Fibroglanduläre Dichten und mammografische Brustdichte

(Dieser Artikel wurde im Juli 2016 aktualisiert)

In letzter Zeit wurde viel über die mammografische Brustdichte, ihren Zusammenhang mit dem Brustkrebsrisiko und die Bemühungen des Gesetzgebers um eine Meldepflicht für Patienten gesprochen. Dieser Artikel befasst sich mit den Gründen, warum die Brustdichte zu einem so brisanten Thema geworden ist, und damit, was wir in Zukunft von diesem Thema erwarten können.

Der Zusammenhang zwischen Brustdichte und Brustkrebs

Im Jahr 1976 schlug John Wolfe eine vierstufige Klassifizierung der mammographischen Brustparenchym-Muster vor, nachdem er einen starken Zusammenhang zwischen Parenchym-Muster und Brustkrebsrisiko festgestellt hatte. Je komplexer (und im Allgemeinen dichter) das Parenchym ist, desto höher ist das Risiko einer späteren Brustkrebserkrankung. In der obersten Kategorie war das Brustkrebsrisiko 31-mal höher als in der untersten Kategorie. Obwohl spätere Analysen zu dem Schluss kamen, dass dieses angegebene Risiko weit überbewertet war, hielten Experten den Zusammenhang zwischen Dichte und Krebs immer noch für gültig.

In den frühen 1990er Jahren fanden Forscher, die die Brustdichte (und nicht die Parenchym-Muster) untersuchten, heraus, dass die Dichte selbst ein Prädiktor für das Brustkrebsrisiko ist. Dies war die Grundlage für die Entscheidung des American College of Radiology, eine vierstufige Einstufung der Brustzusammensetzung als Teil des Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) einzuführen. Die vier aktuellen Kategorien sind:

– Fast ausschließlich Fett (weniger als 25 Prozent Drüsengewebe)

– Verstreute fibroglanduläre Dichten (ungefähr 25-50 Prozent Drüsengewebe)

– Heterogen dicht (ungefähr 51-75 Prozent Drüsengewebe)

– Extrem dicht (mehr als 75 Prozent Drüsengewebe).

Dutzende von Studien, die den Zusammenhang zwischen Brustdichte und Brustkrebs untersucht haben, haben eine vier- bis sechsmal höhere Wahrscheinlichkeit festgestellt, in der dichtesten Kategorie an Krebs zu erkranken als in der am wenigsten dichten Kategorie.

Sehen Sie sich ein Video-Interview zur Brustdichte vom NCoBC 2016 an

Andere Probleme mit dichtem Brustgewebe

Dichtes Brustgewebe erhöht nicht nur das Brustkrebsrisiko, sondern macht es auch schwieriger, es mammographisch zu erkennen. Krebsgeschwüre, die auf Mammographien weiß sind, werden vor dem Hintergrund von dichtem Gewebe, das ebenfalls weiß ist, verborgen. Während die Empfindlichkeit der Mammographie für die Erkennung von Brustkrebs bei fettreichen Brüsten 98 Prozent beträgt, sinkt sie bei extrem dichten Brüsten auf nur 48 Prozent. Mit anderen Worten: Nur die Hälfte aller Brustkrebse sind auf der Mammographie sichtbar, wenn die Brüste dicht sind. Ein weiteres Problem besteht darin, dass Frauen mit dichtem Parenchym eher unter Brustschmerzen oder längeren Mammographie-Aufnahmezeiten leiden, was beides zu unscharfen Mammographien infolge der Bewegung der Patientin führen kann.

Lesen Sie den Artikel „Making Sense of Dense Breasts“ aus dem Jahr 2015, in dem neue Technologien zur Darstellung dichter Brüste erörtert werden.

Wie können wir die Erkennung von Brustkrebs bei dichten Brüsten verbessern?

Im multizentrischen Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) war die digitale Mammographie signifikant besser in der Lage, Brustkrebs bei prä- und perimenopausalen Frauen unter 50 Jahren mit dichten Brüsten zu erkennen als die analoge Mammographie. Daher sollten jüngere Frauen mit dichter Brust bestrebt sein, ihre Mammographien mit digitalen Geräten durchführen zu lassen.

Das American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) führte die Studie Nr. 6666 (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women) an mehreren Standorten weltweit durch, darunter auch am Zentrum für Bildgebung der Autorin. Bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko und einer >50-prozentigen Brustdichte erhöhte die Ergänzung der Mammographie durch Brustultraschall die Krebsentdeckungsrate um 55 Prozent, allerdings mit einer mehr als doppelt so hohen falsch-positiven Rate. Die zusätzliche Untersuchung der Brust mit Magnetresonanztomographie (MRT) am Ende der Studie verdoppelte die Krebsentdeckungsrate im Vergleich zur Mammographie plus Ultraschall, allerdings auch mit einem weiteren Anstieg der falsch-positiven Rate.

