La vaginosis bacteriana (VB) está causada por un cambio complejo en la flora bacteriana vaginal, con una reducción de los lactobacilos (que ayudan a mantener un entorno ácido) y un aumento de los organismos anaerobios gramnegativos, incluyendo las especies de Gardnerella vaginalis y los géneros Bacteroides, Prevotella y Mobiluncus. Se cree que la infección por G vaginalis desencadena una cascada de cambios en la flora vaginal que conduce a la VB.1
Foto: CDC/ M. Rein
Fotomicrografía que revela células clave (células epiteliales a las que se han adherido bacterias en su superficie). La presencia de células clave en un montaje húmedo con solución salina es un signo de vaginosis bacteriana.
La VB está presente en el 30% al 50% de las mujeres sexualmente activas, y de estas mujeres entre el 50% y el 75% tienen un flujo vaginal anormal, que es gris, delgado y homogéneo y puede tener un olor a pescado.2 Además de causar un flujo vaginal anormal, la VB es una de las causas de la fiebre posparto, de la celulitis del manguito vaginal después de la histerectomía y de la infección postaborto, y aumenta el riesgo de contraer la infección por el VIH, el herpes simple tipo 2, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis.3
Cuando se utiliza la microscopía y los criterios de Amsel, el diagnóstico de la VB se realiza cuando están presentes al menos 3 de los 4 criterios siguientes:
- Secreción homogénea, delgada y gris
- Phéter vaginal >4,5
- Prueba de whiff-amina positiva al aplicar una gota de KOH al 10% a una muestra del flujo vaginal
- Células clave detectadas con microscopía en un montaje húmedo con solución salina.
Si no se dispone de microscopía, la prueba Affirm VPIII (BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, Nueva Jersey) para las secuencias de ADN de G vaginalis tiene una alta sensibilidad y especificidad.4 La prueba OSOM BVBlue (Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts), una prueba de punto de servicio exenta de las Enmiendas de Mejora de los Laboratorios Clínicos, mide la sialidasa vaginal, producida por Gardnerella y otros patógenos asociados a la VB.5 La VB puede detectarse en las pruebas rutinarias de citología cervical y, si la paciente es sintomática, se recomienda el tratamiento.
Tratamiento inicial de la VB. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han recomendado 3 regímenes de tratamiento para la VB y 4 opciones de tratamiento alternativas (TABLA).6 Además del tratamiento antimicrobiano, los CDC recomiendan que las mujeres con VB utilicen preservativos en las relaciones sexuales. Los CDC también aconsejan que los médicos consideren la posibilidad de realizar pruebas de VIH y otras infecciones de transmisión sexual a las mujeres con VB.
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Tratamiento de la VB recurrente
Un problema importante con la VB es que, aunque el tratamiento inicial es exitoso en aproximadamente el 80% de los casos, hasta el 50% de las mujeres tendrán una recurrencia de la VB dentro de los 12 meses del tratamiento inicial.2 Los estudios preliminares sugieren que para las mujeres con 3 o más episodios de VB, los regímenes que se indican a continuación pueden ser eficaces.
Régimen 1
Después de completar un régimen de tratamiento recomendado por los CDC (véase la TABLA), prescriba metronidazol gel vaginal al 0,75%, un aplicador completo, dos veces por semana durante 6 meses.7
En un ensayo prospectivo aleatorizado en el que se examinó esta pauta, tras el tratamiento inicial con una pauta de gel vaginal de metronidazol de 10 días, se asignó aleatoriamente a 112 mujeres a un tratamiento supresivo crónico con gel vaginal de metronidazol al 0,75%, un aplicador completo, dos veces por semana durante 16 semanas o a un placebo. Durante el período de tratamiento, se diagnosticó una VB recurrente en el 26% de las mujeres que tomaron el gel de metronidazol y en el 59% de las que tomaron el placebo.7 Este régimen puede complicarse con una candidiasis vaginal secundaria, que puede tratarse con un agente antimicótico vaginal u oral.
Régimen 2
Iniciar un ciclo de 21 días de cápsulas de ácido bórico vaginal de 600 mg una vez al día a la hora de acostarse y prescribir simultáneamente un régimen de tratamiento CDC estándar (ver TABLA). Al finalizar el tratamiento con ácido bórico vaginal, inicie el gel vaginal de metronidazol al 0,75% dos veces por semana durante 6 meses.8
NOTA: El ácido bórico puede causar la muerte si se consume por vía oral.9 Las cápsulas de ácido bórico deben guardarse de forma segura para garantizar que no se ingieran accidentalmente por vía oral. La intoxicación por ácido bórico puede cursar con vómitos, fiebre, erupción cutánea, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica e insuficiencia renal.10 El ácido bórico no debe ser utilizado por mujeres embarazadas porque es un teratógeno.11
Los organismos bacterianos responsables de la VB residen en una matriz autoproducida, denominada biofilm, que protege a los organismos de los agentes antimicrobianos.12 El ácido bórico puede prevenir la formación de una biopelícula y aumentar la eficacia del tratamiento antimicrobiano.
