Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

Dieser Autor bietet eine gründliche Einführung in die Behandlung osteochondraler Läsionen unterschiedlicher Größe und Begleitumstände und erörtert die wichtigsten diagnostischen Prinzipien und die optimale Auswahl des Verfahrens.

In den letzten zehn Jahren haben die Chirurgen erhebliche Verbesserungen bei der Behandlung osteochondraler Läsionen des Talus erlebt. Heute gibt es eine ganze Reihe von Behandlungsmöglichkeiten für ein einst beunruhigendes und schwieriges Problem.

Osteochondrale Läsionen des Sprungbeins sind häufig mit einer traumatischen Verletzung des Sprunggelenks verbunden. Die häufigste Ursache für eine Talusläsion ist eine Verstauchung des Sprunggelenks, und bis zu 50 Prozent der Verstauchungen gehen mit einer Knorpelverletzung einher.1-3 Am Talus sind zwei häufige Läsionen zu beobachten. Bei der ersten handelt es sich um eine posteriore mediale Läsion und bei der zweiten um eine anteriore laterale Läsion. Beide sind auf unterschiedliche Formen von Verstauchungen des Sprunggelenks zurückzuführen, die eine Läsionsbildung entweder bei einer Inversions- oder einer Eversionsverletzung verursachen.4 Während der Verstauchung schleift oder knallt der Talus gegen das Schienbein, was zu einer Schädigung des darunter liegenden talaren Knorpels und Knochenbereichs führt. Die meisten osteochondralen Läsionen können stumm verlaufen und verursachen keine nennenswerten Schmerzen. Liegt jedoch eine osteochondrale Läsion vor, können die Patienten Schmerzen mit einem Gefühl von tiefem Gelenkschmerz, Blockierung, Einklemmen oder Instabilität im Zusammenhang mit dem Sprunggelenk bemerken.5

Patienten kommen häufig zum Arzt, um eine Verstauchung des Sprunggelenks behandeln zu lassen, entweder in einer akuten Situation oder bei einer chronischen Verletzung. Die Behandlung des Sprunggelenks unterscheidet sich in der akuten und chronischen Situation. In der akuten Situation stellt sich der Patient meist mit einer Verstauchung des Knöchels vor, und die Behandlung konzentriert sich auf die akute Verstauchung. Die Standard-Röntgenbilder sind oft normal. Die einzige Ausnahme ist der Fall einer lockeren Kuppelläsion des Sprunggelenks, bei der auf den Röntgenbildern ein Fleck aus Knorpel und Knochen zu sehen ist, der lose im Gelenk sitzt oder schwimmt. Die meisten Röntgenbilder zeigen jedoch keine Symptome der osteochondralen Läsion.

In der akuten Situation einer Knöchelverstauchung schützen die Patienten den Knöchel entweder mit einem Stiefel oder einer Schiene. Nach vier bis sechs Wochen Ruhe, Eis und Physiotherapie soll die Funktion des Knöchels wieder normalisiert werden. Bestehen nach sechs Wochen chronische Schmerzen und Schwierigkeiten beim Gehen, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt und eine chronische Verletzung behandelt werden, auf die ich in diesem Artikel näher eingehen werde.

Chronische Knöchelverstauchungen sind Verstauchungen, die entweder nach der Behandlung des akuten Stadiums der Verstauchung in den ersten vier bis sechs Wochen fortbestehen oder anhaltende Knöchelschmerzen verursachen, die von einer früheren Verletzung herrühren, die nicht normal heilt. In solchen Fällen sollte eine osteochondrale Läsion als Teil der Verletzung in Betracht gezogen werden, wenn tiefe Schmerzen im Sprunggelenk mit oder ohne Blockierung oder Einklemmen des Sprunggelenks bestehen. Es kann zusätzliche Faktoren geben, die zu den Knöchelschmerzen beitragen, wie z. B. eine Synovitis des Gelenks, eine Instabilität der seitlichen Knöchelbänder und ein möglicher Riss der umgebenden Sehnen, am häufigsten der Peronealsehnen, aber möglicherweise auch der hinteren Tibialsehne.