Die American Cancer Society empfiehlt derzeit ein MRT-Screening der Brust für Frauen mit einem Lebenszeitrisiko von mindestens 20 Prozent für Brustkrebs. Etwa 2 Prozent der Frauen in den USA erfüllen diesen Schwellenwert. Da die verschiedenen Brustkrebsrisikokalkulatoren jedoch die Brustdichte nicht berücksichtigen, wäre die Zahl der Frauen, die für ein MRT-Screening in Frage kämen, höher, wenn die Dichte berücksichtigt würde.

Zu den weiteren Optionen für die Untersuchung dichter Brüste gehören die brustspezifische Gammabildgebung (BSGI), auch bekannt als molekulare Brustbildgebung, und die Positronen-Emissions-Mammographie (PEM). Obwohl diese Tests mit ionisierender Strahlung arbeiten, haben sie einen bemerkenswerten Vorteil gegenüber Ultraschall und MRT – ihre geringe Rate an falsch-positiven Befunden führt zu weniger unnötigen Biopsien.

Breast Density in the News

In den letzten Jahren haben Brustkrebs-Fürsprechergruppen, wie die treffend benannte AreYouDense.org, die Probleme im Zusammenhang mit dichtem Parenchym bekannt gemacht. Sie haben auch viele Frauen ins Rampenlicht gerückt, die der Meinung waren, dass ihr Krebs viel früher erkannt worden wäre, wenn man ihnen von ihrem dichten Brustgewebe erzählt hätte.

Diese Bemühungen wurden von den Mainstream-Medien ausführlich behandelt. Im Jahr 2010 schrieb die Los Angeles Times über die Brustdichte: „Sie könnte das größte Krebsrisiko sein, von dem Sie noch nie gehört haben.“

Gesetzgebung zur Brustdichte

Alle diese Medienaufmerksamkeit veranlasste die Gesetzgeber zum Handeln. Im Jahr 2009 war Connecticut der erste Bundesstaat, der vorschrieb, dass Patientinnen über ihre mammografische Brustdichte informiert werden müssen und dass die Versicherungspolicen für Patientinnen mit einer Brustdichte von mehr als 50 Prozent eine Ultraschalluntersuchung der Brust abdecken. Seitdem haben auch Texas und Virginia Gesetze zur Benachrichtigung über die Brustdichte verabschiedet. Ähnliche Bestrebungen sind in zahlreichen anderen Staaten im Gange. In Illinois ist der Versicherungsschutz seit 2009 vorgeschrieben, allerdings ohne die Verpflichtung, die Patientinnen zu informieren.

Auf Bundesebene würde der Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011, der von der Abgeordneten Rosa DeLauro aus Connecticut unterstützt wird, eine schriftliche Benachrichtigung der Patientinnen über ihre Brustdichte und die Verfügbarkeit zusätzlicher Screening-Tests für Frauen mit dichter Brust vorschreiben. Diese Gesetzesvorlage des Repräsentantenhauses wird derzeit auf Ausschussebene geprüft.

Obwohl die Befürworter dieser Gesetze argumentieren, dass Patienten umso besser informierte Entscheidungen treffen können, je mehr Informationen sie über ihre Gesundheit haben, haben viele medizinische Gruppen Bedenken geäußert. Sie weisen darauf hin, dass die Bestimmung der Brustdichte eine subjektive Angelegenheit ist, die von einem Radiologen zum anderen und sogar von Tag zu Tag bei ein und demselben Radiologen variiert. Dies kann zu Verwirrung führen, wenn Patienten mitgeteilt wird, dass sie in einem Jahr eine dichte Brust haben, im Jahr davor oder danach aber nicht. Hat sich ihr Risiko tatsächlich geändert oder war es nur ein anderer Untersucher?

Die Gegner befürchten auch, dass die Patientinnen nach zusätzlichen, noch nicht bewiesenen Tests verlangen könnten, über die sie im Internet gelesen haben, und dadurch die Gesundheitskosten in die Höhe treiben, und das in einer Zeit, in der unser Land versucht, die Kosten zu senken. Da vieles über den besten Umgang mit dichten Brüsten noch unbekannt ist, besteht die berechtigte Sorge vor unbeabsichtigten Folgen. Schließlich ist es möglich, dass Frauen, denen gesagt wird, sie hätten fettige Brüste, ein falsches Gefühl der Sicherheit bekommen und seltener oder gar nicht an Screening-Mammographien teilnehmen.

Lesen Sie, welche Fragen Patienten am ehesten zur Brustdichte stellen.

Standardisierung der Brustdichtemessung

Es ist klar, dass es eine bessere Methode zur Messung der Dichte geben muss, die objektiver und reproduzierbarer ist, damit die Informationen über die Brustdichte nützlich sind und die Bedenken über die Variabilität ausgeräumt werden können. In älteren Forschungsstudien mussten die Radiologen entweder die Grenzen des dichten Gewebes auf durchsichtigen Folien einzeichnen oder willkürlich einen Grauschwellenwert zwischen dichtem und nicht dichtem Gewebe auf einem Computermonitor festlegen. Diese Verfahren waren sicherlich nicht leicht reproduzierbar.

