischen Status ihrer Patientinnen verantwortlich. Sie sollten entweder die Probe beschaffen oder dokumentieren, dass ein nicht-reaktiver Test zu einem früheren Zeitpunkt in der Schwangerschaft durchgeführt wurde. Die von der Patientin getragene Aufzeichnung der STS- und reaktiven Ergebnisse wird bei dieser Dokumentation helfen.

4. Proben von schwangeren Frauen sind durch eine eindeutige Kennzeichnung der Laborzettel als „pränatal“ zu identifizieren. Reaktive Tests sollten vom STD-Programm als Teil einer laufenden Überwachungsaktivität verfolgt werden (siehe Abschnitt 2).

5. „Kennzeichnung“ der Krankenblätter von Patienten, deren serologische Tests reaktiv sind. Die Karteikarten sollten markiert bleiben, bis der Patient in die Klinik zurückkehrt. Wenn der Patient nicht zurückkehrt oder auf die Routinebenachrichtigung nicht reagiert, sollte das örtliche Gesundheitsamt informiert und eine Überweisung beantragt werden.

6. Schwangere Patientinnen, die nicht in einer monogamen Beziehung leben, sollten darauf bestehen, dass ihre Sexualpartner während der gesamten Dauer der Schwangerschaft Kondome benutzen.

7. Bereitstellung monatlicher quantitativer, nicht-reponemaler serologischer Tests für den Rest der laufenden Schwangerschaft bei Frauen, die wegen früher Syphilis behandelt wurden. Frauen, die einen vierfachen Titeranstieg aufweisen, sollten erneut behandelt werden. Behandelte Frauen, deren Titer innerhalb von 3 Monaten NICHT um das Vierfache gesunken ist, sollten erneut behandelt werden. Nach der Entbindung sollte die Nachsorge wie bei nicht schwangeren Patientinnen durchgeführt werden.

8. Testung aller Patientinnen auf Syphilis (RPR oder VDRL) 1 Monat nach Abschluss der Behandlung einer anderen während der Schwangerschaft diagnostizierten STD.

4.6 Überwachung der Leistung

Die Verantwortung für die Überwachung des Systems von Diensten zur Verhütung der kongenitalen Syphilis sollte bei dem staatlichen oder lokalen STD-Kontrollprogramm liegen. Da sich das Personal und die Prioritäten der verschiedenen Programme, die an der Prävention der kongenitalen Syphilis beteiligt sind, im Laufe der Zeit ändern werden, sollte ein System zur Überwachung der Leistung und der Änderungen in der Leistungserbringung eingerichtet und beibehalten werden.

5. Labortests

Die Nützlichkeit von Labortests bei der Diagnose von Syphilis hängt von der Auswahl geeigneter Standardtests ab, die im Folgenden aufgeführt sind. Die Qualität dieser Tests hängt von der Verwendung von Qualitätsreagenzien durch gut geschultes Personal ab. Die Laboratorien und das Personal, das die Labortests durchführt, sollten sich strengen Qualitätskontrollverfahren unterwerfen und regelmäßig an Leistungsbewertungs- und Qualitätssicherungsprogrammen teilnehmen.

Labortests für Syphilis

Standardtests

1. Antikörper-Screening-Tests (nicht-reponemisch)

• Plasma-Schnellreagin (RPR)

• Forschungslabor für Geschlechtskrankheiten (VDRL)

• Unerhitztes Serumreagin (USR)

• Reagin-Screening-Test (RST)

Antikörper-Bestätigungstests (treponemal)

• Fluoreszierende treponemale Antikörperabsorption (FTA-ABS)

• Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptions-Doppelfärbung (FTA-ABS DS)

• Mikrohämagglutinationstest für Antikörper gegen T. pallidum (MHA-TP)

• Hämagglutinationstreponemaltest für Syphilis (HATTS)

• Bio-enzaBead Test (ELISA)

Direkte Untersuchung der Läsion oder des Gewebes

• Dunkelfeldmikroskopie

• Direkter Fluoreszenz-Antikörpertest auf T. pallidum (DFA-TP)

• Silberfärbungen (modifizierte Steiner-Färbung)

• Hämatoxylin- und Eosin-Färbungen (H & E)

Experimentelle Tests

FTA-ABS-Immunglobulin (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM Capture ELISA

6. Syphilis in der Schwangerschaft

6.1 Mütterliche Serologien

Ein STS sollte zu Beginn der Schwangerenvorsorge und bei der Entbindung durchgeführt werden. Ein Zwischentest zu Beginn des dritten Trimesters (28 Wochen) sollte bei Hochrisikopopulationen ebenfalls Routine sein. Seroreaktive Frauen müssen umgehend untersucht werden. Diese Bewertung sollte eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung, einen quantitativen nicht-reponemalen Test und einen Bestätigungstest umfassen.