Die Untersuchung des osteochondralen Anteils der Verletzung ist etwas schwierig, konzentriert sich aber auf die Schmerzen im Sprunggelenk. Häufig treten Schmerzen bei Druck auf die mediale und laterale Rinne des Sprunggelenks auf, und es können auch Schmerzen bei Kompression des Gelenks oder Rotation des Gelenks auftreten. Einer der besten diagnostischen Tests für eine osteochondrale Läsion des Sprunggelenks ist eine diagnostische Injektion mit Anästhetikum in das Sprunggelenk. Mit einer ultraschallgesteuerten Injektion kann das Sprunggelenk häufig mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden, wodurch das Schmerzempfinden im Gelenk verringert wird. Diese betäubende Nervenblockade ermöglicht auch eine bessere Beurteilung der extraartikulären Schmerzquellen wie Sehnenverletzungen und Instabilität des Sprunggelenks.

Ein Leitfaden für genaue diagnostische Tests

Die häufigste diagnostische Untersuchung des Sprunggelenks und der osteochondralen Läsion des Talus ist die Magnetresonanztomographie (MRT) des Sprunggelenks. Eine Studie von Verhagen und Kollegen ergab, dass die MRT im Vergleich zur Computertomographie (CT) eine höhere Sensitivität aufweist.6

Die erste Untersuchung sollte ohne Kontrastmittelinjektion durchgeführt werden. Die MRT zeigt in akuten oder halbakuten Fällen ein Ödem des Talus mit darüber liegender Knorpelschädigung. Beachten Sie, dass bei Läsionen, die über mehrere Jahre hinweg chronisch sind, das Ödem an der Läsionsstelle negativ sein kann, und dass eine MRT-Untersuchung das wahre Ausmaß der Schädigung der Region möglicherweise nicht zeigt, es sei denn, es liegt ein erheblicher Knorpelschaden vor. In solchen Fällen kann eine MRT mit Kontrastmittel einen Bereich mit Gelenkschäden zeigen, der oberflächlich ist und die darunter liegende Knochenoberfläche nicht einbezieht. In den meisten Fällen zeigt eine MRT ein gewisses Ausmaß der Schädigung des Talus und ist die beste Quelle für detaillierte Informationen über eine osteochondrale Läsion.

Oftmals kann eine MRT bei einer akuten Verletzung, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, das Ausmaß der Schädigung überzeichnen.7 In solchen Fällen kann die zugrunde liegende Knochenkontusion, die die Läsionsstelle umgibt, die Läsion größer erscheinen lassen, als sie tatsächlich ist, was die zugrunde liegende Behandlung verändern kann. Wenn also der Verdacht auf eine osteochondrale Läsion besteht und ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen wird, kann eine sekundäre Untersuchung mit einem CT-Scan des Knöchels die wahre Größe der Läsion zeigen. Dies erleichtert die Planung eines chirurgischen Eingriffs, bei dem der subchondrale Knochen und die umgebende Ödemregion entfernt werden.8 Ein CT-Scan ist keine diagnostische Bildgebung der ersten Wahl, da er keine weiteren potenziellen Probleme des Knöchels wie Band- und Sehnenschäden aufzeigt. In diesen Fällen verwenden Chirurgen die CT häufig als Bestätigungsuntersuchung.

Nach der Feststellung einer osteochondralen Läsion werden die Behandlungsoptionen häufig durch die Lage und Größe der Läsion bestimmt. Derzeit basiert mein Klassifizierungssystem auf der Definition der Umfangsgröße der Läsion, der Tiefe der Läsion, dem zugrunde liegenden subchondralen Ödem der Läsion und den mit der Läsion verbundenen zystischen Veränderungen. Jeder dieser Faktoren wirkt sich auf die Art der Behandlung aus, die ich dem Patienten vorschlage.

Schlüsselerkenntnisse zur konservativen Behandlung

Die konservative Behandlung einer osteochondralen Läsion konzentriert sich auf die Schonung der Knorpeloberfläche, um die Heilung der Läsionsstelle zu ermöglichen. Bei chronischen Läsionen, die mehrere Monate bis Jahre andauern, kommt es häufig zu einer mangelnden Blutzufuhr und einer notwendigen Entzündung der Knorpelläsion, was die Ruhephase und den Schutz der Läsionsstelle zunichte machen kann. Eine Periode ohne Belastung mit Krücken und Stiefeln kann jedoch die Heilung einer oberflächlichen Läsion mit oder ohne Knochenödem ermöglichen.

