La presidencia del presidente George H. W. Bush terminó en enero de 1993. Los logros de su primer mandato no incluyeron una reforma sanitaria integral, pero ¿qué hubiera pasado si hubiera sido reelegido? Su reciente fallecimiento nos dio la oportunidad de reflexionar sobre esta cuestión a los que trabajamos para él.
El presidente Bush enmarcó el debate de la política sanitaria en la contención de los costes primero, y el acceso después. Declaró esta posición en su discurso sobre el Estado de la Unión de 1992, afirmando que «los costes de la sanidad estadounidense se han disparado» y que «simplemente no podemos permitírnoslo». Procedió a presentar su propuesta para ampliar el acceso, que se centraba en un nuevo crédito fiscal para ayudar a los estadounidenses de bajos ingresos a adquirir un seguro médico.
Este pronunciamiento público reflejaba el debate sobre la política sanitaria dentro de su administración. Su discurso inaugural, en el que dijo: «Tenemos más voluntad que cartera», prefiguraba ese debate. Cualquiera que se plantee las grandes cuestiones de la política sanitaria sabe que las respuestas son muy caras. Cualquier propuesta para ayudar a un mayor número de estadounidenses a obtener un seguro médico sería una pérdida. Uno de los bandos estaría seguro de atacarla como «inadecuada». Y no había otro bando. Los que apoyan la restricción fiscal llegan a su posición por necesidad, no por entusiasmo. En política, uno no siempre se enfrenta a la agenda de su elección.
Un presidente puede trasladar temas a la agenda nacional. Pero los presidentes también pueden enfrentarse a temas que no son de su elección. Y así fue con la sanidad y la administración Bush.
Poco después del discurso sobre el Estado de la Unión de 1992, la administración Bush publicó un documento de 94 páginas titulado «The President’s Comprehensive Health Reform Program». El director de presupuesto del presidente, Richard G. Darman, se dio cuenta de que se esperaba que cualquier nuevo plan de atención sanitaria fuera «integral». Para cumplir la definición, un plan tenía que decir algo significativo (una norma no definida) sobre el acceso. En lugar de cuestionar esa etiqueta, Darman pretendía ampliar el término «integral». Dijo que la administración debía ofrecer un plan que no pudiera descartarse por no ser «integral», pero que avanzara en la idea de que la contención de los crecientes costes de la atención sanitaria debe ir acompañada de un aumento del acceso.
El plan integral de la administración Bush comenzó con unos principios. En primer lugar, se centró en los que más ayuda necesitaban. Eso significaba un crédito fiscal a tanto alzado para los estadounidenses con bajos ingresos que no estuvieran cubiertos por Medicaid. La cuantía del crédito disminuiría para las personas que superasen el nivel de pobreza, y las que se encontrasen en la franja de ingresos medios recibirían una deducción. A continuación, las medidas de contención de costes. Estas incluían esfuerzos para promover la atención coordinada, impedir las leyes de prestaciones exigidas por los estados, influir en el enfoque del sistema legal sobre la mala praxis médica y reformar el pago en los programas públicos. El programa también asignó recursos a programas de prevención y a sistemas informatizados de historiales médicos, iniciativas que hacían hincapié en cómo la mejora de la salud podía contener los costes.
El uso de un crédito fiscal como palanca política para ampliar el acceso fue una declaración tanto política como de política. Este enfoque afirmaba el compromiso de la administración de utilizar los recursos del gobierno para ayudar a la gente a comprar un seguro de salud en el mercado privado. Pero también ofrecía una alternativa a los mandatos de «Medicare para todos» o «jugar o pagar», herramientas políticas que figuraban en los planes que se habían ofrecido como reforma «integral»
Si Bush hubiera sido reelegido, su propuesta de reforma sanitaria de 1992 habría proporcionado un punto de partida para el proceso legislativo. Los demócratas perdieron escaños en la Cámara de Representantes en 1992, pero sus 258 escaños los situaban muy por encima de los 219 necesarios para la mayoría. En el Senado, los demócratas perdieron un escaño, pero seguían teniendo 56. Incluso si Bush hubiera sido reelegido, habría seguido enfrentándose a un Congreso con mayoría demócrata.
Como presidente que se enfrentaba a un Congreso con mayoría del partido político contrario, Bush tenía dos fuentes de influencia. Podía establecer una agenda e instar al Congreso a actuar, y podía firmar o vetar cualquier legislación que llegara a su mesa. Los dos logros legislativos más destacados de su primer mandato fueron las enmiendas a la Ley de Aire Limpio y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. En ambos casos, fijó los parámetros de la legislación aceptable, dando a los miembros del Congreso una vara de medir que les indicaba lo que firmaría y lo que no.
La Ley de Aplicación del Presupuesto de 1990 creó normas de «pago por uso» para obligar al gasto del Congreso. Estas normas garantizarían que cualquier nueva legislación sanitaria no aumentara el déficit federal. La reforma sanitaria habría demostrado que este acuerdo había surtido efecto. Un principio restrictivo más importante habría sido la insistencia de la administración en que la «reforma integral» se financiara dentro del compromiso federal existente con la atención sanitaria. Los proveedores habrían entendido esas eficiencias del programa como «recortes» y estarían acostumbrados a librar una guerra presupuestaria.
