Femoroacetabuläres Impingement: Ein Patientenleitfaden zur Hüftmobilität und Hüftarthroskopie

1. Anatomie des Hüftgelenks
2. Femoroacetabuläres Impingement und Hüftmobilität
3. Konservative (nicht-operative) Behandlung des femoroacetabulären Impingements
4. Hüftarthroskopie zur Behandlung des femoroacetabulären Impingements
5. Schlussfolgerung

Anatomie des Hüftgelenks

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk, das sich an der Stelle befindet, wo der Oberschenkelknochen (Femur) auf den Beckenknochen trifft. Das obere Segment („Kopf“) des Oberschenkelknochens ist eine runde Kugel, die in den Hohlraum des Beckenknochens passt, der die Gelenkpfanne bildet, die auch Acetabulum genannt wird. Die Kugel wird normalerweise von sehr kräftigen Bändern in der Gelenkpfanne gehalten, die eine vollständige Manschette um die Gelenkkapsel bilden.

Sowohl die Kugel als auch die Gelenkpfanne sind mit einer Schicht aus glattem Knorpel bedeckt, die jeweils etwa 1/8 Zoll dick ist. Der Knorpel wirkt wie ein Schwamm und polstert das Gelenk, so dass die Knochen mit sehr wenig Reibung aufeinander gleiten können. Darüber hinaus wird die Tiefe der Hüftpfanne (Acetabulum) durch einen Faserknorpelrand (Labrum) vergrößert, der den Rand der Pfanne auskleidet und den Kopf des Oberschenkelknochens festhält, um ihn im Gelenk zu sichern. Das Labrum wirkt wie ein „O-Ring“ oder eine Dichtung, um sicherzustellen, dass die Kugel in die Pfanne passt.

Anatomie der Hüfte

Femoroacetabuläres Impingement und Hüftbeweglichkeit

Was ist ein femoroacetabuläres Impingement?

Ein femoroazetabuläres Impingement liegt vor, wenn die Kugel (der Oberschenkelkopf) in der Hüftpfanne (Acetabulum des Beckens) nicht voll beweglich ist.

Das Impingement selbst ist der vorzeitige und unsachgemäße Zusammenstoß oder Aufprall zwischen dem Oberschenkelkopf und/oder -hals und der Hüftpfanne. Dies verursacht neben Schmerzen auch eine eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks. In den meisten Fällen ist das femoroacetabuläre Impingement das Ergebnis von überschüssigem Knochen, der sich um den Kopf und/oder den Hals des Oberschenkelknochens gebildet hat, auch bekannt als „cam“-typisches Impingement. Ein femoroacetabuläres Impingement tritt auch häufig auf, wenn der Rand der Hüftpfanne (Pfanne) übermäßig wächst, was als „Zangenimpingement“ bezeichnet wird, oder wenn die Pfanne so abgewinkelt ist, dass es zu einem anormalen Stoß zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Rand der Hüftpfanne kommt.

A)	Normale Hüfte
B)	Cam Impingement
C)	Zangenimpingement
D)	Kombination aus Nocken- und Zangenimpingement

Quelle: Femoroacetabular Impingement Forms – Lavigne, et al.

Was passiert im Inneren eines Hüftgelenks mit Impingement?

Wenn der zusätzliche Knochen am Hüftkopf und/oder -hals auf den Rand der Hüftpfanne trifft, können der Knorpel und das Labrum, die die Hüftpfanne auskleiden, beschädigt werden.

Der zusätzliche Knochen kann auf Röntgenbildern als eine scheinbar sehr kleine „Beule“ erscheinen. Wenn die Beule jedoch wiederholt an Knorpel und Labrum reibt (die dazu dienen, den Aufprall zwischen Kugel und Pfanne zu dämpfen), können Knorpel und Labrum ausfransen oder reißen, was zu Schmerzen führt. Je mehr Knorpel und Labrum verloren gehen, desto mehr prallen die Knochen des Oberschenkelknochens auf die Knochen des Beckens. Diese „Knochen-auf-Knochen“-Begegnung ist allgemein als Arthritis bekannt.

