Abstract
La tecnología de imagen con su avance en el campo de la urología es la bendición para los pacientes que requieren enfoques mínimamente invasivos para diversos trastornos renales. Estos abordajes requieren un conocimiento preciso de la anatomía normal y variante de las estructuras vasculares en el hilio del riñón en cuanto a su patrón de disposición y división. El presente trabajo describe una disposición anómala bilateral de las estructuras en el hilio renal, así como su peculiar patrón de ramificación, que es de relevancia clínica y quirúrgica. Se observó una ramificación múltiple de los vasos renales en ambos riñones, debido a lo cual los hilios estaban congestionados. La arteria renal derecha, inmediatamente después de su origen, se dividía en dos ramas. La rama superior representaba una arteria aberrante mientras que la rama inferior daba 5 divisiones. La arteria renal izquierda también se dividió en 2 ramas mucho antes del hilio como divisiones anterior y posterior. La rama anterior tenía un curso arqueado y daba 6 ramas. La rama posterior dio 3 ramas terminales antes de entrar en la sustancia renal. Además de las estructuras hiliares anómalas, la arquitectura normal de ambos riñones estaba alterada y el hilio del riñón izquierdo se encontraba en su superficie anterior.
1. Introducción
Los riñones son un par de órganos excretores situados uno a cada lado de la columna vertebral retroperitonealmente. Con forma de judía, presenta un polo superior grueso y redondeado y un polo inferior delgado y puntiagudo. El hilio renal es una hendidura vertical profunda situada en su borde medial que se encuentra a unos 5 cm de la línea media frente al borde inferior de la vértebra L1. Se comunica con el seno renal dentro del riñón. Según la descripción convencional de los libros de texto de anatomía estándar, en el hilio, normalmente la vena renal es la anterior, con la arteria renal posterior a ella y la pelvis del riñón más posterior. Se han publicado varios informes de casos que informan de posibles variaciones en la disposición de las estructuras en el hilio. Sin embargo, aún no se han descrito variaciones anómalas bilaterales de los vasos renales junto con una forma anormal del hilio.
Conocer la anatomía de la unión ureteropélvica del riñón es esencial para comprender los trastornos del tracto urinario y los diversos procedimientos quirúrgicos que preservan la nefrona. En el presente estudio se describe la disposición anómala bilateral de las estructuras en el hilio del riñón, que tiene importancia clínica y quirúrgica.
2. Informe de un caso
Durante la disección de un cadáver masculino de unos 60 años, observamos posiciones anómalas y un patrón de ramificación de los vasos renales que causaba un hilio renal congestionado. La variación era bilateral (Figura 1). Se diseccionó cuidadosamente la región hiliar y se definieron claramente las estructuras y sus relaciones. La arquitectura normal del riñón en forma de judía estaba totalmente distorsionada bilateralmente. La formación de la pelvis renal era normal en ambos riñones, pero la variación es la indicada a continuación.
Patrón de ramificación vascular anómala y su curso en la hila del riñón bilateral. VCI: vena cava inferior, AA: aorta abdominal, UR: uréter derecho, VTD: vasos testiculares derechos, VTL: vasos testiculares izquierdos, VRD: vena renal derecha, VRI: vena renal izquierda y VSI: vena supra renal izquierda.
2.1. En el lado derecho
La arteria renal (AR) con su origen y curso normal desde la aorta abdominal se dividió inmediatamente en 2 ramas (Figura 2). La rama superior atravesaba el polo superior del riñón sin pasar por el hilio. Representaba la arteria aberrante (AA). Daba una rama fina que descendía hasta el hilio. La rama inferior se dirigía hacia el hilio y justo antes de entrar en la sustancia del riñón daba seis divisiones. Las 4 ramas superiores llegaban al hilio pasando por delante de la vena renal, mientras que las 2 ramas inferiores pasaban por detrás de ella. Los 2 afluentes de la vena renal (VR) después de emerger del hilio se unían para formar un único tronco como vena renal derecha fuera del hilio y drenaba en la vena cava inferior.
Riñón derecho: muestra el hilio congestionado debido al patrón de ramificación múltiple de la arteria renal (AR). AA: arteria aberrante, RV: vena renal, VCI: vena cava inferior y U: uréter.
2.2. En el lado izquierdo
El hilio era ancho y estaba situado en la superficie anterior en lugar de su situación anatómica normal en el borde medial (Figura 3).
Riñón izquierdo: muestra el hilio congestionado y la forma distorsionada del riñón. AR: arteria renal, VR: vena renal, VCI: vena cava inferior, U: uréter, y VTL: vena testicular izquierda.
La arteria renal izquierda surgía de la aorta abdominal, antes de entrar en el hilio se ramificaba en 2 divisiones. La división anterior presentaba un curso arqueado superficial a los afluentes de las venas renales y daba 6 ramas. Las 2 ramas superiores de la misma representaban las arterias aberrantes y entraban en el polo superior del riñón. Una de las arterias aberrantes antes de atravesar la sustancia del riñón daba la arteria suprarrenal inferior derecha. La división posterior corría por detrás de la pelvis renal y la división posterior de la vena renal y daba 3 ramas. Así que en total, 8 ramas perforaron el hilio renal y 2 ramas perforaron el polo superior del riñón.