Trotz möglicher falsch-positiver Ergebnisse bei nicht-reponemalen und Treponemaltests sollten werdende Mütter behandelt werden, wenn 1) sie einen reaktiven STS haben und 2) eine rasche und gründliche Untersuchung der Ursache der Seroreaktivität nicht gewährleistet werden kann. Spezielle Tests, die Desoxyribonukleinsäure (DNA) und Reiter-Absorptionen für den Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Test (FTA) umfassen, eliminieren die meisten falsch-positiven Ergebnisse. Diese Tests können vom Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center for Infectious Diseases, CDC, auf Anfrage von einem Referenzlabor durchgeführt werden. Die Verzögerung der präsumtiven Behandlung einer seroreaktiven Schwangeren sollte jedoch niemals mehr als 4 Wochen betragen.

Wenn ein Patient einen reaktiven nicht-reponemalen Test (z. B. VDRL), einen nicht-reaktiven treponemalen Test (z. B. Mikrohämagglutinationstest für Antikörper gegen T. pallidum {MHA-TP}) und keine klinischen oder epidemiologischen Hinweise auf Syphilis hat, ist keine Behandlung erforderlich. Sowohl der quantitative Nontreponemaltest als auch der Bestätigungstest sollten innerhalb von 4 Wochen wiederholt werden. Werden klinische oder serologische Hinweise auf Syphilis gefunden, oder kann die Diagnose Syphilis nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden, sollte der Patient wie unten beschrieben behandelt werden (Abschnitt 6.2.3). In der Schwangerschaft neigen die Titer der Nichtreponemaltests zu einem unspezifischen Anstieg. Diese Tendenz erschwert die Unterscheidung zwischen Antikörpern, die auf eine Reinfektion zurückzuführen sind, und Antikörpern, die von einer früher behandelten Infektion übrig geblieben sind.

Patienten, die in der Vergangenheit angemessen gegen Syphilis behandelt wurden und über einen Behandlungsnachweis verfügen, brauchen nicht erneut behandelt zu werden, es sei denn, es liegen klinische, serologische oder epidemiologische Hinweise auf eine Reinfektion vor, z. B. Dunkelfeld-positive Läsionen, ein anhaltender (über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen) vierfacher Titeranstieg in einem quantitativen nicht-reponemalen Test oder eine Vorgeschichte eines kürzlichen sexuellen Kontakts mit einer Person mit früher infektiöser Syphilis.

6.2 Behandlung in der Schwangerschaft

6.2.1 Datenbeschränkungen

In den letzten 20 Jahren gab es keine größeren klinischen Studien zu den gegenwärtig empfohlenen Behandlungen von Syphilis bei schwangeren Patientinnen. Daher kann das Personal des öffentlichen Gesundheitswesens nicht feststellen, ob die therapeutische Wirksamkeit bei diesen Behandlungsschemata abgenommen hat. Es wurde jedoch über einzelne Behandlungsfehler (d. h. das Auftreten einer kongenitalen Syphilis bei einem Kind, dessen Mutter behandelt wurde) berichtet. Obwohl für die Berechnung der Versagerquoten Nenndaten erforderlich wären, legen die Berichte dennoch die Notwendigkeit nahe, die Behandlungsstrategien für schwangere Frauen mit Syphilis zu ändern. So deuten die verfügbaren Daten darauf hin, dass die Behandlung mit dem derzeit empfohlenen Erythromycin-Schema mit einer inakzeptabel hohen Ausfallrate verbunden ist.

