Voltaren

ADVERTENCIAS

Eventos trombóticos cardiovasculares

Los ensayos clínicos de varios AINEs selectivos y no selectivos de la COX-2 de hasta tres años de duración han mostrado un aumento del riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares (CV) graves, incluyendo infarto de miocardio (IM), e ictus, que pueden ser mortales. Según los datos disponibles, no está claro que el riesgo de episodios trombóticos CV sea similar para todos los AINE. El aumento relativo de los episodios trombóticos CV graves con respecto al valor inicial que confiere el uso de AINE parece ser similar en las personas con y sin enfermedad CV conocida o factores de riesgo de enfermedad CV. Sin embargo, los pacientes con enfermedad CV conocida o factores de riesgo tuvieron una mayor incidencia absoluta de eventos trombóticos CV graves en exceso, debido a su mayor tasa basal. Algunos estudios observacionales descubrieron que este aumento del riesgo de episodios trombóticos CV graves comenzaba ya en las primeras semanas de tratamiento. El aumento del riesgo trombótico CV se ha observado de forma más consistente a dosis más altas.

Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento CV adverso en los pacientes tratados con AINE, se debe utilizar la dosis efectiva más baja durante la menor duración posible. Los médicos y los pacientes deben permanecer atentos a la aparición de dichos acontecimientos, durante todo el curso del tratamiento, incluso en ausencia de síntomas CV previos. Los pacientes deben ser informados sobre los síntomas de acontecimientos CV graves y sobre los pasos a seguir si se producen.

No existen pruebas consistentes de que el uso simultáneo de aspirina mitigue el aumento del riesgo de acontecimientos trombóticos CV graves asociados al uso de AINE. El uso concurrente de ácido acetilsalicílico y un AINE, como el diclofenaco, aumenta el riesgo de acontecimientos gastrointestinales (GI) graves (ver ADVERTENCIAS; Hemorragia, Ulceración y Perforación Gastrointestinal).

Estado posterior a la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)

Dos grandes ensayos clínicos controlados de un AINE selectivo de la COX-2 para el tratamiento del dolor en los primeros 10-14 días posteriores a la cirugía de CABG encontraron un aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Los AINEs están contraindicados en el contexto de la CABG (ver CONTRAINDICACIONES).

Pacientes post-IM

Estudios observacionales llevados a cabo en el Registro Nacional Danés han demostrado que los pacientes tratados con AINEs en el periodo post-IM tenían un mayor riesgo de reinfarto, muerte relacionada con el CV y mortalidad por todas las causas a partir de la primera semana de tratamiento. En esta misma cohorte, la incidencia de muerte en el primer año posterior al IAM fue de 20 por 100 años-persona en los pacientes tratados con AINE, en comparación con 12 por 100 años-persona en los pacientes no expuestos a AINE. Aunque la tasa absoluta de muerte disminuyó un poco después del primer año posterior al IM, el aumento del riesgo relativo de muerte en los usuarios de AINEs persistió durante al menos los siguientes cuatro años de seguimiento.

Evite el uso de VOLTAREN en pacientes con un IM reciente a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de eventos trombóticos CV recurrentes. Si se utiliza VOLTAREN en pacientes con un IM reciente, vigile a los pacientes para detectar signos de isquemia cardíaca.

Sangrado gastrointestinal, ulceración y perforación

Los AINE, incluido el diclofenaco, causan efectos adversos gastrointestinales (GI) graves, incluyendo inflamación, sangrado, ulceración y perforación del esófago, estómago, intestino delgado o intestino grueso, que pueden ser mortales. Estos efectos adversos graves pueden producirse en cualquier momento, con o sin síntomas de alerta, en pacientes tratados con AINE. Sólo uno de cada cinco pacientes que desarrollan un efecto adverso grave en el tracto gastrointestinal superior con el tratamiento con AINEs es sintomático. Las úlceras del tracto gastrointestinal superior, las hemorragias graves o las perforaciones causadas por los AINE se produjeron en aproximadamente el 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses, y en cerca del 2%-4% de los pacientes tratados durante un año. Sin embargo, incluso el tratamiento a corto plazo no está exento de riesgos.

