Vómitos de nueva aparición tras palpitaciones y falta de aire

Los síntomas cardiopulmonares de la paciente habían mejorado, pero ahora su tracto gastrointestinal se comportaba mal.

A la edad de 78 años, la Sra. W tenía un historial de fibrilación auricular, neuropatía periférica dolorosa, osteoartritis, uso crónico de esteroides, CAD y anemia por deficiencia de hierro debido a clopidogrel (Plavix). Recientemente, las palpitaciones y la falta de aire le habían llevado a una estancia en el hospital. La evaluación reveló una fibrilación auricular recurrente con respuesta ventricular rápida e insuficiencia cardíaca congestiva leve. La diuresis intravenosa, la titulación de metoprolol y la digoxina permitieron controlar su ritmo cardíaco. La adición de lisinopril y espironolactona estabilizó tanto la frecuencia ventricular como la insuficiencia cardíaca. Tras el alta, fue ingresada en la sección de residencias de ancianos de su comunidad de jubilados de cuidados continuos para recibir fisioterapia.

Postdesconexión gastrointestinal

Un día de su estancia en la residencia, la Sra. W comenzó a quejarse de anorexia y no quería comer. Al día siguiente, vomitó después del desayuno. A pesar de que se le cambió la dieta a líquidos claros, siguió vomitando. Su medicación al ingresar en la residencia era sulfato ferroso 325 mg dos veces al día y metoprolol 100 mg; lisinopril 5 mg diarios, digoxina 0,125 mg, furosemida 40 mg, espironolactona 12,5 mg, lansoprazol 30 mg y aspirina 81 mg; así como gabapentina 600 mg al acostarse, prednisona 5 mg por la mañana y 2,5 mg por la noche, y un parche de fentanilo. Debido a su escasa ingesta oral, se suspendió la furosemida.

BUSCANDO LA CAUSA

Su médico centró su atención en el parche de fentanilo porque los narcóticos son una causa bien conocida de náuseas y vómitos. Sin embargo, le preocupaba que la interrupción total de los opiáceos empeorara el dolor neuropático de las extremidades inferiores. Dado que los opioides difieren un poco en sus efectos secundarios, se suspendió el fentanilo y se sustituyó por oxicodona. Las náuseas y los vómitos continuaron. Se aumentó la dosis de lansoprazol de la Sra. W a dos veces al día. Excepto por una leve sensibilidad epigástrica, su examen siguió siendo normal. Una ecografía abdominal no presentaba ningún signo. La dietista se ofreció a conseguir cualquier alimento que la Sra. W quisiera comer, pero esto no despertó ningún interés. De hecho, la mención de la comida era a veces suficiente para provocar la emesis.

La atención siguió centrada en los medicamentos de la señora W. Se suspendieron el lisinopril y la espironolactona, ya que eran las adiciones más recientes a su régimen. Las pruebas adicionales revelaron un recuento de glóbulos blancos ligeramente elevado, atribuido al uso crónico de esteroides. Se suspendió el sulfato ferroso, un conocido irritante gástrico. El único hallazgo notable fue un nivel terapéutico bajo de digoxina.

Durante los siguientes días, los vómitos de la Sra. W continuaron. Era capaz de tomar pequeños sorbos de agua, pero incluso las cantidades más pequeñas de comida le provocaban emesis. A veces su ritmo cardíaco era de >100 latidos por minuto, pero desde el punto de vista clínico, su insuficiencia cardíaca estaba bien controlada. La Sra. W era incapaz de participar en la terapia física u ocupacional. Tanto ella como su familia dudaban de su capacidad para volver a la vida independiente.