Die Wirksamkeit der Behandlung mit einem beliebigen Regime variiert mit dem Stadium der mütterlichen Infektion und mit dem Stadium der Schwangerschaft. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass die Rate des Behandlungsversagens bei Frauen mit sekundärer Syphilis und bei Frauen, die im letzten Schwangerschaftsdrittel behandelt werden, deutlich höher sein kann. Die physiologischen Variablen, die mit der Schwangerschaft oder den Mechanismen des Plazentatransfers verbunden sind, können im letzten Schwangerschaftsdrittel quantitativ wichtiger sein, und die Belastung durch den Organismus kann in diesem sekundären Stadium der Syphilis höher sein.

6.2.2 Behandlung der Wahl bei Syphilis in der Schwangerschaft

UNABHÄNGIG VOM SCHWANGERSCHAFTSSTADIUM SOLLTEN PATIENTINEN, DIE NICHT AUF PENICILLIN ALLERGISCH SIND, MIT PENICILLINAC GEMÄSS DEN FÜR DAS STADIUM DER SYPHILIS GEEIGNETEN DOSIERUNGSSCHRITTEN BEHANDELT WERDEN, WIE FÜR NICHT SCHWANGERSCHAFTLICHE PATIENTEN EMPFOHLEN.Mutmaßliche Misserfolge der Penicillinbehandlung sollten vollständig ausgewertet und gemeldet werden.

6.2.3 Penicillin-allergische Patientinnen

Penicillin kann schwangeren Frauen mit Syphilis verabreicht werden, auch wenn sie eine Penicillin-Allergie in der Anamnese haben, vorausgesetzt 1) ihre Hauttest-Reaktion auf die Haupt- und Neben-Determinanten von Penicillin ist negativ oder 2) ihre Hauttests sind positiv, aber sie werden dann gegen Penicillin desensibilisiert.Die Patientinnen können desensibilisiert werden und dann Standard-Dosierungen dieses Antibiotikums erhalten.

Die Desensibilisierung gegen Penicillin kann erreicht werden, indem dem Patienten über einen Zeitraum von 3 bis 4 Stunden allmählich steigende orale *** oder intravenöse Penicillin-Dosen verabreicht werden, bis eine vollständige Toleranz eintritt. Die intravenöse Desensibilisierung hat den Vorteil, dass das Penicillin sofort abgesetzt werden kann, wenn eine allergische Reaktion auftritt; Reaktionen treten jedoch bei der intravenösen Desensibilisierung häufiger auf. Die Desensibilisierung sollte nur in Absprache mit einem Experten und nur in Einrichtungen durchgeführt werden, in denen Notfallmaßnahmen zur Verfügung stehen, wie z. B. in einem Krankenhaus.

Tetracyclin wird für schwangere Frauen wegen möglicher schädlicher Wirkungen auf den Fötus nicht empfohlen. Von einer Erythromycin-Behandlung der Syphilis während der Schwangerschaft wird generell abgeraten. Sie sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen eine Penicillinallergie nachgewiesen ist (Hauttest oder Anaphylaxie in der Anamnese) und die nicht für eine Penicillin-Desensibilisierung in Frage kommen. Kliniker, die sich für eine Erythromycin-Behandlung entscheiden, tragen eine große Verantwortung für eine engmaschige klinische Überwachung sowohl der Mutter als auch des Fötus, um die Möglichkeit eines Behandlungsversagens abzuschätzen.

6.2.4 Nachbeobachtung der mütterlichen Behandlung

1. Schwangere Frauen, die gegen frühe Syphilis behandelt wurden, sollten für den Rest ihrer Schwangerschaft monatliche quantitative, nicht-reponemale serologische Tests durchführen lassen.

2. Frauen, die einen vierfachen Titeranstieg aufweisen, sollten erneut behandelt werden.

3. Behandelte Frauen, die innerhalb von 3 Monaten keinen vierfachen Titerabfall aufweisen, sollten erneut behandelt werden.

