Tratamiento y manejo de las heridas

Tratamiento general de las heridas que no cicatrizan

Evaluar al paciente en su totalidad

El éxito del tratamiento de las heridas difíciles requiere la evaluación de todo el paciente y no sólo de la herida. Los problemas sistémicos suelen perjudicar la cicatrización de las heridas; a la inversa, las heridas que no cicatrizan pueden anunciar una patología sistémica.

Considere los efectos negativos de las enfermedades endocrinas (p. ej., diabetes, hipotiroidismo), las condiciones hematológicas (p. ej., anemia, policitemia, trastornos mieloproliferativos), los problemas cardiopulmonares (p. ej, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva), problemas gastrointestinales que causan desnutrición y deficiencias vitamínicas, obesidad y patología vascular periférica (p. ej., enfermedad aterosclerótica, insuficiencia venosa crónica, linfedema).

Caracterizar la herida

Evaluar lo siguiente: (1) tamaño y profundidad de la afectación y grado de socavación, (2) aspecto de la superficie de la herida: si es necrótica o viable, (3) cantidad y características del exudado de la herida, y (4) estado de los tejidos periheridos (p. ej., pigmentados, cicatrizados, atróficos, celulíticos).

Asegurar una adecuada oxigenación

La razón habitual de una inadecuada oxigenación tisular es la vasoconstricción local como resultado de una hiperactividad simpática. Esto puede ocurrir debido al déficit de volumen sanguíneo, al dolor no aliviado o a la hipotermia, especialmente en la parte distal de las extremidades.

Asegurar una nutrición adecuada

Una nutrición adecuada es un requisito que a menudo se pasa por alto para la curación normal de las heridas. Hay que abordar la desnutrición proteico-calórica y las deficiencias de vitaminas y minerales.

Una nutrición proteico-calórica inadecuada, incluso después de unos pocos días de inanición, puede perjudicar los mecanismos normales de cicatrización de las heridas. Para los adultos sanos, las necesidades nutricionales diarias son de aproximadamente 1,25-1,5 g de proteínas por kilo de peso corporal y 25-30 calorías/kg. Sin embargo, estas necesidades pueden aumentar en pacientes con heridas importantes.

Sospeche de malnutrición en pacientes con enfermedades crónicas, apoyo social inadecuado, traumatismos multisistémicos o problemas gastrointestinales o neurológicos que puedan afectar a la ingesta oral. La deficiencia de proteínas se produce en aproximadamente el 25% de todos los pacientes hospitalizados. A menudo, un examen físico minucioso puede revelar signos de desnutrición, como emaciación temporal, pérdida de grasa subcutánea, edema de tobillo/sacro, clavículas pronunciadas.

La desnutrición crónica puede diagnosticarse utilizando datos antropométricos para comparar el peso corporal real y el ideal y observando niveles bajos de albúmina sérica. La prealbúmina sérica es sensible a la desnutrición relativamente aguda porque su vida media es de 2 a 3 días (frente a los 21 días de la albúmina). Un nivel de prealbúmina sérica inferior a 16-17 g/dL sugiere algún nivel de desnutrición, mientras que un nivel inferior a 10 g/dL sugiere una desnutrición proteico-calórica grave.

Las deficiencias de vitaminas y minerales también requieren corrección. La deficiencia de vitamina A reduce la fibronectina en la superficie de la herida, reduciendo la quimiotaxis celular, la adhesión y la reparación del tejido. La vitamina C es necesaria para la hidroxilación de la prolina y la posterior síntesis de colágeno.

La vitamina E, un antioxidante liposoluble, se acumula en las membranas celulares, donde protege los ácidos grasos poliinsaturados de la oxidación por los radicales libres, estabiliza los lisosomas e inhibe la síntesis de colágeno. La vitamina E inhibe la síntesis de prostaglandinas al interferir con la actividad de la fosfolipasa-A2 y, por tanto, es antiinflamatoria. La administración de suplementos de vitamina E puede disminuir la formación de cicatrices.

El zinc es un componente de aproximadamente 200 enzimas en el cuerpo humano, incluida la ADN polimerasa, que es necesaria para la proliferación celular, y la superóxido dismutasa, que elimina los radicales superóxido producidos por los leucocitos durante el desbridamiento.