DISTRÉS QUE LLEVA A LA DEPRESIÓN

Como su angustia continuaba, la Sra. W se volvió inusualmente deprimida. Pensando que estaba cerca de la muerte, pidió ver a sus nietos. En esa visita, su hija observó que la Sra. W. parecía triste. No podía concentrarse. La presencia de sus nietos no contribuyó a mejorar su estado de ánimo. Se quejaba de una gran fatiga y de un aumento del dolor, a pesar de que su régimen incluía oxicodona las 24 horas del día. Justo antes de que su hija se fuera, una enfermera trajo una nueva píldora que la señora W aceptó sin entusiasmo.

A la mañana siguiente, la hija se sorprendió al saber que al cabo de una hora de tomar el nuevo medicamento, su madre se había sentido mejor. Dormía bien y tenía poco dolor. Después de tomar un desayuno líquido completo, no experimentó náuseas.

UN PROCESO DE PRUEBAS Y ERRORES

Aunque a menudo se considera un último recurso, las residencias de ancianos pueden ser el lugar perfecto para pacientes como la Sra. W, que requieren rehabilitación con la supervisión de un médico y un enfermero. Sin embargo, cuando aparecen nuevos problemas, la evaluación puede ser difícil. Un paciente similar en un hospital normalmente sería visto por un gastroenterólogo o quizás se le haría un TAC del abdomen. Como no se disponía de ellos, el médico de la Sra. W tuvo que ser creativo. Comenzó con la regla general de la medicina geriátrica, que se invoca con muy poca frecuencia: Cuando aparece un nuevo problema, primero hay que considerar los medicamentos.

El clínico eliminó o cambió lenta y metódicamente los medicamentos de los que se podía prescindir, hasta que la paciente sólo tomaba lo que necesitaba. Por desgracia, ninguno de estos medicamentos resultó ser el culpable.

UNA PACIENTE EXCEPCIONAL

La Sra. W fue la excepción que confirmó la regla. En lugar de menos medicamentos, necesitaba más. Después de una cuidadosa consideración, su médico de cabecera recordó que tomar esteroides crónicos puede suprimir la producción endógena de corticosteroides al inhibir la liberación de la hormona liberadora de corticotropina. Dosis de prednisona tan bajas como 7,5 mg al día durante tan sólo tres semanas pueden ser supresoras. El estrés de la reciente enfermedad de la Sra. W había aumentado su necesidad de esteroides a un nivel que su producción endógena no podía satisfacer. Esto se conoce como «insuficiencia suprarrenal funcional».

La crisis addisoniana se presenta de forma dramática con hipotensión y alteración del estado mental, pero la insuficiencia corticoesteroidea funcional puede presentarse con síntomas inespecíficos, incluyendo anorexia, debilidad, dolor abdominal, palpitaciones, vómitos, dolor muscular y articular, y depresión. La Sra. W tenía todos estos síntomas. Como las pruebas de insuficiencia de esteroides no son sencillas, su médico decidió probar un aumento significativo de la dosis habitual de prednisona de la Sra. W a 20 mg por vía oral dos veces al día. Su espectacular respuesta fue la prueba de que la corazonada de su médico era correcta. La nueva píldora contenía la mayor dosis de prednisona. Se pueden obtener niveles de cortisol en suero para confirmar el diagnóstico, pero no hay consenso sobre la cantidad que indica insuficiencia. Se ha sugerido un nivel de 15 µg/dL. Una prueba de estimulación de la corticotrofina (cosintropina), o ACTH, es muy útil si no se puede demostrar un aumento de los niveles de cortisol o si éste es pequeño, pero esta prueba puede no estar disponible fácilmente.

La consulta con un endocrinólogo puede ayudar en caso de duda sobre el diagnóstico o para organizar las pruebas adecuadas.

El clínico de la Sra. W redujo sus esteroides rápidamente, y tanto su dolor como su fatiga reaparecieron. Una vez restaurada su dosis de prednisona, progresó en sus terapias y pudo volver a su apartamento.

El Dr. Richardson es jefe de medicina geriátrica en el Hospital Union Memorial y profesor clínico de medicina familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, ambos en Baltimore.

Del número del 3 de noviembre de 2006 de Clinical Advisor