Risse des Labrums können sich auch in den Gelenkspalt falten, was die Bewegung der Hüfte weiter einschränkt und zusätzliche Schmerzen verursacht. Dies ist vergleichbar mit dem, was im Knie von Personen mit einem gerissenen Meniskus auftritt.

Wie entsteht ein femoroacetabuläres Impingement?

Der zusätzliche Knochen, der zu einem Impingement führt, ist oft das Ergebnis von normalem Knochenwachstum und -entwicklung. Ein Impingement vom Nockentyp liegt vor, wenn diese Entwicklung zu einem Knochenvorsprung am Oberschenkelkopf und/oder -hals führt.

Die normale Entwicklung kann auch zu einem Überwachsen des Hüftpfannenrandes oder einem Impingement vom Zangentyp führen. Auch ein Hüfttrauma (Sturz auf die Hüfte) kann zu einem Impingement führen. Risse des Labrums und/oder des Knorpels sind oft die Folge von sportlichen Aktivitäten, die wiederholte Schwenkbewegungen oder wiederholte Hüftbeugung beinhalten.

MRT einer normalen Hüfte mit intaktem Labrum

MRT einer Hüfte mit gerissenem Labrum

Welche Symptome treten bei Impingement häufig auf?

Impingement kann jederzeit zwischen dem Teenageralter und dem mittleren Alter auftreten. Viele Menschen bemerken zuerst einen Schmerz im vorderen Bereich der Hüfte (Leiste) nach längerem Sitzen oder Gehen. Auch das Bergaufgehen wird als schwierig empfunden.

Der Schmerz kann ein ständiger dumpfer Schmerz oder ein stechendes und/oder scharfes, knallendes Gefühl sein. Die Schmerzen können auch an der Seite des Oberschenkels und im Gesäß spürbar sein.

Wie wird das Impingement diagnostiziert?

Medizinische Bilder in Form von Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographie (MRT) sind für die Diagnose des femoroacetabulären Impingements entscheidend. Im Röntgenbild kann ein Überschuss an Knochen am Hüftkopf oder -hals und am Pfannenrand festgestellt werden. Ein MRT kann Ausfransungen oder Risse des Knorpels und des Labrums aufzeigen.

Konservative (nicht-chirurgische) Behandlung des femoroacetabulären Impingements

Eine nicht-chirurgische Behandlung sollte bei der Behandlung des femoroacetabulären Impingements immer zuerst in Betracht gezogen werden. Ein femoroacetabuläres Impingement lässt sich häufig durch Ruhe, Verhaltensänderungen und eine physikalische Therapie und/oder entzündungshemmende Maßnahmen beheben. Mit solchen konservativen Behandlungen lassen sich Schmerzen und Schwellungen im Gelenk erfolgreich reduzieren.

Bei anhaltenden Schmerzen muss manchmal zwischen Schmerzen, die vom Hüftgelenk ausstrahlen, und Schmerzen, die in den unteren Rücken oder den Bauch ausstrahlen, unterschieden werden. Eine bewährte Methode zur Unterscheidung ist die Injektion eines Steroids und eines Schmerzmittels in die Hüfte.

Die Injektion bewirkt zweierlei: Erstens, wenn die Schmerzen tatsächlich vom Hüftgelenk ausgehen, verschafft die Injektion dem Patienten eine Schmerzlinderung. Zweitens dient die Injektion dazu, die Diagnose zu bestätigen. Wenn die Schmerzen auf ein femoroacetabuläres Impingement zurückzuführen sind, bestätigt eine Injektion in die Hüfte, die den Schmerz lindert, dass der Schmerz von der Hüfte und nicht vom Rücken ausgeht.