Häufig injizieren wir dem Gelenk, dem Sprungbein oder beidem ein Knochenmarkaspirat und/oder plättchenreiches Plasma (PRP), um die Heilung zu stimulieren. Die PRP-Injektion sorgt für die Entzündung, die notwendig ist, um die Heilung in diesem Bereich zu ermöglichen. Ärzte injizieren PRP häufig in das Sprunggelenk, um das Gelenk zu entzünden und die Region mit heilenden Zellen zu versorgen.

Wenn ein Knochenödem zugrunde liegt, eignet sich ein Knochenmarkaspirat am besten zur Injektion in die Knochenoberfläche. Das Aspirat kann aus dem Beckenkamm, dem Schienbein oder dem Fersenbein entnommen werden, um es für ein Knochenmarkkonzentrat zu verwenden. Das Konzentrat wird durch ein kleines Bohrloch in die subchondrale Knochenregion injiziert. Dies kann in der Praxis oder im Operationssaal durchgeführt werden. Der Arzt kann das Knochenmarkaspirat auch intraartikulär in das Sprunggelenk injizieren, um die Knorpelheilung zu stimulieren. Eine weitere Möglichkeit ist die subchondrale Injektion. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Stimulation der Verletzung die konservative Behandlung einer osteochondralen Läsion erheblich verbessert. Gegenwärtig tendiere ich dazu, Läsionen mit einer PRP- und/oder Knochenmarkinjektion zu behandeln, wenn der Patient es sich leisten kann und für die Behandlung empfänglich ist.

Wie die Größe der Läsion die Behandlung bestimmen kann

Je größer eine Läsion ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Knorpeltransplantation erforderlich wird. Unsere derzeitige Definition der Größe wird in weniger als 5 mm, 5 mm bis 10 mm und größer als 10 mm unterteilt. In Anbetracht der Tatsache, dass die Oberfläche des Sprungbeins bei den meisten Patienten etwa 40 mm mal 40 mm groß ist, entspricht eine Läsion von mehr als 10 mm etwa einem Viertel der Oberfläche des Talus und umfasst somit einen großen Teil der Region. Die meisten kleineren Läsionen sind nicht schmerzhaft oder kompliziert, wenn sie kleiner als 3 mm sind.

Behandeln Sie Läsionen von 1 mm bis 5 mm mit arthroskopischem Debridement und Mikrobohren. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Arthroskopie mit Mikrofrakturierung talarer Läsionen dieser Größenparameter bei 65 bis 90 Prozent der Patienten eine Verbesserung der Funktion und eine Verringerung der Schmerzen ermöglichte.9-13 Man kann eine Knochenmark- oder PRP-Injektion hinzufügen, um die Heilung zu stimulieren, und dies kann auch für die allgemeine Gelenkgesundheit hilfreich sein. Der Chirurg kann auch einen Knorpelersatz wie z. B. einen morselisierten Knorpelersatz als zusätzliches Gerüst einsetzen. Unser bevorzugtes Knorpelsystem für kleinere Läsionen ist BioCartilage (Arthrex).

Üblicherweise werden Läsionen zwischen 5 mm und 10 mm auf ähnliche Weise behandelt wie Läsionen von 5 mm oder kleiner, aber für ein ordnungsgemäßes Débridement ist möglicherweise ein kleiner Hautschnitt erforderlich, um eine bessere Visualisierung, ein Débridement und einen Knorpelersatz zu ermöglichen. Wir empfehlen, bei Läsionen dieser Größe ein Knorpelgerüst zu verwenden. Beachten Sie, dass größere Läsionen oft mit tieferen Faktoren verbunden sind, auf die der Arzt eingehen sollte.

Behandeln Sie Läsionen, die größer als 10 mm sind, mit einem Gerüst oder echtem Knorpelersatz. Wir haben festgestellt, dass das morselierte Gerüst einem echten Knorpelersatzsystem mit lebenden Zellen unterlegen ist. Daher halten wir DeNovo (Zimmer/Biomet) oder Cartiform (Arthrex) für das bessere System. Bei dem DeNovo-System handelt es sich um einen zerkleinerten lebenden Knorpel, der sich besser für schwer zugängliche Läsionen eignet, wie z. B. tiefe posteriore Läsionen.