Tratar la infección subyacente

Las cuestiones a tener en cuenta son la infección de la herida frente a la colonización y la osteomielitis.

Un cultivo de la herida positivo no confirma una infección de la herida. Los microorganismos oportunistas pueden colonizar cualquier herida. El exudado de la herida, que es naturalmente bactericida, impide que la contaminación superficial se convierta en una infección profunda de la herida. Sin embargo, cuando se produce una isquemia en la herida o un compromiso inmunológico sistémico, los microorganismos patógenos se propagan hasta que una concentración excesiva de bacterias en la herida impide la curación. Esto anuncia una verdadera infección de la herida. Los organismos multirresistentes son cada vez más frecuentes.

La herida infectada se caracteriza por un drenaje maloliente, un lecho de la herida que sangra espontáneamente, un tejido endeble y friable, un aumento de los niveles de exudado de la herida, un dolor creciente, celulitis circundante, crepitación, necrosis, fascitis y linfadenopatía regional. La fiebre, los escalofríos, el malestar, la leucocitosis y la velocidad de sedimentación globular elevada son manifestaciones sistémicas comunes de la infección de la herida.

La infección de la herida requiere un desbridamiento quirúrgico y una terapia antibiótica sistémica adecuada. Suelen evitarse los antisépticos tópicos porque interfieren en la cicatrización de la herida debido a la citotoxicidad para las células que cicatrizan.

Demostrar la ausencia de osteomielitis suele ser tan oneroso como establecer su presencia. Aunque la osteomielitis puede estar asociada a fiebre, malestar, fatiga crónica y limitación de la movilidad de la extremidad afectada, los pacientes suelen presentar sólo una herida que no cicatriza o un tracto sinusal crónico que drena sobre un hueso o una articulación.

Las radiografías simples, las tomografías computarizadas, las gammagrafías óseas con radionúclidos y las resonancias magnéticas desempeñan un papel en el estudio de la osteomielitis. Con demasiada frecuencia, incluso una evaluación exhaustiva por imágenes no es diagnóstica. Por lo tanto, los hallazgos negativos en el estudio radiológico no deben disuadir al clínico de realizar un legrado del hueso sospechoso subyacente a una herida crónica que drena.

La osteomielitis se trata con un legrado quirúrgico y los antibióticos sistémicos adecuados. Proporcionar un lecho de la herida que favorezca la cicatrización de la misma.

Desbridar quirúrgicamente el tejido no vitalizado y con la irrigación adecuada. Deben eliminarse quirúrgicamente cantidades significativas de tejido no viable y fibropurulento.

El desbridamiento agresivo inicial en el quirófano con el paciente bajo anestesia local con sedación o bajo anestesia regional o general suele ser acertado. El desbridamiento posterior en un entorno ambulatorio puede realizarse utilizando gel de lidocaína tópica o anestesia en spray y mediante una escisión suave utilizando tijeras y pinzas para el iris o raspando con una cureta.

Los cambios de vendaje requieren una técnica limpia pero no necesariamente estéril.

Retire los cuerpos extraños

Esté atento a la posibilidad de que haya cuerpos extraños, que pueden impedir la cicatrización de las heridas traumáticas, incluidos los restos de la carretera y los fragmentos retenidos de materiales de apósito o de sutura.

Irrigar

Irrigar suavemente la herida con una solución salina fisiológica. Si el coste es una consideración importante, el paciente puede preparar una solución salina en casa utilizando 1 galón de agua destilada y 8 cucharaditas de sal de mesa. La solución se hierve y luego se enfría a temperatura ambiente antes de usarla.

Si hay exudado superficial, considere la posibilidad de irrigar a presión. Se puede conseguir una presión de irrigación de aproximadamente 8 psi con solución salina forzada a través de un angiocatéter de calibre 19 con una jeringa de 35 ml. Acaricie la superficie de la herida con una gasa suave y húmeda; no interrumpa el tejido de granulación viable.

El tratamiento con hidromasaje se reserva para heridas grandes e infectadas.