Hüftarthroskopie zur Behandlung des femoroacetabulären Impingements

Geschichte der Hüftarthroskopie

Die Arthroskopie des Hüftgelenks wurde erstmals in den 1970er Jahren beschrieben und dann in den späten 1980er und frühen 1990er Jahren weiter verfeinert. Dank der jüngsten Fortschritte bei der Entwicklung der chirurgischen Ausrüstung können orthopädische Chirurgen nun auch Erkrankungen behandeln, die früher entweder ignoriert oder mit einem offenen Verfahren behandelt wurden. Das Verfahren ist in Europa seit den frühen 1990er Jahren populär, wurde aber in den Vereinigten Staaten erst in den späten 1990er und frühen 2000er Jahren populär.

Da es in den Vereinigten Staaten nicht sehr populär ist, haben nur wenige orthopädische Chirurgen eine fortgeschrittene Ausbildung in der Hüftarthroskopie. Mit der zunehmenden Akzeptanz und Popularität des Verfahrens werden jedoch immer mehr Chirurgen in diesem Bereich der orthopädischen Chirurgie ausgebildet.

Warum hat sich die Hüftarthroskopie nur langsam entwickelt?

Die Hüftarthroskopie hat sich langsamer entwickelt als die Arthroskopie anderer Gelenke (z. B. Knie und Schulter), weil die Hüfte viel tiefer im Körper liegt und daher weniger zugänglich ist. Da es sich bei der Hüfte um ein Kugelgelenk handelt, ist außerdem ein Zug erforderlich, um das Gelenk so weit freizulegen, dass die chirurgischen Instrumente in das Gelenk eingeführt werden können, ohne den Knorpel und das Labrum weiter zu beschädigen.

Was passiert bei einer Hüftarthroskopie?

Die Hüftarthroskopie ist ein minimal-invasives Verfahren. Die Verwendung eines Arthroskops bedeutet, dass der Eingriff über 2-3 kleine Schnitte (ca. 1/4-1/2 Zoll lang) durchgeführt wird und nicht wie bei einer invasiveren „offenen“ Operation, die einen viel größeren Schnitt erfordern würde. Über diese kleinen Schnitte oder „Portale“ werden die chirurgischen Instrumente in das Gelenk eingeführt.

Neben anderen Fortschritten in der Arthroskopie-Technologie ermöglicht der Fluss von Kochsalzlösung durch das Gelenk während des Eingriffs dem Chirurgen eine hervorragende Visualisierung. Unterstützt wird der Chirurg auch durch die Fluoroskopie, ein tragbares Röntgengerät, das während des Eingriffs eingesetzt wird, um sicherzustellen, dass die Instrumente und das Arthroskop richtig eingeführt werden.

Ein Patient, der für die Traktion vorbereitet wird

Die Lage der Einschnitte und Instrumente für den Eingriff

Zu den Instrumenten gehören ein Arthroskop, eine lange, dünne Kamera, die es dem Chirurgen ermöglicht, das Innere des Gelenks zu betrachten, und verschiedene „Shaver“, die es dem Chirurgen ermöglichen, den ausgefransten Knorpel oder das Labrum, das die Schmerzen verursacht, wegzuschneiden (debride). Der Shaver wird auch verwendet, um den oder die Knochenhöcker abzuschaben, die für den Knorpel- oder Labralschaden verantwortlich sind.

Zusätzlich zur Entfernung von ausgefranstem Gewebe und losen Körpern innerhalb des Gelenks können gelegentlich Löcher in Bereiche des nackten Knochens gebohrt werden, wo der Knorpel verloren gegangen ist. Diese Technik wird als „Mikrofrakturierung“ bezeichnet und fördert die Bildung von neuem Knorpel an den Stellen, an denen er verloren gegangen ist.

Der Eingriff wird in der Regel ambulant durchgeführt, d. h. der Patient wird am Morgen operiert und kann noch am selben Tag nach Hause gehen. In der Regel erhält der Patient eine Regionalanästhesie. Bei der Regionalanästhesie wird der Patient nur von der Taille abwärts betäubt und benötigt keinen Beatmungsschlauch.