In neueren Studien wurden automatische Algorithmen verwendet, um den optimalen Schwellenwert zwischen dichtem und nicht dichtem Gewebe auf Mammographiebildern zu bestimmen. Kopans stellte jedoch die Gültigkeit der Verwendung von 2-D-Mammographiedaten zur Beurteilung der Dichte eines 3-D-Organs in Frage. Er plädierte für die Verwendung volumetrischer 3-D-Informationen für alle zukünftigen Untersuchungen.

Kommerzielle Software für die volumetrische Bewertung der Brustdichte ist jetzt verfügbar, einschließlich Volpara von Matakina und iCAD (für digitale Mammographiesysteme von GE und Hologic, das in der Praxis des Autors verwendete System) und Quantra von Hologic (für digitale Mammographiesysteme von Hologic).

Future Direction

Weitere Studien müssen durchgeführt werden, um festzustellen, ob automatische, volumetrische Brustdichtebewertungen das Krebsrisiko besser vorhersagen als subjektive visuelle Bewertungen. Mit einer quantitativen, standardisierten Methode zur Erfassung der Brustdichte gibt es jetzt keinen Grund mehr, Dichtedaten nicht in die zahlreichen Modelle zur Berechnung des Brustkrebsrisikos einzubeziehen, zumal die Brustdichte einer der stärksten unabhängigen Risikofaktoren für Krebs ist.

Weitere Fragen, die zu berücksichtigen sind, sind: Sollten alle Personen mit dichter Brust zusätzliche Tests wie Ultraschall, MRT oder BSGI erhalten, oder nur diejenigen, deren berechnetes Brustkrebsrisiko einen bestimmten Schwellenwert überschreitet? Welcher ergänzende Test ist am besten geeignet? Ist bei diesen Frauen eine Chemoprävention, z. B. mit Tamoxifen, angezeigt? Sind die zusätzlichen Tests oder die Chemoprävention wirksam, um die Brustkrebssterblichkeit zu senken, oder verursachen sie lediglich zusätzliche Kosten, ohne das Endergebnis zu beeinflussen? Macht die digitale Mammographie zusätzliche Tests überflüssig, weil sie die Krebserkennung in dichten Brüsten nachweislich verbessert? Bleiben Sie dran, um die Antworten zu erfahren.

Schauen Sie sich ein Videointerview zu den neuesten Fortschritten in der Brustbildgebung und der Dichtebestimmung an

Zusammenfassung

Die mammografische Brustdichte ist einer der stärksten unabhängigen Risikofaktoren für späteren Brustkrebs, stärker noch als das Alter oder die Familiengeschichte. Ein dichtes Brustgewebe erhöht nicht nur das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, sondern erschwert auch die Erkennung von Krebs, der sich bereits entwickelt hat.

Ultraschall der Brust, MRT und BSGI erhöhen unsere Fähigkeit, kleine Brustkrebsfälle in dichtem Gewebe zu erkennen, erhöhen aber auch die Zahl der gutartigen Biopsien. Viele Bundesstaaten und der US-Kongress haben Gesetze verabschiedet oder arbeiten an solchen, die vorschreiben, dass Mammographie-Patientinnen über ihre Brustdichte informiert werden müssen, damit sie, falls gewünscht, zusätzliche Tests durchführen lassen können. In zwei Bundesstaaten sind die Krankenkassen nun verpflichtet, diese zusätzlichen Tests für Frauen mit einer Brustdichte in den beiden höchsten Dichtekategorien zu bezahlen, was etwa der Hälfte aller Frauen entspricht.

Aufgrund dieser Vorschriften ist es besonders wichtig, dass wir über ein standardisiertes, reproduzierbares Verfahren zur Messung und Meldung der Brustdichte verfügen. Es wird weiter geforscht, wie die Brustdichte am besten beurteilt werden kann und was mit diesen Informationen geschehen soll.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, ist Radiologe bei Weinstein Imaging Associates, einer Spezialpraxis für bildgebende Verfahren bei Frauen in Pittsburgh, Penn. Die Praxis war einer der Hauptteilnehmer an der Studie des American College of Radiology Imaging Network zum Screening von Brust-Ultraschall und Brust-MRT bei Frauen mit hohem Risiko und war ein früher Anwender der brustspezifischen Gammabildgebung/molekularen Brustbildgebung. Chang war Präsident der Mammographer’s Society of Pittsburgh und der Pittsburgh Roentgen Society und ist jetzt erster Vizepräsident der Pennsylvania Radiological Society. Er begutachtet Manuskripte im Bereich der Brust- und gynäkologischen Bildgebung für das American Journal of Roentgenology.

Zusätzliche Ressourcen zu ITN für Brustbildgebung und Informationen über dichte Brusttechnologie

VIDEO: Personalisiertes Brustscreening und Brustdichte

Neue Technologie und klinische Daten in der Brustbildgebung (Artikel aus 2017)

VIDEO: Advances and Trends in Breast Imaging

Trends in der Brustbildgebung

Making Sense of Dense Breasts

Dichtes Brustgewebe: Ergänzende Bildgebung

Dichte der Brust: Sind Sie informiert?

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