Factores de riesgo de hemorragia, ulceración y perforación gastrointestinal

Los pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hemorragia gastrointestinal que utilizan AINE tienen un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar una hemorragia gastrointestinal en comparación con los pacientes sin estos factores de riesgo. Otros factores que aumentan el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes tratados con AINEs son la mayor duración del tratamiento con AINEs, el uso concomitante de corticoesteroides orales, aspirina, anticoagulantes o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), el tabaquismo, el consumo de alcohol, la edad avanzada y el mal estado de salud general. La mayoría de los informes posteriores a la comercialización de acontecimientos gastrointestinales mortales se produjeron en pacientes de edad avanzada o debilitados. Además, los pacientes con enfermedad hepática avanzada y/o coagulopatía tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal.

Estrategias para minimizar los riesgos gastrointestinales en pacientes tratados con AINEs:

• Utilizar la menor dosis efectiva durante la menor duración posible.
• Evitar la administración de más de un AINE a la vez
• Evitar el uso en pacientes de alto riesgo a menos que se espere que los beneficios superen el mayor riesgo de sangrado. Para estos pacientes, así como para aquellos con hemorragia gastrointestinal activa, considere terapias alternativas a los AINEs.
• Manténgase alerta a los signos y síntomas de ulceración gastrointestinal y hemorragia durante el tratamiento con AINEs.
• Si se sospecha de un efecto adverso gastrointestinal grave, inicie rápidamente la evaluación y el tratamiento, y suspenda VOLTAREN hasta que se descarte un efecto adverso gastrointestinal grave.
• En el contexto del uso concomitante de dosis bajas de ácido acetilsalicílico para la profilaxis cardíaca, vigilar a los pacientes más estrechamente para detectar evidencias de hemorragia GI (ver INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS).

Hepatotoxicidad

En los ensayos clínicos de productos que contienen diclofenaco, las elevaciones significativas (es decir, más de 3 veces el valor ULN) de AST (SGOT) se observaron en alrededor del 2% de aproximadamente 5.700 pacientes en algún momento durante el tratamiento con diclofenaco (la ALT no se midió en todos los estudios).

En un gran ensayo abierto y controlado de 3.700 pacientes tratados con diclofenaco sódico oral durante 2-6 meses, los pacientes fueron controlados primero a las 8 semanas y 1.200 pacientes fueron controlados de nuevo a las 24 semanas. Se produjeron elevaciones significativas de ALT y/o AST en aproximadamente el 4% de los pacientes e incluyeron elevaciones marcadas (mayores de 8 veces el ULN) en aproximadamente el 1% de los 3.700 pacientes. En ese estudio abierto, se observó una mayor incidencia de elevaciones limítrofes (menos de 3 veces el ULN), moderadas (3-8 veces el ULN) y marcadas (más de 8 veces el ULN) de ALT o AST en pacientes que recibían diclofenaco en comparación con otros AINE. Las elevaciones de las transaminasas se observaron con mayor frecuencia en pacientes con osteoartritis que en aquellos con artritis reumatoide.

La mayoría de las elevaciones significativas de las transaminasas se detectaron antes de que los pacientes se volvieran sintomáticos. Las pruebas anormales se produjeron durante los dos primeros meses de tratamiento con diclofenaco en 42 de los 51 pacientes de todos los ensayos que desarrollaron elevaciones marcadas de las transaminasas.

En los informes posteriores a la comercialización, se han notificado casos de hepatotoxicidad inducida por el fármaco en el primer mes y, en algunos casos, en los dos primeros meses de tratamiento, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco. La vigilancia posterior a la comercialización ha notificado casos de reacciones hepáticas graves, incluyendo necrosis hepática, ictericia, hepatitis fulminante con y sin ictericia, e insuficiencia hepática. Algunos de estos casos notificados dieron lugar a muertes o a trasplantes de hígado.