Wie lange dauert die Genesung bei einer Hüftarthroskopie?

Nach dem Eingriff erhalten die Patienten in der Regel für die ersten 1 bis 2 Wochen Gehstützen, um die Belastung zu minimieren. Eine Woche nach dem Eingriff findet in der Regel ein postoperativer Termin statt, um die Fäden zu entfernen. Nach diesem Termin beginnt der Patient in der Regel mit einer Physiotherapie, die die Kraft und Beweglichkeit der Hüfte verbessert.

Nach sechs Wochen Physiotherapie können viele Patienten ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen, aber es kann drei bis sechs Monate dauern, bis sie nach körperlicher Betätigung keine Schmerzen mehr verspüren. Da kein Patient dem anderen gleicht, sind regelmäßige Nachsorgetermine mit dem Chirurgen notwendig, um den bestmöglichen Genesungsplan zu erstellen.

Wer profitiert von einer Hüftarthroskopie und welche Komplikationen können auftreten?

Nach einer Kombination aus körperlichen und diagnostischen Untersuchungen wird von Fall zu Fall entschieden, ob ein Patient für eine Hüftarthroskopie geeignet ist. Patienten, die am besten auf eine Hüftarthroskopie ansprechen, sind aktive Personen mit Hüftschmerzen, bei denen die Möglichkeit besteht, die noch vorhandene Knorpelmenge zu erhalten. Patienten, die bereits einen erheblichen Knorpelverlust im Gelenk erlitten haben, sind möglicherweise besser geeignet für eine umfangreichere Operation, die auch einen Hüftgelenkersatz beinhalten kann.

Studien haben gezeigt, dass 85-90 % der Patienten, die eine Hüftarthroskopie erhalten, wieder Sport treiben und andere körperliche Aktivitäten auf dem Niveau ausüben können, das sie vor dem Auftreten von Hüftschmerzen und Impingement hatten. Bei der Mehrheit der Patienten tritt eine deutliche Besserung ein, aber es ist noch nicht klar, inwieweit der Eingriff den Verlauf der Arthrose aufhält. Bei Patienten mit zugrundeliegenden Skelettdeformationen oder degenerativen Erkrankungen kann der Eingriff weniger Linderung verschaffen als bei Patienten mit einfachem Impingement.

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen besteht auch bei der Hüftarthroskopie eine geringe Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Einige der Risiken stehen im Zusammenhang mit dem Einsatz von Traktion. Die Traktion ist erforderlich, um das Hüftgelenk abzulenken und zu öffnen, damit die chirurgischen Instrumente eingeführt werden können. Dies kann nach der Operation zu Muskel- und Weichteilschmerzen führen, insbesondere im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels. Auch ein vorübergehendes Taubheitsgefühl in der Leiste und/oder im Oberschenkel kann bei längerem Zug auftreten. Außerdem können bestimmte neurovaskuläre Strukturen im Bereich des Hüftgelenks während der Operation verletzt werden, und es besteht die Gefahr, dass die Patienten schlecht auf die Anästhesie reagieren.

Schlussfolgerung

Die Hüftarthroskopie ist angezeigt, wenn konservative Maßnahmen keine Linderung der Symptome im Zusammenhang mit dem femoroacetabulären Impingement herbeiführen, einer Erkrankung, die in der Vergangenheit kaum verstanden und zu wenig behandelt wurde. Die Fortschritte haben die Hüftarthroskopie zu einer sicheren und wirksamen Alternative zur offenen Operation der Hüfte gemacht, ein enormer Vorteil bei der Behandlung von Hüftleiden im Frühstadium, die letztlich zu einer Arthritis im Endstadium führen können. Die Hüftchirurgen des Hospital for Special Surgery verfügen über die spezielle Ausbildung und große Erfahrung, um Hüftarthroskopien fachkundig und mit dokumentiertem Erfolg durchzuführen.

Aktualisiert: 12/9/2009

Autoren

Struan H. Coleman, MD, PhD
Associate Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College