Abstract
Informamos de un caso de un varón de 71 años con antecedentes de HBP que presentó dolor en el costado, fiebre, escalofríos, dolor abdominal y náuseas. Se sometió a una limpieza dental 1 mes antes del ingreso y utiliza el hilo dental a diario. Los datos de laboratorio revelaron que los cultivos de orina y sangre eran positivos para streptococcus sanguinis. La tomografía computarizada reveló un cálculo ureteral derecho de 10 mm, y una ecografía demostró una hidronefrosis derecha moderada. Se le realizó una ureteroscopia con colocación de un stent. Un ecocardiograma transesofágico fue negativo para endocarditis. Completó 2 semanas de ceftriaxona intravenosa y se recuperó completamente.
1. Introducción
La sepsis, secundaria a una infección del tracto urinario (ITU), está causada más comúnmente por bacterias entéricas y organismos Gram-positivos (específicamente especies de enterococos) . El ochenta por ciento de los casos se debe a una uropatía obstructiva y el cuarenta y tres por ciento a una urolitiasis . Los factores de riesgo de la sepsis urinaria son la edad ≥65 años, la diabetes mellitus, la inmunodepresión, la infección urinaria nosocomial adquirida en la sala de urología y las intervenciones urológicas previas . Se han notificado raros casos de Streptococcus sanguinis (S. sanguinis), específicamente asociados a procedimientos postureterales . Hasta donde sabemos, éste es sólo el segundo caso de S. sanguinis que causa sepsis con una ITU como evento primario incitante.
2. Presentación del caso
Informe del caso: Un varón de 71 años con antecedentes de hiperplasia prostática benigna, nefrolitiasis y estado de enfermedad arterial coronaria/post injerto de derivación arterial coronaria fue hospitalizado por sepsis ITU y uropatía obstructiva por nefrolitiasis. Tres días antes del ingreso, experimentó dolor en el flanco derecho, seguido de fiebre, escalofríos, malestar, dolor abdominal y náuseas. Tomó paracetamol para el dolor. Negó disuria, hematuria macroscópica, estenosis uretral previa, diarrea, mala dentición o consumo de alcohol. Negó antecedentes de sustituciones valvulares u otros dispositivos/catéteres permanentes. Utiliza hilo dental a diario y acude a su dentista con regularidad, con una limpieza dental un mes antes de la presentación. Negó actividad sexual reciente. El examen físico fue positivo para fiebre (38,0 grados Celsius), taquicardia y diaforesis. El relleno capilar era normal. Los resultados de laboratorio iniciales mostraron leucocitosis leve, anemia normocítica, trombocitopenia, lesión renal aguda con creatinina 2,2 y tasa de filtración glomerular estimada 29. La orina mostraba hematuria microscópica y pequeños leucocitos. La tomografía computarizada de abdomen/pelvis demostró una hidronefrosis derecha moderada (Figura 1(a)) y un cálculo ureteral derecho de 10 mm y múltiples cálculos renales izquierdos no obstructivos Figura 1(b).
(a)
(b)
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El paciente fue tratado con una agresiva hidratación de fluidos intravenosos (IV) y Ceftriaxona IV. Se consultó a Urología y se colocó un stent ureteral derecho. Debido a la falta de resolución de la sepsis, se ampliaron los antibióticos a Vancomicina IV y Piperacilina/Tazobactam. Los cultivos de sangre y orina resultaron positivos para S. sanguinis. Se consultó a enfermedades infecciosas para el tratamiento de su bacteriemia por estreptococos. Los exámenes adicionales fueron negativos para endocarditis infecciosa, incluyendo un ecocardiograma transesofágico. Los antibióticos se redujeron a ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas. El paciente completó un ciclo de 2 semanas de ceftriaxona IV. Los hemocultivos de seguimiento siguieron siendo negativos y su función renal se normalizó. El stent derecho se cambió posteriormente con litotricia del cálculo renal derecho.
3. Discusión
En cuanto a las especies de estreptococos, es bien sabido que el estreptococo del grupo B es un colonizador del tracto urinario . Pruebas de laboratorio anteriores han documentado que se han cultivado estreptococos viridianos, incluido el Streptococcus sanguinis, en aislados urinarios, pero es inusual que los aislados sean patógenos . Además, los pacientes colonizados o infectados con estreptococos viridanos urinarios han sido en su inmensa mayoría mujeres, lo que contrasta con nuestro paciente, que es un varón.
S. sanguinis se clasifica como un coco no formador de esporas, catalasa-negativo, formador de cadenas y pertenece al grupo de los mitis no beta-hemolíticos. La función de los estreptococos orales es proporcionar un entorno favorable para que las especies posteriores puedan mantener una biopelícula oral madura, proporcionando así protección a la cavidad oral. En las referencias, se ha demostrado que S. sanguinis está asociado a las etapas iniciales de la formación de la placa dental. La enfermedad extraoral más común, S. sanguinis, desempeña un papel en la endocarditis infecciosa subaguda, con mayor frecuencia por procedimientos postdentales . Curiosamente, nuestro paciente se sometió a una limpieza dental un mes antes de la hospitalización, pero su cavidad oral parecía normal. Se desconoce el marco temporal en el que S. sanguinis provoca una bacteriemia tras un procedimiento dental. El papel específico de la adherencia del biofilm y la endocarditis no ha sido bien establecido. Otras enfermedades sistémicas asociadas incluyen la meningitis (postinfección del revestimiento de la médula espinal o del cerebro) y la coagulación intravascular diseminada, que provoca la activación de la cascada de la coagulación, formando pequeños coágulos que ocluyen el flujo sanguíneo a los principales órganos y tejidos.
Hasta donde sabemos, sólo hay una infección del tracto urinario documentada anteriormente causada por S. sanguinis . Este paciente también presentaba hidronefrosis, pero no había bacteriemia documentada . El absceso del iliopsoas se resolvió mediante drenaje percutáneo y tratamiento médico con ampicilina/sulbactam. Hay pocos casos documentados de abscesos del iliopsoas causados por infecciones del tracto urinario, que fueron principalmente intervenciones posturológicas y en asociación con cálculos ureterales.
En nuestra paciente también se encontró un cálculo renal derecho e hidronefrosis que probablemente fue el origen de la sepsis urinaria por S. sanguinis. La susceptibilidad a la penicilina para el Streptococcus sanguinis se ha documentado en la literatura médica en un 60%. La susceptibilidad a la ceftriaxona y a la vancomicina fue del 92% y del 100%, respectivamente. Las directrices para la endocarditis infecciosa recomiendan la penicilina G y la ceftriaxona como tratamiento de primera línea para la endocarditis por estreptococo viridans. Basándonos en el patrón de susceptibilidad y en la preocupación por la posible diseminación, decidimos tratar a nuestro paciente con ceftriaxona durante 14 días.
En este caso, informamos de que S. sanguinis causó una sepsis urinaria como evento incitante primario. Aunque S. sanguinis es una causa inusual de patología del tracto urinario, debe considerarse el tratamiento si el cuadro clínico es consistente con la infección. Dada la preocupación por la diseminación, recomendamos al menos dos semanas de antibióticos contra S. sanguinis con hemocultivos negativos repetidos antes de los procedimientos ureterales.
4. Conclusiones
S. sanguinis es una causa rara de sepsis por ITU. Puede existir una correlación entre la nefrolitiasis y la infección urinaria causada por S. sanguinis. Se recomienda completar al menos dos semanas de antibióticos dirigidos a S. sanguinis, seguidos de hemocultivos y urocultivos repetidos negativos antes de los procedimientos urológicos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.