Provea un lecho de la herida húmedo (no mojado)

Después del desbridamiento, aplique un apósito salino húmedo, un gel isotónico de cloruro sódico (p. ej., Normlgel , gel IntraSite) o una pasta hidroactiva (p. ej., DuoDerm ). Una cobertura óptima de la herida requiere apósitos de húmedos a húmedos, que favorezcan el desbridamiento autolítico, absorban el exudado y protejan la piel normal circundante.

Un apósito de película de polivinilo (p. ej., OpSite , Tegaderm ), que es semipermeable al oxígeno y a la humedad e impermeable a las bacterias, es una buena opción para las heridas que no están secas ni son muy exudativas.

Para las heridas secas, los apósitos hidrocoloides, como DuoDerm o IntraSite hydrocolloid, son impermeables al oxígeno, la humedad y las bacterias. Mantienen un entorno húmedo y favorecen el desbridamiento autolítico. Son una buena opción para las heridas relativamente desecadas.

Para las heridas exudativas, los apósitos absorbentes, como los alginatos de calcio (p. ej., Kaltostat , Curasorb ) y los apósitos de hidrofibra (p. ej., Aquacel y Aquacel-AG ), son altamente absorbentes y son adecuados para las heridas exudativas. Los alginatos están disponibles en forma de cuerda, que es útil para taponar heridas profundas.

Para heridas muy exudativas, son útiles los apósitos de gasa impregnada, como Mesalt (Scott). Puede ser necesario cambiar el apósito dos veces al día.

Para las heridas infectadas, utilizar sulfadiazina de plata (Silvadene) si el paciente no es alérgico a las sulfamidas. Si el paciente es alérgico a las sulfas, la pomada de bacitracina-zinc es una buena alternativa. Un apósito de hidrofibra de plata iónica (Aquacel-AG) también es una buena opción.

Para las heridas crónicas y rebeldes, el uso de productos impregnados de Leptospermum -o miel de Manuka- puede ser útil para progresar hacia el cierre de la herida.

El vendaje de una zona anatómica difícil (por ejemplo, alrededor de una úlcera en el talón) requiere un apósito altamente conformable, como un hidrocoloide extrafino. Asegurar un apósito en una zona anatómica muy húmeda (p. ej., alrededor de una úlcera sacrococcígea) requiere un apósito conformable y altamente adherente, como un hidrocoloide de oblea.

Las láminas de hidrogel y las formas no adhesivas son útiles para asegurar un apósito para heridas cuando la piel circundante es frágil.

Tabla 1. Características y usos de los materiales de(Abrir la tabla en una ventana nueva)

Considere otros agentes tópicos

Los factores de crecimiento derivados de las plaquetas aplicados por vía tópica tienen un efecto modestamente beneficioso para promover la cicatrización de las heridas. El gel de becaplermina al 0,01% (Regranex), factor de crecimiento recombinante derivado de las plaquetas humanas (PDGF) que se produce mediante ingeniería genética, está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para promover la cicatrización de las úlceras del pie diabético. Regranex está contraindicado en personas con cánceres de piel conocidos en el lugar de aplicación. El plasma rico en plaquetas liofilizado resultó prometedor en un estudio con animales.

El colágeno comprende una fracción significativa de los tejidos blandos necróticos en las heridas crónicas. La enzima colagenasa, derivada de la fermentación del Clostridium histolyticum, ayuda a eliminar el tejido no viable de la superficie de las heridas. Sin embargo, la colagenasa no es un sustituto de la escisión quirúrgica inicial de una herida gravemente necrótica.

Otros agentes tópicos que se han utilizado para el tratamiento de las heridas son el azúcar, los antiácidos y la pomada de vitamina A&D.

Evite los agentes citotóxicos, como el peróxido de hidrógeno, la povidona yodada, el ácido acético y la solución Dakin (hipoclorito de sodio).

Considere la conveniencia de la terapia de compresión

. La compresión es apropiada para las úlceras causadas o exacerbadas por el edema de las extremidades. La compresión puede tener que evitarse por completo en presencia de un compromiso significativo del flujo arterial.

Utilizar mangueras de soporte o vendas elásticas con aproximadamente 40-60 mm Hg de presión en ausencia de enfermedad arterial y 20-30 mm Hg en presencia o sospecha de insuficiencia arterial leve.