4. Nach der Entbindung ist die Nachsorge die gleiche wie bei nicht schwangeren Patientinnen.

6.2.5 Erforderliche Studien

Gut konzipierte Studien über die Behandlung von schwangeren Frauen mit Syphilis sind eindeutig erforderlich. Zu den dringlichsten Themen gehören:

1. die transplazentare Pharmakokinetik von Penicillin und anderen Antibiotika;

2. die Wirksamkeit der Behandlung und eine fortlaufende Analyse der Fälle von Behandlungsversagen bei den derzeit empfohlenen Therapien;

3. die Wirksamkeit eines Behandlungsschemas, bestehend aus Benzathin-Penicillin G, gefolgt von Amoxicillin/Ampicillin und Probenecid, oder hochdosiertem Amoxicillin/Ampicillin und Probenecid bei Syphilis während der Schwangerschaft, insbesondere bei sekundärer Syphilis, die im letzten Trimester auftritt;

4. Probenecid als Zusatz zu den derzeitigen Penicillin-Behandlungsschemata, um deren Wirksamkeit zu erhöhen, insbesondere bei sekundärer Syphilis in der Spätschwangerschaft; und

5. die Rolle der HIV-Infektion bei Versagen der pränatalen Syphilisbehandlung.

7. Syphilis beim Fötus und Neugeborenen

7.1 Diagnostische Auswertung

7.1.1 Neonatale serologische Tests auf Syphilis

Serum vom Säugling wird sowohl für nicht-reponemale als auch für Bestätigungstests bevorzugt, da Nabelschnurblut falsch-positive Ergebnisse liefern kann. Nach der Entbindung und/oder Behandlung werden Serienproben verwendet, um die Wirksamkeit der Behandlung oder den Abbau der transplazentar erworbenen maternalen Antikörper zu verfolgen.

Wenn Labormethoden für fötale/neonatale spezifische Immunglobulin (IgM)-Treponemen-Bestimmungen allgemein verfügbar werden, wird Serum die Probe der Wahl sein. Sorgfältig kontrollierte Feldversuche werden durchgeführt werden müssen, um eine Anleitung für die Verwendung in der klinischen Praxis zu geben.

7.1.2 Mikroskopische Auswertung

Die Plazenta und die Nabelschnur eignen sich hervorragend für die Entnahme von Proben, die mittels Dunkelfeldmikroskopie, Immunfluoreszenz, H & E-Färbung oder Silberfärbung untersucht werden können. Proben aus der Plazenta und der Nabelschnur sollten bei Säuglingen von Müttern mit reaktiven serologischen Ergebnissen mikroskopisch untersucht werden, wenn keine Anamnese vorliegt oder wenn die Plazenta hydrop ist. Zusätzlich sollten alle Neugeborenenallesionen auf Treponemen untersucht werden.

Treponemen, die in Läsionsmaterial oder in Autopsie- oder Biopsieschnitten mittels Silberfärbung oder Dunkelfeld nachgewiesen werden, gelten zwar als definitiv, können aber in endemischen Gebieten mit den Borrelien der Lyme-Borreliose verwechselt werden. DIE MÜTTERLICHE NICHTREPONEMALSEROLOGIE KANN ZUR UNTERSCHEIDUNG DER LYME-BORRELIOSE VON DER SYPHILIS VERWENDET WERDEN. Der VDRL ist bei Lyme-Borreliose einheitlich nicht reaktiv.

Die Diagnose einer kongenitalen Syphilis bei einem Totgeborenen sollte immer dann angestrebt werden, wenn klinische Befunde oder die mütterliche Anamnese die Möglichkeit einer unbehandelten Syphilis nahelegen. Direkte und histologische mikroskopische Untersuchungen der Plazenta, der Organe und der Nabelschnur sowie Röntgenuntersuchungen der Röhrenknochen sind bei der postmortalen Diagnose hilfreich. Der MHA-TP-Test kann am Blut einer Totgeburt durchgeführt werden; Blut kann durch direkte Herzpunktion gewonnen werden.

7.1.3 Röntgenuntersuchung

Alle Säuglinge von Frauen mit reaktivem STS, die vor der Schwangerschaft oder vor der 20. Schwangerschaftswoche nicht behandelt wurden, sollten umfassend untersucht werden, einschließlich einer Untersuchung der Röhrenknochen auf Osteochondritis, Osteitis und Periostitis.

