Fernando Carbonell sagt: Zuerst möchte ich mich bei Dr. Carlos Cano bedanken, dass er uns diesen neuen und interessanten Fall geschickt hat, um die Meinungen unseres Chirurgenforums zu erfahren. Carlos Cano, für die Zusendung dieses neuen und interessanten Falles, um die Meinungen unseres Chirurgenforums zu erfahren.
Dr. Carlos Cano, in unserer Abteilung würden wir folgendes tun:
1.- Dynamische CT-Untersuchung (Valsalva-Manöver), die von einem guten Radiologen interpretiert wird, der uns über die Wanddefekte sowohl der medialen Eventration als auch der Kolostomiehernie informiert; außerdem über den Zustand der Muskeln und die Menge des hernierten Volumens.
Auf den Fotos sieht es nicht so aus, als ob es einen Verlust des Aufenthaltsrechts gäbe, aber es gibt eine große Retraktion der Rektusmuskeln.
2.- Untersuchung des Rektumstumpfes durch Koloskopie oder einen undurchsichtigen Einlauf, um seine Länge und die Möglichkeiten einer Anastomose zum Sigma mit Selbstnaht durch den Anus zu sehen. Dies ist oft nicht möglich oder wird durch die Steifheit und Verkürzung des Stumpfes in diesen zwei Jahren unmöglich. Dies würde die Strategie der gleichzeitigen Reparatur ändern, da wir die Hernien reparieren und die endgültige Kolostomie belassen würden. Der Patient ist 62 Jahre alt und sollte gut über die möglichen Inzidenzen und Komplikationen in der postoperativen Periode nach dem Versuch der Re-Anastomose unter ungeeigneten Bedingungen informiert werden.
3.- Wenn beschlossen wird, einzugreifen und den Analtransit wiederherzustellen: „Gymnastik“ des Damm- und Analbereichs, um das Gefühl des Stuhlgangs und die Retention zu erhalten. Zwei Jahre ohne anale Schließmuskelfunktion wären notwendig.
4.- Erkundung der Haut und ihres Zustandes im Detail, ggf. Konsultation eines Plastischen Chirurgen, um Möglichkeiten zu sehen. Es ist sehr wichtig zu wissen, dass wir die Haut in erster Absicht schließen können oder dass wir einige Mittel haben, um eine Infektion oder einen Verschluss in zweiter Absicht zu vermeiden, weil die Prothese freigelegt werden könnte, wenn sie subkutan ist und sich sogar infizieren könnte, selbst wenn sie submuskulär ist.
5. (Siehe Präparationsprotokolle).
6.- Sobald die Hernien identifiziert sind, können zwei Lösungen in Betracht gezogen werden:
a) Mit Wiederherstellung des Darmtransits: Da wir wissen, dass der Rektumstumpf eine Anastomose zum Sigma ermöglicht, würden wir eine Reparatur über einen Mittellinienzugang mit Adhäsiolyse in Betracht ziehen, wobei der Rektumstumpf und das Sigma freigesetzt werden und der Milzwinkel, falls erforderlich, abgelöst wird, um sicherzustellen, dass die Anastomose spannungsfrei ist. Wir würden den Wanddefekt mit unserer Komponententrenntechnik in einer oder zwei Ebenen reparieren, indem wir eine große 50 x 50 Polypropylen- oder PVDF-Prothese verwenden.
c) Wenn eine Reanastomose nicht möglich ist, würden wir die Hernien wie folgt reparieren. Intraperitoneale Schornsteinprothese für die Kolostomie, die je nachdem, ob sie funktioniert hat, verlegt wird oder nicht. Trennung der Komponenten auf einer ersten Ebene und mit einem Einschnitt in der Prothese, um Platz für die Kolostomie zu schaffen. Zwei Prothesen: eine für die Reparatur der Kolostomie und eine für die Reparatur der Wand.
Wir haben einen Fall vorgestellt, der mit dieser Technik gelöst wurde und auf unserer Website nachgelesen werden kann: http://www.sohah.org/zona-socios/tecnicas-quirurgicas/gran-hernia-paracolostomica-colostomia-eventracion-media-m2m3m4w3-reparacion-de-ambas-hernias-y-reconstruccion-de-la-pared-con-triple-protesis-y-ubicacion-de-nueva-colostomia/
und auch:
Eventración Ureteroileostomía tipo Bricker + Eventracion media M3M4W3
7.- Ich füge hinzu, dass alles mit den höchsten Standards der Asepsis praktiziert werden muss, das Kolostoma auf der Haut zu schließen, bevor es in die Höhle eingeführt wird, mit antiseptischer Lösung zu waschen, die Handschuhe zu wechseln, usw. usw. und natürlich eine gute Antibiotikaprophylaxe mit Dickdarmpräparat, gefolgt von einer starken per- und postoperativen Antibiotherapie.
8.- Bei einer Reanastomose gibt es eine Drainage in Douglas und in der Nähe der Selbstnaht. Loyalität gegenüber dem Patienten vor der Operation durch die Erhöhung der möglichen Inzidenzen, wie es ist eine komplexe Operation und mit vielen Faktoren, die sich negativ auf die Reparatur.
Als abschließende Bemerkung, warten, um zu sehen, die dynamische CT und die Entscheidung zu treffen, möchte ich hinzufügen, dass Sie haben, um den Patienten zu kennen und „dort“ die Entscheidung wird immer bei Ihnen sein Dr. Cano. Ich kann Ihnen auch versichern, ohne triumphalistisch zu sein, dass unsere Fälle gut gelaufen sind. Ich kann Ihnen Vorher- und Nachher-Fotos schicken.
Erhalten Sie herzliche Grüße aus Spanien mit all meinem Respekt und Dank für Ihr Interesse.
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien. Hospital La Fe. Wandchirurgie)
Dr. Fernando Carbonell Tatay (Valencia-Spanien. Hospital La Fe. Cirugía Pared)