Manejar el dolor

Manejar el dolor de la herida humedeciendo los apósitos antes de retirarlos. Considerar el uso de gel de lidocaína tópica al 2% durante el cuidado de la herida. (Informes anecdóticos describen el uso de morfina tópica y gel infundido con diamorfina para paliar el dolor de las úlceras de decúbito en pacientes con enfermedades terminales, pero este uso no está aprobado por la FDA.)

Tratamiento de tipos específicos de heridas

Úlceras de decúbito

El tratamiento de las úlceras de decúbito requiere cuidados quirúrgicos y de enfermería prolongados. Durante el prolongado período de tratamiento requerido, el paciente sigue corriendo el riesgo de desarrollar nuevas úlceras por presión en otros lugares. El tratamiento, en particular las indicaciones para las superficies de apoyo, se basan en la estadificación adecuada de la úlcera por presión.

Milne et al. informaron del resultado del programa de un hospital de cuidados agudos de larga duración para reducir la incidencia de las úlceras por presión. El centro utilizó un análisis de modos de fallo y efectos para determinar dónde eran más necesarias las mejoras en la atención. El hospital determinó que sus tasas de prevalencia de úlceras, que se consideraban superiores a la media, estaban asociadas a problemas como «la falta de 1) profesionales para el cuidado de las heridas, 2) métodos para documentar de forma coherente los datos de prevención y de las heridas, y 3) un enfoque de equipo interdisciplinario para el cuidado de las heridas». Una vez que el hospital abordó estos problemas, vio cómo la incidencia de las úlceras por presión adquiridas en el centro descendía del 41% (la cifra de referencia) a una media del 4,2%, en un periodo de 12 meses.

Tabla 2. Estadificación de las úlceras por presión (Abrir la tabla en una ventana nueva)

Las úlceras por presión suelen requerir los siguientes pasos:

• Desbridamiento: La úlcera suele requerir una escisión quirúrgica, generalmente hasta el hueso subyacente. En ausencia de eritema, edema, fluctuación o drenaje, no es necesario desbridar quirúrgicamente la escara limpia y seca, sino que se puede ablandar y dejar que se separe utilizando apósitos (p. ej., coloides, hidrogeles) que proporcionen un entorno húmedo para favorecer la autolisis.

• Cuidado tópico de la herida: Se requieren semanas o meses de cambios de apósitos diarios antes de que la herida comience a granular y parezca lo suficientemente limpia para el cierre del colgajo miocutáneo.

• Tratamiento de la infección: El desbridamiento es un procedimiento limpio, no estéril. Los desbridamientos frecuentes mantienen la colonización superficial en niveles aceptables. Los cultivos de hisopos a menudo no tienen sentido porque sólo reflejan la colonización superficial de la infección local, que no requiere tratamiento antibiótico. En general, los antibióticos sistémicos no son útiles a menos que existan signos de infección progresiva, como bacteriemia, septicemia, celulitis progresiva u osteomielitis intratable.

• Control de la contaminación crónica de la herida: La contaminación crónica de las heridas a causa de la incontinencia fecal puede ser un problema molesto en los típicos pacientes encamados, que tienden a desarrollar úlceras de presión sacras e isquiáticas. Estos tipos de úlceras se representan en las imágenes siguientes. El tratamiento inicial es la gestión dietética. Los alimentos que espesan las heces son la compota de manzana, los plátanos, la leche hervida, el pan, el queso, la mantequilla de cacahuete cremosa, la sémola de maíz, el salvado de avena, la pasta, los pretzels, el arroz, la tapioca y el yogur. En raros casos, se requiere la derivación fecal mediante colostomía.

  La imagen de una úlcera de presión sacra avanzada muestra los efectos de la presión, el cizallamiento y la humedad.

  Úlcera por presión sacra antes y después del cierre del colgajo.

  Úlcera sacra.

• Posicionamiento: Los pacientes con úlceras por presión o con riesgo de padecerlas deben ser girados en la cama cada 2 horas. Los pacientes inmóviles no deben colocarse directamente sobre los trocánteres; las cuñas de espuma y las almohadas son útiles para amortiguar los puntos de presión, evitar el contacto directo entre las prominencias óseas y elevar los talones de la superficie de la cama. Las úlceras por presión también pueden ser inducidas por fuerzas de cizallamiento si los pacientes se deslizan hacia abajo en la cama; por lo tanto, trate de utilizar el menor grado de elevación de la cabecera de la cama que las condiciones médicas del paciente permitan.