Los afluentes anteriores y posteriores de la vena renal después de emerger por separado del hilio del riñón izquierdo se unieron para formar un único tronco que drenaba en la vena cava inferior. Antes de la unión, la división posterior se unió a la anterior de forma retorcida. La división anterior recibía la vena testicular izquierda (VTI). La vena suprarrenal izquierda (LSRV) drenaba en el tronco de la vena renal izquierda. Así pues, la disposición de las estructuras en el hilio del riñón izquierdo desde el aspecto anterior al posterior era división anterior de la vena renal-división anterior de la arteria renal-pelvis renal-división posterior de la vena renal-división posterior de la arteria renal (A-V-P-V-A).
La representación esquemática del patrón hiliar renal bilateral con formas distorsionadas de los riñones se muestra en la figura 4.
3. Discusión
Aunque se han comunicado anteriormente formas, posiciones y variaciones vasculares anómalas del riñón, hasta donde sabemos, no hay informes sobre variaciones anómalas bilaterales de los vasos renales como las presentadas en este trabajo. Las variaciones aquí reportadas son peculiares y únicas. Las variaciones en el patrón de ramificación de los vasos renales probablemente podrían ser la causa del cambio en la forma del riñón de la forma normal de frijol a la forma de frasco de retorta que se ve aquí. Morishima et al. informaron de un riñón izquierdo con forma de diamante situado más abajo de lo habitual, cuyo hilio estaba muy abierto y orientado hacia delante. También se ha descrito un riñón ectópico de forma discoide situado delante de la arteria ilíaca común derecha. Este riñón también presentaba variaciones vasculares asociadas de los vasos renales.
Las anomalías de las arterias renales se deben principalmente a las diferentes posiciones de desarrollo del riñón . La insuficiente degeneración de las arterias mesonéfricas conduce a la presencia de más de una arteria renal. Las variaciones de las arterias renales se clasifican en dos tipos: «ramificación temprana» y «arterias extrarrenales». En la ramificación temprana, la arteria renal principal está más próxima al hilio. Las arterias extrarrenales se agrupan en hiliares (accesorias) y polares (aberrantes). Las arterias hiliares entran en el riñón a través del hilio con la arteria renal principal; las arterias polares penetran en el riñón directamente a través de la cápsula desde fuera del hilio . Las arterias aberrantes representan las arterias fetales. La persistencia de una de las arterias fetales es frecuente (30% de los individuos), que suele surgir de la aorta hasta el polo inferior del riñón . Pero en el presente caso, ni procede de la aorta ni perfora el polo inferior. En el presente caso, las arterias renales de ambos lados se dividen en subdivisiones, algunas de las cuales se dividen de nuevo en ramas más pequeñas antes de penetrar en el hilio y la división de la arteria del lado izquierdo tenía un curso arqueado inusual. También las divisiones anterior y posterior de la vena renal después de emerger por separado del hilio del riñón se unieron para formar un solo tronco en ambos lados.
Estudio realizado por Kaneko et al. presentó un 25% de arterias renales múltiples que incluían las arterias renales polares . En la literatura, Baptista-Silva et al. encontraron una prevalencia significativa de variaciones anatómicas en la vena renal izquierda (alrededor del 92%), y la presencia de múltiples venas renales derechas (más de 2 vasos) se encontró en alrededor del 8% al 9,7% de los casos. Por otro lado, Bergman et al. señalaron que, las venas renales muestran menos variación que las arterias renales y que las venas renales múltiples son raras en el lado izquierdo (1%) y comunes en el lado derecho (28%) . Senecail et al. describieron que las anomalías de la vena renal pueden representar verdaderas trampas en la interpretación de las imágenes abdominales, particularmente en la TC o la RM, donde no siempre se reconocen . Las imágenes anómalas pueden ser fuente de dificultades técnicas en la angiografía diagnóstica o terapéutica . Según Bayramoglu et al., las variaciones en el número de divisiones arteriales renales en la región hiliar se asocian generalmente a malformaciones renales en el embrión .
Rouvière et al. observaron un 29%-65% de incidencias con curso anómalo de los vasos renales que atraviesan la pelvis renal causa de obstrucción ureteropélvica . La obstrucción, la estenosis y la estenosis pueden deberse a cualquier compresión externa. La razón más fiable para la obstrucción extrínseca por un vaso renal podría atribuirse a la rotación incompleta del riñón . De ahí que el defecto de rotación del riñón sea testigo de la colocación anómala de estructuras en el hilio . La intervención quirúrgica que requiere una disección hiliar necesita un pinzamiento separado de los vasos y de la pelvis renal, lo que se prefiere al grapado masivo en bloque del hilio renal. Una disección hiliar difícil puede dar lugar a la conversión de la operación laparoscópica en un procedimiento abierto. El conocimiento anatómico de la distribución de las estructuras en el hilio renal es importante para diversos procedimientos quirúrgicos urológicos. Por lo tanto, las variaciones descritas en la presente observación presentan un patrón único de variantes vasculares renales congénitas que tienen importancia quirúrgica y radiológica.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a la Sra. Sheetal Mohan, Profesora, MMMC, y al Sr. Ganesh Prasad, KMC, por su trabajo artístico.