Verwenden Sie eine Rinneninzision für den Zugang zum Gelenk und führen Sie eine anteriore Distraktion durch, um den Knorpelschaden sichtbar zu machen. Wenn auch eine Stabilisierung des Sprunggelenks erforderlich ist, ermöglicht das Lösen der Bänder vor der anterioren Gelenkdistraktion einen besseren Zugang. Nach der Kürettage wird der Knorpel in die Läsionsstelle eingebracht und die Bänder des Sprunggelenks mit einer modifizierten Broström-Gould-Reparatur repariert. Wenn der Zugang bei einer medialen Läsion auf mittlerer Höhe oder einer lateralen Läsion relativ einfach ist, ist die Knorpelscheibe etwas besser geeignet, da sie stabiler ist. Die Läsion auskratzen, bohren, die Knorpelscheibe so formen, dass sie in die Läsionsstelle passt, und sie in die Läsion einsetzen. Vernähen Sie die Scheibe mit der umgebenden Läsion oder setzen Sie einen Anker im Talus und vernähen Sie die Knorpelscheibe. Bei DeNovo, Cartiform und dem BioCartilage Morselized Cartilage System kann man Fibrinkleber über die Läsion geben, damit das Material besser haftet.

Wenn Läsionen mit subchondralen Zysten einhergehen

Wenn eine Läsion mit einer subchondralen Zystenbildung einhergeht und ein oberflächlicher Knorpelschaden vorliegt, gibt es oft einen Bruch in der darunter liegenden Knochenoberfläche, der es der Gelenkflüssigkeit ermöglicht, in den Knochen zu sickern und eine Zystenbildung zu verursachen.
Oft kann man die Läsion und die Zyste über einen intraartikulären Zugang behandeln. Der oberflächliche Knorpel wird debridiert und die subchondrale Knochenoberfläche untersucht. Liegt nach dem Débridement eine tiefe Läsion vor, ist ein Knochentransplantat erforderlich, das entweder allogen oder vom Patienten selbst entnommen sein kann. Allogene Spongiosa kann die Lücke füllen, und dann würde man die Läsion wie oben beschrieben mit zerkleinertem Knorpel oder Knorpelersatz abdecken. Auch hier ist ein Bandscheibensystem dem DeNovo-System vorzuziehen, da die Bandscheibe eine bessere Struktur aufweist und das Knochentransplantat besser an Ort und Stelle halten kann.

Wenn die Knochenoberfläche stabil ist, aber eine signifikante subchondrale Zyste im MRT zu sehen ist, kann eine intraartikuläre Subchondroplastik die Zyste auffüllen und inkorporieren. Zur Abdeckung der Läsion kann eines der Knorpelsysteme verwendet werden. Auch in solchen Fällen ist eine PRP- oder Knochenaspirat-Injektion hilfreich.

Wie behandelt man eine subchondrale Zyste ohne Knorpelschaden

Eine subchondrale Zyste ohne oberflächlichen Knorpelschaden ist selten und erfordert einen anderen Ansatz. In einem solchen Fall sollte man den Knorpel in Ruhe lassen und ihn nur mit einer Knöchelarthroskopie untersuchen. Wenn der Knorpel beschädigt ist, führen Sie einen subchondralen Zystenansatz durch, wie ich oben beschrieben habe. Ist der Knorpel jedoch stabil, behandeln Sie mit einer Mikro-Vektorführung nur die Zyste, um Knorpelschäden zu vermeiden. Bei der Verwendung eines solchen Systems würde der Chirurg die arthroskopische Mikro-Vektor-Führung im Bereich der Knorpelausfransung platzieren und einen retrograden Zugang durch den Sinus tarsi verwenden, um nur die Zyste zu füllen.

Es gibt zwei Ansätze, die ich derzeit vorschlage. Behandeln Sie kleinere Läsionen mit einer Subchondroplastik und einer Zystenauffüllung. Ich füge der Injektion oft ein Konzentrat aus Knochenmarkaspirat zur Stimulation hinzu. Wenn die Läsion groß ist, d. h. mehr als 10 mm, bohre ich die Läsion auf und fülle sie mit einer Kombination aus Knochentransplantat und Knochenmarkaspiratkonzentrat. Meiner Erfahrung nach ist dies besser für eine echte Zystenfüllung und den Ersatz des Knochens durch ein echtes Knochenmaterial geeignet.