7.1.4 Liquoruntersuchung

Bei Säuglingen, die von Frauen mit einem reaktiven STS entbunden wurden, sollte eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden, wenn einer der folgenden Umstände vorliegt:

1. der Säugling zeigt Anzeichen, die mit einer kongenitalen Syphilis vereinbar sind

ODER

1. die mütterliche Therapie war unzureichend, unbekannt, oder es trat spät (größer oder gleich 20 Wochen) in der Schwangerschaft auf

ODER

1. die mütterliche Therapie beinhaltete kein Penicillin

ODER

1. eine adäquate

Andere lebende Säuglinge mit der Diagnose einer bestätigten oder kompatiblen (siehe Definitionen in Abschnitt 2) kongenitalen Syphilis sollten vor der Behandlung eine Liquoruntersuchung erhalten, um eine Ausgangsbasis für die Folgeuntersuchung zu schaffen. Obwohl die Bedeutung der Liquor-Untersuchung umstritten ist, kann ein quantitativer VDRL-Liquor-Test aussagekräftig sein, wenn er in Verbindung mit Tests auf erhöhtes Gesamtprotein und Lymphozytenzahl durchgeführt wird. Der RPR-Kartentest SOLLTE NICHT zur Liquoruntersuchung verwendet werden.

Ungeachtet der Liquor-Ergebnisse sollten jedoch alle Kinder mit der Diagnose einer bestätigten oder kompatiblen kongenitalen Syphilis mit einem für Neurosyphilis wirksamen Medikament behandelt werden.

7.2 Behandlung von Neugeborenen

Obwohl keine neueren umfassenden und vergleichenden Daten über die Behandlung von Neugeborenen vorliegen, wurden mehrere Fallberichte über offensichtliche Behandlungsfehler bei Säuglingen, die mit Benzathin-Penicillin behandelt wurden, veröffentlicht.Die verfügbaren Daten weisen eindeutig auf die Verpflichtung hin, Neugeborene angemessen zu untersuchen, um festzustellen, ob sie eine okkulte aktive Infektion haben. Der am besten geeignete Ansatz für eine aktive Infektion erfordert die Verwendung einer 10-Tage-Kur mit kristallinem oder procainem Penicillin anstelle von Benzathinpenicillin.

Empfohlene Schemata für symptomatische oder asymptomatische Säuglinge

Wässriges kristallines Penicillin G 50.000 Einheiten/kg IM oder IV täglich in zwei geteilten Dosen für mindestens 10 Tage

OderWässriges Procainpenicillin G 50.000 Einheiten/kg IM täglich für mindestens 10 Tage.

Für asymptomatische Säuglinge, deren Mütter während der Schwangerschaft angemessen mit Apenicillin behandelt wurden, ist eine Behandlung nicht erforderlich, wenn eine Nachsorge gewährleistet werden kann.

Für asymptomatische Säuglinge, deren Mütter während der Schwangerschaft angemessen mit Apenicillin behandelt wurden, bei denen aber eine Nachsorge NICHT gewährleistet werden kann, empfehlen viele Berater eine Behandlung mit Benzathin-Penicillin 50.000 Einheiten/kg IM in einer Einzeldosis. Daten über die Wirksamkeit dieser Therapie bei angeborener Neurosyphilis liegen nicht vor; daher werden, wenn eine Neurosyphilis nicht ausgeschlossen werden kann, die 10-Tage-Therapie mit wässrigem kristallinem Penicillin oder Procainpenicillin empfohlen. Für die neonatale kongenitale Syphilis werden NUR Penicillinschemata empfohlen.

7.3 Neonatale Nachsorge

In Übereinstimmung mit den Richtlinien der American Academy of Pediatrics sollte die Nachsorge für alle Säuglinge in die routinemäßige Neugeborenenversorgung nach 1, 2, 4, 6 und 12 Monaten integriert werden. Serologische Tests sollten so lange durchgeführt werden, bis sie nicht mehr reaktiv sind. Patienten mit anhaltenden, stabilen, niedrigen Titern sollten als Kandidaten für eine erneute Behandlung in Betracht gezogen werden. Behandelte Säuglinge sollten in ähnlicher Weise weiterverfolgt werden, mit einer Liquor-Untersuchung in Abständen von 6 Monaten, bis die Untersuchung nicht mehr reaktiv ist. Ein reaktiver Liquor-VDRL nach 6 Monaten ist eine Indikation für eine erneute Behandlung.