• Uso de superficies de apoyo

Las superficies de apoyo se analizan con más detalle como sigue:

• Las normas federales (Boletín 405 de Medicare) dictan que los pacientes con úlceras de decúbito o que corren el riesgo de padecerlas deben colocarse en una superficie de apoyo adecuada.

• Las normas de atención exigidas por el gobierno federal dictan qué superficies de apoyo están permitidas y prevén sanciones civiles y penales para las entidades de atención sanitaria que no las cumplan.

• La prevención y la gestión adecuadas de las úlceras por presión en los centros de atención sanitaria están exigidas por la normativa federal (Ch IV § 483.25 (c)(1)&(2), 10/1/95), que establecen: «Basándose en la evaluación exhaustiva de un residente, el centro debe garantizar que (1) un residente que entra en el centro sin úlceras por presión no desarrolle úlceras por presión a menos que el estado clínico del individuo demuestre que eran inevitables, y (2) un residente que tenga úlceras por presión reciba el tratamiento y los servicios necesarios para promover la curación, prevenir la infección y evitar que se desarrollen nuevas úlceras.»

• Una superficie de apoyo de clase I es un dispositivo de almohadilla de presión simple que se requiere como sigue:

  • Para pacientes que no pueden cambiar de forma independiente la posición de su cuerpo para aliviar eficazmente la presión

  • Para pacientes que presentan cualquier fase de úlcera por presión en el tronco o la pelvis, además de un estado nutricional deteriorado, incontinencia fecal o urinaria alteración de la percepción sensorial o compromiso del estado circulatorio

• Una superficie de apoyo de clase II es un dispositivo de alivio de la presión que reduce la presión sobre las prominencias óseas a menos de 32 mm Hg y que lo hace durante un período sostenido. Una superficie de apoyo de clase II se requiere de la siguiente manera:

  • Para los pacientes que tienen múltiples úlceras por presión en el tronco o la pelvis que no ha mejorado a pesar de un tratamiento integral, incluyendo una superficie de apoyo de clase I para un estadio II, III, o IV durante al menos 1 mes

  • Para los pacientes que tengan úlceras por presión grandes o múltiples en estadio III o IV en el tronco o la pelvis

  • Para los pacientes que se hayan sometido a un procedimiento de colgajo miocutáneo o injerto de piel para una úlcera por presión en el tronco o pelvis en los últimos 60 días y han estado en una superficie de apoyo de clase II o III inmediatamente antes de un alta reciente de un hospital o centro de enfermería en los últimos 30 días

• Una superficie de apoyo de clase III es un dispositivo avanzado de alivio de la presión.de alivio de la presión. Una superficie de apoyo de clase III, es decir, una cama con fluido de aire, sólo puede utilizarse en caso de fracaso de un plan de tratamiento conservador integral después de 30 días. (Obsérvese que una cama con fluido de aire está contraindicada para cualquier paciente con compromiso pulmonar grave asociado, ya que la ausencia de un apoyo firme en la espalda hace que la tos sea ineficaz, y el aire seco espesa las secreciones pulmonares). Dicho programa de tratamiento conservador incluye lo siguiente:

  • Educación del paciente y del cuidador. Existe una página de información para el paciente sobre las úlceras por presión.

  • Evaluación por parte de un profesional sanitario autorizado, al menos una vez a la semana

  • Giro y posición adecuados

  • Uso de una superficie de apoyo de clase II

  • Cuidado adecuado de las heridas cuidado de las heridas

  • Manejo apropiado de la incontinencia

  • Manejo nutricional apropiado

Tabla 3. Superficies de apoyo (Abrir la tabla en una ventana nueva)

La protección adicional se describe como sigue:

• Descarga adecuada para las úlceras isquiáticas: Las úlceras sacras suelen ser el resultado de un reposo prolongado en la cama en posición supina o de fuerzas de cizallamiento, en particular por el deslizamiento del paciente en la cama cuando la cabeza está elevada. Por otro lado, las úlceras isquiáticas suelen ser el resultado de un reposo prolongado en posición de cabeza elevada en la cama o en una silla de ruedas. Por lo tanto, la descarga para la prevención y el tratamiento de las úlceras isquiáticas requiere superficies de apoyo para sentarse, así como superficies de apoyo para el colchón. También debe limitarse el tiempo que se pasa sentado.