Régimen 3
Después de completar un régimen de tratamiento estándar (véase la TABLA), prescribir metronidazol oral 2 g y fluconazol 150 mg administrados una vez al mes.13
En un ensayo clínico aleatorio, 310 trabajadoras del sexo fueron asignadas al azar a un tratamiento mensual con metronidazol oral 2 g más fluconazol 150 mg o placebo durante un máximo de 12 meses.13 En los grupos de tratamiento y placebo los episodios de VB fueron 199 y 326 por cada 100 personas-año, respectivamente (cociente de riesgos, 0,55; intervalo de confianza del 95%, 0,49-0,63; P<.001). En Canadá, está disponible un óvulo vaginal que contiene una dosis alta de metronidazol (500 mg) y nistatina (10.000 UI) y podría utilizarse de forma intermitente para prevenir la recurrencia.14
Tratamiento de las parejas
Los CDC no recomiendan el tratamiento de las parejas de las mujeres con VB porque no hay datos definitivos que apoyen dicha recomendación. Sin embargo, los 6 ensayos clínicos publicados que prueban la utilidad de tratar a las parejas sexuales de las mujeres con VB tienen importantes defectos metodológicos, incluyendo estudios con poca potencia y regímenes de tratamiento antibiótico subóptimos.15 Por lo tanto, si las parejas deben ser tratadas sigue siendo una cuestión abierta. Muchos expertos creen que, en la mayoría de los casos, la VB es una enfermedad de transmisión sexual.16,17 En el caso de las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres, la tasa de concordancia de la VB entre las parejas es alta. Si una mujer ha diagnosticado VB y los síntomas están presentes en su pareja, el tratamiento de ésta es razonable. En el caso de las mujeres con VB que tienen relaciones sexuales con hombres, las relaciones sexuales influyen en la actividad de la enfermedad, y el uso constante de preservativos puede reducir la tasa de recurrencia.18 La circuncisión masculina puede reducir el riesgo de VB en las parejas femeninas.19
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Tratamientos de venta libre
En las mujeres con VB se cree que la administración vaginal de ácido láctico puede ayudar a restablecer el pH ácido normal de la vagina, fomentar el crecimiento de los lactobacilos y suprimir el crecimiento de las bacterias que causan la VB.20 Existen muchos productos que contienen ácido láctico en una formulación para uso vaginal (entre ellos Luvena y Gynofit gel).
Los lactobacilos desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la salud vaginal. El Lactobacillus rhamnosus y el Lactobacillus reuteri se pueden adquirir como suplementos para la administración oral. Se cree que la administración oral de lactobacilos puede ayudar a mejorar el microbioma vaginal. En un ensayo clínico, se asignó aleatoriamente a 125 mujeres con VB para que recibieran la combinación de una semana de metronidazol más Lactobacillus oral dos veces al día durante 30 días o metronidazol más placebo.21 Se informó de que la resolución de los síntomas era del 88% y el 40% en los grupos de metronidazol-lactobacilos y metronidazol-placebo, respectivamente.21 Por el contrario, una revisión sistemática del tratamiento probiótico de la VB concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar o no el tratamiento probiótico de la VB.22 Los pacientes con VB recurrente suelen informar de que creen que un probiótico fue útil para resolver sus síntomas.
En el horizonte
En un ensayo, una única dosis oral de 2 g de secnidazol fue tan eficaz como un ciclo de 7 días de metronidazol oral de 500 mg dos veces al día.23 En un pequeño estudio de búsqueda de dosis, una dosis única de secnidazol de 1 g o de 2 g fue igualmente eficaz en el tratamiento de la VB.24 Un tratamiento eficaz de la VB con una sola dosis probablemente mejoraría la adherencia del paciente a la terapia. Symbiomix se está preparando para la revisión por parte de la FDA de este medicamento (secnidazol, Solosec) para su uso en los Estados Unidos.
La VB es un problema prevalente y a menudo afecta negativamente a la calidad de vida de la mujer y a sus relaciones amorosas. La recurrencia de la VB es muy común. Muchas mujeres informan de que su VB era resistente al tratamiento intermitente y reaparecía, repetidamente, durante muchos años. Las 3 opciones de tratamiento presentadas en este editorial pueden ayudar a suprimir la tasa de recurrencia y mejorar los síntomas.
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