En un estudio retrospectivo europeo basado en la población y controlado por casos, 10 casos de lesión hepática inducida por fármacos asociados a diclofenaco con el uso actual en comparación con el no uso de diclofenaco se asociaron con una odds ratio ajustada estadísticamente significativa de 4 veces de lesión hepática. En este estudio concreto, basado en un número global de 10 casos de lesión hepática asociada a diclofenaco, la odds ratio ajustada aumentó aún más con el sexo femenino, las dosis de 150 mg o más y la duración del uso durante más de 90 días.

Los médicos deben medir las transaminasas al inicio y periódicamente en los pacientes que reciben un tratamiento a largo plazo con diclofenaco, porque puede desarrollarse una hepatotoxicidad grave sin un pródromo de síntomas distintivos. No se conocen los momentos óptimos para realizar la primera y las siguientes mediciones de transaminasas. Basándose en los datos de los ensayos clínicos y en las experiencias posteriores a la comercialización, las transaminasas deben controlarse entre 4 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento con diclofenaco. Sin embargo, pueden producirse reacciones hepáticas graves en cualquier momento durante el tratamiento con diclofenaco.

Si las pruebas hepáticas anormales persisten o empeoran, si se desarrollan signos y/o síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática, o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, dolor abdominal, diarrea, orina oscura, etc.), VOLTAREN debe suspenderse inmediatamente.

Informe a los pacientes de los signos y síntomas de advertencia de hepatotoxicidad (por ejemplo, náuseas, fatiga, letargo, diarrea, prurito, ictericia, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y síntomas «gripales»). Si se desarrollan signos y síntomas clínicos consistentes con una enfermedad hepática, o si se producen manifestaciones sistémicas (por ejemplo, eosinofilia, erupción cutánea, etc.), interrumpa inmediatamente la administración de VOLTAREN y realice una evaluación clínica del paciente.

Para minimizar el riesgo potencial de un acontecimiento adverso relacionado con el hígado en pacientes tratados con VOLTAREN, utilice la dosis efectiva más baja durante la menor duración posible. Tenga precaución cuando prescriba VOLTAREN con medicamentos concomitantes que se sabe que son potencialmente hepatotóxicos (por ejemplo, paracetamol, antibióticos, antiepilépticos).

Hipertensión

Los AINE, incluido VOLTAREN, pueden provocar la aparición de una nueva hipertensión o el empeoramiento de una hipertensión preexistente, cualquiera de los cuales puede contribuir a aumentar la incidencia de acontecimientos CV. Los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos tiazídicos o diuréticos de asa pueden tener una respuesta deteriorada a estas terapias cuando toman AINEs. (ver Interacciones medicamentosas).

Monitorear la presión arterial (PA) durante el inicio del tratamiento con AINEs y a lo largo del mismo.

Insuficiencia cardíaca y edema

El meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de la Coxib and traditional NSAID Trialists’ Collaboration demostró un aumento de aproximadamente el doble en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes tratados con COX-2 selectiva y en pacientes tratados con AINE no selectivos en comparación con los pacientes tratados con placebo. En un estudio del Registro Nacional Danés de pacientes con insuficiencia cardíaca, el uso de AINEs aumentó el riesgo de IM, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte.

Además, se ha observado retención de líquidos y edema en algunos pacientes tratados con AINEs. El uso de diclofenaco puede atenuar los efectos CV de varios agentes terapéuticos utilizados para tratar estas condiciones médicas (por ejemplo, diuréticos, inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina ) (ver Interacciones medicamentosas).

Evite el uso de VOLTAREN en pacientes con insuficiencia cardíaca grave a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Si se utiliza VOLTAREN en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, vigile a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Toxicidad renal e hiperpotasemia

Toxicidad renal

La administración a largo plazo de AINEs ha dado lugar a necrosis papilar renal y otras lesiones renales.

Toxicidad renal también se ha observado en pacientes en los que las prostaglandinas renales tienen un papel compensatorio en el mantenimiento de la perfusión renal. En estos pacientes, la administración de un AINE puede causar una reducción dependiente de la dosis en la formación de prostaglandinas y, secundariamente, en el flujo sanguíneo renal, lo que puede precipitar una descompensación renal manifiesta. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir esta reacción son los que tienen una función renal deteriorada, deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, los que toman diuréticos e inhibidores de la ECA o ARA, y los ancianos. La interrupción del tratamiento con AINEs suele ir seguida de la recuperación del estado previo al tratamiento.