• Protección del talón: Las úlceras por presión que afectan a las regiones del talón se producen comúnmente en pacientes que están postrados en la cama, incluso si están inmovilizados durante sólo unos días, como después de una cirugía de cadera. En la imagen siguiente se ilustra una úlcera por presión en el talón. La prevención y el tratamiento de las úlceras por presión del talón requieren la descarga. Los dispositivos de descarga suelen seleccionarse en función de la disponibilidad e incluyen lo siguiente:

  Úlcera por presión en el talón.

  Véase la lista siguiente:

  • Los botines son simples almohadillas de presión que rodean el talón con fibras de poliéster, fibras iconizadas o material de espuma.

  • Los botines están fabricados con una carcasa exterior firme forrada con acolchado de alivio de presión. También pueden proporcionar capacidad de posicionamiento para ayudar a tratar las contracturas y la caída del pie.

  • Las almohadillas hechas de poliéster y vellón de piel de oveja o de goma o plástico especial interponen una superposición blanda conformable entre el talón y el colchón.

  • Los dispositivos de suspensión aíslan el talón y transfieren el peso a la parte inferior de la pierna. Estos dispositivos también tienen capacidades de posicionamiento que son útiles en el tratamiento de las contracturas y la caída del pie.

  • Los dispositivos inflables hechos de láminas de plástico rodean el talón y los tejidos adyacentes.

Las úlceras venosas

El tratamiento de las úlceras venosas incluye la terapia de compresión, proporcionando un entorno húmedo a la herida y el desbridamiento del tejido necrótico. La mayoría de las úlceras venosas se curan sólo con estas medidas. Algunas requieren un injerto de piel de grosor parcial o la aplicación de piel de bioingeniería (por ejemplo, Apligraf, Dermagraft). Se ha demostrado que la pentoxifilina (Trental) y las semillas de castaño de Indias (disponibles en supermercados y tiendas especializadas en alimentos saludables) aceleran la curación de las úlceras por estasis venosa. En algunos casos, la terapia de compresión es inadecuada para mantener la cicatrización de las úlceras venosas, y la extirpación quirúrgica de las venas o la ligadura de las perforadoras venosas puede ser útil.

Un estudio de 98 extremidades con úlceras venosas crónicas activas reveló que todas menos una tenían reflujo venoso; el estudio también sugirió que la mayoría de estos pacientes se beneficiarían de una intervención quirúrgica o endovascular. Otros estudios sugirieron un nivel más modesto de beneficio de la cirugía venosa correctiva.

Tabla 4. Vendajes de compresión para úlceras venosas* (Abrir la tabla en una ventana nueva)

Úlceras del pie diabético

El tratamiento de las úlceras del pie diabético requiere lo siguiente: (1) calzado terapéutico adecuado, (2) apósitos diarios de solución salina o similares para proporcionar un entorno húmedo a la herida, (3) desbridamiento cuando sea necesario, (4) terapia antibiótica si hay osteomielitis, (5) control óptimo de la glucemia, y (6) evaluación y corrección de la insuficiencia arterial periférica. Véase también Úlceras diabéticas.

La cobertura de la herida con células humanas cultivadas o apósitos y/o injertos heterogéneos, la aplicación de factores de crecimiento recombinantes, la terapia de heridas con presión negativa y los tratamientos con oxígeno hiperbárico también pueden ser beneficiosos.

Linfedema

Aunque el linfedema no suele ser una causa de ulceración, las úlceras en las extremidades pueden no curarse debido a un linfedema no tratado. La elevación nocturna de las piernas y las envolturas elásticas o las mangueras de soporte son complementos adecuados para el tratamiento de la herida recalcitrante en una extremidad edematosa. Para el linfedema avanzado y que no responde, la fisioterapia descongestiva compleja es una opción de tratamiento útil.