8. Langfristige Nachsorge und Wiederbehandlung

Die Penicillindosierung bei kongenitaler Syphilis nach der Neugeborenenperiode entspricht den Empfehlungen für kongenitale Syphilis bei Neugeborenen. Bei größeren Kindern sollte die Gesamtmenge des verabreichten Penicillins die bei Syphilis bei Erwachsenen mit einer Dauer von mehr als einem Jahr verwendete Dosierung nicht überschreiten. Nach der Neugeborenenperiode sollte die Dosierung von Tetracyclin bei kongenitaler Syphilis bei Patienten, die allergisch auf Penicillin reagieren, individuell angepasst werden, aber diese Dosierungen müssen die bei Syphilis bei Erwachsenen mit einer Dauer von mehr als 1 Jahr verwendeten nicht überschreiten. Tetracyclin sollte nicht an Kinder verabreicht werden

Eine gründliche Entwicklungsbeurteilung sollte während des dritten Lebensjahres (Alter 2) bei allen Kindern durchgeführt werden, die im Säuglingsalter behandelt wurden und bei der Geburt symptomatisch waren oder eine aktive kongenitale Infektion hatten.

Alle Patienten mit früher Syphilis oder kongenitaler Syphilis sollten ermutigt werden, mindestens 3, 6 und 12 Monate nach der Behandlung zu wiederholten quantitativen nicht-reponemalen Tests zu kommen. Bei diesen Patienten sinken die quantitativen nicht-reponemalen Testtiter innerhalb eines Jahres nach erfolgreicher Behandlung mit Penicillin auf nicht-reaktive oder niedrige reaktive Titer. Bei Patienten, die wegen einer länger andauernden Erkrankung behandelt werden, sinken die Serologietestergebnisse langsamer. Bei Patienten mit einer Syphilis von mehr als einem Jahr Dauer sollte 24 Monate nach der Behandlung ein erneuter serologischer Test durchgeführt werden. Eine sorgfältige serologische Nachuntersuchung ist besonders wichtig bei Patienten, die mit anderen Antibiotika als Penicillin behandelt werden. Die Untersuchung des Liquors sollte im Rahmen der letzten Nachuntersuchung nach der Behandlung mit alternativen Antibiotika geplant werden.

Alle Patienten mit Neurosyphilis müssen sorgfältig überwacht werden, mit periodischen serologischen Tests, klinischer Beurteilung in 6-monatigen Abständen und wiederholten Liquoruntersuchungen für mindestens 3 Jahre.

Bei der Behandlung von Patienten mit früher Syphilis sollte immer die Möglichkeit einer Reinfektion in Betracht gezogen werden. Vor einer erneuten Behandlung sollte eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden, es sei denn, eine Reinfektion und die Diagnose einer Frühsyphilis können nachgewiesen werden.

Eine erneute Behandlung sollte erwogen werden, wenn:

1. klinische Anzeichen oder Symptome der Syphilis persistieren oder wiederkehren

Oder

1. ein anhaltender Vierfachanstieg des Titers eines nicht-reponemalen Tests auftritt

Oder

1. ein ursprünglich hoherTiter im Nontreponemaltest nicht innerhalb eines Jahres um das Vierfache abnimmt

Die Patienten sollten mit den für Syphilis empfohlenen Therapien behandelt werden, die länger als ein Jahr dauern.

• Die Berater waren PJ Wiesner, MD, Vorsitzender (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), und GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** „Vervierfachung des Titers“, „Vervierfachung des Titers“ und andere ähnliche

Ausdrücke werden in diesem Dokument verwendet. Sie beziehen sich auf Veränderungen (nach oben oder unten) der Serumtiter von mindestens zwei Verdünnungen (zwei „Röhrchen“), z. B. von 1:2 auf 1:8 (und umgekehrt) oder von 1:4 auf 1:16 (und umgekehrt) oder von 1:32 auf 1:8 (und umgekehrt).*** Eine orale Desensibilisierungsbehandlung, die schwangeren Patientinnen verabreicht wurde, verwendete

Penicillin V. Die Anfangsdosis betrug 100 Einheiten und wurde alle 15 Minuten erhöht. Die endgültige kumulative Dosis betrug 1.296.700 Einheiten, die über einen Zeitraum von 3-4 Stunden verabreicht wurden. Die Patienten wurden stationär aufgenommen, und es wurde ein intravenöser Zugang gelegt, aber es wurden keine Prämedikationen verabreicht. Ein Notfallplan, der nicht erforderlich war, bestand darin, die letzte Dosis zu wiederholen oder das Verfahren abzubrechen, falls eine schwerwiegende Reaktion auftritt (N Engl J Med1985;312:1229-32).

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