No se dispone de información de estudios clínicos controlados sobre el uso de VOLTAREN en pacientes con enfermedad renal avanzada. Los efectos renales de VOLTAREN pueden acelerar la progresión de la disfunción renal en pacientes con enfermedad renal preexistente.

Corregir el estado de volumen en pacientes deshidratados o hipovolémicos antes de iniciar VOLTAREN. Vigilar la función renal en pacientes con insuficiencia renal o hepática, insuficiencia cardíaca, deshidratación o hipovolemia durante el uso de VOLTAREN (ver INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS). Evitar el uso de VOLTAREN en pacientes con enfermedad renal avanzada a menos que se espere que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la función renal. Si se utiliza VOLTAREN en pacientes con enfermedad renal avanzada, vigile a los pacientes para detectar signos de empeoramiento de la función renal.

Hipercalemia

Se han notificado aumentos en la concentración de potasio sérico, incluyendo hipercalemia, con el uso de AINEs, incluso en algunos pacientes sin deterioro renal. En pacientes con función renal normal, estos efectos se han atribuido a un estado de hiporeninemia-hipoaldosteronismo.

Reacciones anafilácticas

El diclofenaco se ha asociado a reacciones anafilácticas en pacientes con y sin hipersensibilidad conocida al diclofenaco y en pacientes con asma sensible a la aspirina (ver CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIAS;Exacerbación del asma relacionada con la sensibilidad a la aspirina).

Exacerbación del asma relacionada con la sensibilidad a la aspirina

Una subpoblación de pacientes con asma puede tener asma sensible a la aspirina que puede incluir rinosinusitis crónica complicada por pólipos nasales; broncoespasmo grave y potencialmente mortal; y/o intolerancia a la aspirina y otros AINE. Debido a que se ha reportado reactividad cruzada entre la aspirina y otros AINEs en dichos pacientes sensibles a la aspirina, VOLTAREN está contraindicado en pacientes con esta forma de sensibilidad a la aspirina (ver CONTRAINDICACIONES). Cuando se utilice VOLTAREN en pacientes con asma preexistente (sin sensibilidad conocida al ácido acetilsalicílico), vigile a los pacientes por si se producen cambios en los signos y síntomas del asma.

Reacciones cutáneas graves

Los AINE, incluido el diclofenaco, pueden causar reacciones adversas cutáneas graves como dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), que pueden ser mortales. Estos acontecimientos graves pueden producirse sin previo aviso. Informar a los pacientes sobre los signos y síntomas de las reacciones cutáneas graves y suspender el uso de VOLTAREN ante la primera aparición de una erupción cutánea o cualquier otro signo de hipersensibilidad. VOLTAREN está contraindicado en pacientes con reacciones cutáneas graves previas a los AINE (ver CONTRAINDICACIONES).

Cierre prematuro del conducto arterioso fetal

Diclofenaco puede causar el cierre prematuro del conducto arterioso fetal. Evite el uso de AINEs, incluyendo VOLTAREN, en mujeres embarazadas a partir de las 30 semanas de gestación (tercer trimestre) (ver PRECAUCIONES; Embarazo).

Toxicidad hematológica

Se ha producido anemia en pacientes tratados con AINEs. Esto puede deberse a la pérdida de sangre oculta o bruta, a la retención de líquidos o a un efecto incompleto descrito sobre la eritropoyesis. Si un paciente tratado con VOLTAREN, presenta cualquier signo o síntoma de anemia, vigile la hemoglobina o el hematocrito.

Los AINE, incluyendo VOLTAREN, pueden aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos. Las afecciones comórbidas como los trastornos de la coagulación, el uso concomitante de warfarina, otros anticoagulantes, agentes antiplaquetarios (p. ej., ácido acetilsalicílico), inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de norepinefrina (IRSN) pueden aumentar este riesgo. Vigile a estos pacientes en busca de signos de hemorragia (véase Interacciones medicamentosas).