El plan de la administración Bush habría encontrado oposición en varios frentes. Los empresarios, los sindicatos y las aseguradoras de salud se habrían opuesto a un cambio en el tratamiento del código fiscal del seguro de salud proporcionado por el empleador. Los demócratas del Congreso, por su parte, habrían lamentado la insuficiencia de los créditos fiscales propuestos por la administración. La administración habría respondido preguntando cuánto estarían dispuestos esos miembros del Congreso a endurecer el tope fiscal para pagar unos créditos fiscales más generosos.
El tope fiscal era la medida más significativa -y políticamente más desafiante- del plan para compensar los costes. El tope fiscal aparecía en la hoja de cálculo interna que respaldaba la propuesta de Bush de 1992, pero era una prueba de concepto; sí, había formas de pagar el plan. Incluso antes de que la administración diera a conocer su propuesta, los republicanos del Congreso se opusieron. El congresista Willis Gradison (republicano de Ohio), la principal voz republicana de la Cámara de Representantes en muchos asuntos de política sanitaria, se sentó con el jefe de gabinete de la Casa Blanca, Sam Skinner, para advertirle de que no hiciera la propuesta, lo que provocó un momento de «parada de máquinas». La Oficina de Impresión del Gobierno dejó de imprimir el documento presupuestario para que se pudiera preparar una nueva versión que no hiciera referencia a la limitación de impuestos.
Las negociaciones sobre la atención sanitaria de 1993 podrían haberse desarrollado de dos maneras: Podría haber habido el tipo de negociaciones que supusieron un «momento Rose Garden» (una ceremonia de firma de la nueva ley), o podría no haber habido ningún acuerdo. En retrospectiva, el resultado más probable era que no hubiera acuerdo. La sanidad era un tema opcional para el presidente Bush. No lo había incluido en la agenda nacional. Tenía que culpar al Congreso, controlado por los demócratas, si no podían aprobar una ley para que él la firmara.
El tope fiscal había demostrado ser una política con pocos amigos fuera de los miembros de la Asociación Económica Americana. Los republicanos del Congreso a los que no les gustó lo que pasó con la promesa de «no crear nuevos impuestos» en el acuerdo presupuestario de 1990 probablemente se habrían mostrado escépticos. El tope habría tenido un impacto desproporcionado en quienes vivían en los suburbios representados por republicanos como Gradison. Esos eran dos puntos en contra.
¿Y qué pasa con los demócratas del Congreso? Los que más querían aumentar el acceso habrían sido los menos entusiastas de un plan basado en créditos fiscales. Querían «Medicare para todos» o «jugar o pagar», enfoques que el presidente Bush dejó claro que no firmaría. Para muchos demócratas, la oposición de los sindicatos habría hecho que un tope fiscal fuera difícil de digerir.
Un posible compromiso habría sido fijar el impuesto de manera que sólo los planes más costosos sintieran el impacto. Esto habría reducido tanto el dolor político asociado a la propuesta como la cantidad disponible para pagar la ampliación del acceso. Otro camino hacia la Rosaleda habría sido reconocer que una reforma «integral» no era políticamente realista y conformarse con un incremento. El representante Henry Waxman (demócrata de California), presidente de un subcomité de salud de la Cámara de Representantes, había aprovechado con éxito este enfoque para ampliar la población cubierta por los programas estatales de Medicaid. Sin duda, podría haber sugerido una ampliación de Medicaid.
Cualquiera que sea el resultado, el esfuerzo de la administración Bush por aplicar la reforma sanitaria habría demostrado lo difícil que es ampliar el acceso reordenando las cantidades que el gobierno federal ya dedica a la atención sanitaria. Es mucho más fácil aumentar el acceso cuando el proceso es aditivo y no de suma cero. Un proceso aditivo amplía las bases impositivas o eleva las tasas. Este enfoque sólo habría sido políticamente posible si los republicanos hubieran estado al margen, como lo estuvieron durante los dos primeros años de los gobiernos de Clinton y Obama, cuando los demócratas controlaban la presidencia y ambos lados del Capitolio.
El gobierno de Bush podría haber terminado en 1993, pero su afirmación de que la reforma «integral» requiere abordar los costos, así como ampliar el acceso, persistió en el discurso político. Hubo muchas razones por las que la administración Clinton no logró un «momento Rose Garden» para la reforma sanitaria, y las complejidades de los mecanismos de control de costes estaban entre ellas.
El efecto más importante de un segundo mandato de Bush habría sido mantener a los republicanos del Congreso dentro de la carpa de elaboración de políticas sanitarias. Aquellos que no aprobaban la voluntad del presidente Bush de comprometerse con los demócratas del Congreso podrían haber refunfuñado, reduciendo probablemente el número de votos republicanos a favor de cualquier paquete final.
Sin un presidente de su propio partido, los republicanos del Congreso tenían libertad para desempeñar el papel de partido de la oposición. Lo hicieron con gran éxito. Tanto la Cámara de Representantes como el Senado pasaron a ser controlados por los republicanos en las elecciones de 1994, la Cámara de Representantes por primera vez en 40 años. Pasarían 14 años hasta que la Cámara, el Senado y la Casa Blanca volvieran a estar en manos de un partido que pusiera la reforma sanitaria «integral» en lo más alto de la agenda, y esta vez los demócratas no desperdiciarían la oportunidad.