Wenn Patienten ein subchondrales Ödem in Verbindung mit einer Talar-Läsion haben

Die Behandlung des subchondralen Knochens hat sich weiterentwickelt und mit dem besseren Verständnis auch verändert. Ähnlich wie bei Knorpelläsionen kann auch der darunter liegende subchondrale Wabenknochen geschädigt sein, was zu Schmerzen führt. Die Behandlung des subchondralen Knochens trägt zur Schmerzlinderung bei, auch wenn der darüber liegende Knorpel behandelt wird.

Die Behandlung des subchondralen Ödems erfolgt entweder über einen retrograden Zugang vom Sinus tarsi aus oder über einen intraartikulären Zugang durch die Läsionsstelle mittels Subchondroplastik mit oder ohne Zusatz eines Knochenmarkaspirats.

Was Sie über Kissing-Läsionen wissen sollten

Die am schwierigsten zu behandelnden Läsionen sind diejenigen, die sich auf der Tibia- und Talusoberfläche treffen. Chirurgen bezeichnen diese Läsionen oft als Kissing lesions. Aufgrund der Beschädigung der Knochenoberflächen sind die Schmerzen oft größer und die Behandlung ist aufwendiger. Wir behandeln solche Läsionen bevorzugt mit einem Knorpelersatzsystem, wobei das Disc-System die besten Erfolgsaussichten hat, da es den Chirurgen ermöglicht, lebenden Knorpel auf beiden Oberflächen zu platzieren.

Es ist wichtig, die Patienten zu warnen, dass große Kissing-Läsionen in der Regel sehr schwierig zu behandeln sind und dass die Schmerzen zwar besser werden, aber möglicherweise nicht vollständig verschwinden. Bei anhaltenden Schmerzen kann ein zweiter Blick und eine zusätzliche Knorpelreparatur an einer oder beiden Oberflächen erforderlich sein. Schließlich kann man große Kissing-Läsionen mit erheblichen Schäden am besten mit einer Knöchelfusion oder einem Knöchelersatz behandeln, wenn die Primärbehandlung nicht erfolgreich ist.

Behandlung massiver osteochondraler Läsionen

Eine massive Läsion ist eine, die ein Drittel der Knorpeloberfläche umfasst. Häufig, wenn auch nicht immer, liegen diesen Läsionen große zystische Läsionen zugrunde, und bis zur Hälfte des Talus fehlt oder ist von der Zyste abgefressen worden.

In solchen Fällen ist ein frisches Allograft-Knorpel- und Knochenersatzsystem erforderlich. Man führt entweder eine mediale oder laterale Malleolarosteotomie durch, entfernt die Knorpelregion und beseitigt den Knochenschaden in toto mit einer Osteotomie. Ersetzen Sie die Region durch einen Block aus frischem Allograft-Ersatz. Fixieren Sie die Ersatzregion entweder mit einem resorbierbaren Polyetheretherketon (PEEK)- oder einem kopflosen Fixationssystem. Schützen Sie die Transplantatstelle, bis das Transplantat eingewachsen ist, was die Chirurgen häufig mit einem CT-Scan überprüfen können. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass diese Art von Läsionen häufig versagt, was zu einem massiven Knochenverlust führt und bei etwa 13 bis 33 Prozent der Patienten eine subtalare und eine Knöchelfusion mit einem großen Knochentransplantat erforderlich macht.14-16

Schlussfolgerung

Obwohl sich die Behandlung osteochondraler Läsionen des Talus weiterentwickelt und verbessert hat, ist es notwendig, das gesamte Behandlungsspektrum zu verstehen und sich mit allen Behandlungsformen auszukennen, um über ein komplettes Instrumentarium zur Behandlung dieser komplizierten Fälle zu verfügen. Die Größe der Läsion ist der wichtigste zu berücksichtigende Faktor. Eine sekundäre Zystenbildung und ein subchondrales Ödem sind weitere komplizierende Faktoren, die jedoch zum Zeitpunkt der Behandlung der Läsion behandelt werden können. Kissing-Läsionen und massive Läsionen schließlich erfordern ein hohes Maß an Wissen und Können. Die Behandlung dieser Läsionen sollte denjenigen überlassen werden, die diese Art von Behandlung regelmäßig durchführen und mit den schwierigen Behandlungsoptionen für diese Läsionen vertraut sind.

Dr. Baravarian ist Assistenzprofessor an der UCLA School of Medicine und Direktor und Fellowship Director am University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

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