Antecedentes
La arteriopatía periférica (EAP) es la tercera causa de morbilidad vascular aterosclerótica después de la cardiopatía coronaria y el accidente cerebrovascular. Más de 200 millones de personas en todo el mundo padecen arteriopatía periférica, y se prevé que la cifra aumente debido al envejecimiento de la población. Además, alrededor del 20% de las personas con EAP padecen claudicación intermitente (CI), que se caracteriza por calambres, dolor o debilidad en los músculos de la pierna (o a veces del muslo) al caminar. Con la progresión de la enfermedad, el nivel funcional se ve afectado, así como la calidad de vida. La reducción de la actividad física debido al dolor en las piernas puede llevar a los pacientes a un círculo vicioso, que se traduce en un estilo de vida sedentario, lo que aumenta de nuevo el riesgo de progresión de la aterosclerosis. La actividad física diaria puede romper este círculo; sin embargo, los pacientes necesitan apoyo y supervisión para lograr un cambio en el estilo de vida.
Efectos del ejercicio
El entrenamiento con ejercicio reduce los síntomas en los pacientes al aumentar la aptitud física, elevar los umbrales de dolor, mejorar la calidad de vida y prevenir una mayor progresión de la enfermedad . Una revisión Cochrane que incluía a 1.816 pacientes con dolor estable en las piernas, descubrió que el ejercicio aumentaba el tiempo máximo de caminata en casi cinco minutos en comparación con la atención habitual . Las distancias de marcha máxima y sin dolor aumentaron en 82 y 109 metros, respectivamente. Las mejoras duraron hasta dos años. Sin embargo, el efecto del ejercicio no es concluyente en cuanto a la reducción de la mortalidad, los eventos cardiovasculares, la amputación y el flujo sanguíneo máximo de la pantorrilla durante el ejercicio.
Un metaanálisis concluyó que la calidad de vida aumenta con el incremento de la distancia de caminata entre los pacientes con claudicación intermitente. En este contexto, un estudio descubrió que el ejercicio frente a la cirugía producía un efecto igual en la distancia caminada, pero había efectos secundarios en los pacientes que se sometían a la cirugía . Estos resultados fueron respaldados por un metanálisis posterior que descubrió que los programas de entrenamiento eran sustancialmente más baratos e implicaban menos riesgos que la cirugía o la angioplastia transluminal percutánea . Otro estudio aleatorio que comparó el efecto del entrenamiento físico y el tratamiento antitrombótico encontró una mejora significativamente mayor en la distancia recorrida en el grupo de ejercicio en comparación con el grupo de medicación .
Las alteraciones fisiológicas, metabólicas y mecánicas que se producen durante el período de ejercicio presumiblemente estimulan una respuesta adaptativa que en última instancia reduce los síntomas . Dado que la insuficiencia arterial es la razón principal de la claudicación intermitente, cabe esperar que la mejora de los síntomas tras el ejercicio se asocie a un aumento del flujo sanguíneo. Sin embargo, varios estudios no han podido documentar un aumento del flujo sanguíneo en las piernas de los pacientes con una mejora de la capacidad para caminar . Por lo tanto, parece probable que los cambios en la microcirculación, la función endotelial y el metabolismo oxidativo puedan explicar una gran parte de las mejoras inducidas por el ejercicio.
Directrices sobre el ejercicio
En las Directrices de la ESC para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial periférica, recientemente publicadas, se recomienda encarecidamente el tratamiento con ejercicio supervisado (IA) en pacientes con CI, tanto como tratamiento primario como después de cualquier intervención . Esto está en consonancia con las directrices estadounidenses , que dan las siguientes recomendaciones para los programas de ejercicio estructurado:
- profesionales sanitarios cualificados deben supervisar los programas de ejercicio estructurado en un hospital o centro ambulatorio
- el ejercicio de caminar es la modalidad de tratamiento recomendada
- la caminata debe realizarse como entrenamiento a intervalos (caminar-descansar-caminar) en claudicaciones de moderadas a máximas
- la duración del ejercicio debe ser de al menos 30-45 minutos por sesión, al menos tres veces a la semana durante al menos 12 semanas
- los períodos de calentamiento y enfriamiento deben formar parte de cada sesión.
Ejercicio supervisado frente a ejercicio no supervisado
El tratamiento con ejercicios supervisados ha demostrado previamente ser estadísticamente significativo en la mejora de la distancia máxima de caminata o del tiempo máximo de caminata en comparación con el ejercicio no supervisado . En la revisión se incluyeron 14 ensayos aleatorios con 1 002 participantes. El aumento de la distancia caminada fue de 180 metros a favor de los programas de ejercicios supervisados. Sin embargo, dado que la participación en los programas de ejercicios supervisados es baja, se debe hacer hincapié en el ejercicio domiciliario para aumentar la actividad física y la adherencia al ejercicio a largo plazo. Sin embargo, hay escasos datos de alta calidad sobre la eficacia del ejercicio supervisado en el domicilio para mejorar los síntomas y la capacidad de caminar en pacientes con CI. En una revisión de 2015, sólo se identificaron siete ensayos controlados aleatorios (junto con dos ensayos no aleatorios), que comparaban el ejercicio supervisado en el domicilio con el ejercicio en el hospital o el «consejo de ir a casa y caminar». Los autores concluyeron que el ejercicio supervisado en el domicilio puede mejorar la distancia máxima y sin dolor de la marcha en comparación con sólo dar consejos sobre el ejercicio, pero fue menos eficaz que el ejercicio supervisado en el hospital. Por otra parte, el ejercicio supervisado en el domicilio puede mejorar el rendimiento de la marcha sobre el suelo medido con la prueba de la marcha de 6 minutos.
El ejercicio en el domicilio puede ser supervisado por la tecnología moderna, por ejemplo mediante el telecoaching o la telemonitorización. Los monitores de actividad portátiles pueden utilizarse para establecer objetivos y realizar un seguimiento, y se ha demostrado que aumentan la actividad física en pacientes con CI. La telerehabilitación a domicilio, con instrucciones de ejercicio en tiempo real, es factible y tan eficaz como la rehabilitación en el centro en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica . De hecho, la tecnología necesaria para proporcionar ejercicio supervisado en casa ya existe. Los profesionales sanitarios sólo tienen que estar abiertos a introducirla en la práctica clínica.
Modos de ejercicio alternativos
Aunque el modo de ejercicio recomendado para la claudicación sea la marcha a intervalos, los pacientes con IC suelen ser de edad avanzada y pueden tener comorbilidades que hacen que la marcha sea muy dolorosa o imposible de realizar. Sin embargo, cada vez hay más pruebas que demuestran que las diferentes modalidades de ejercicio pueden inducir mejoras en los síntomas y en la capacidad de caminar. Una revisión sistemática que incluyó 36 ensayos controlados aleatorios (32 aeróbicos con 20 que incluían caminar, 4 de entrenamiento de resistencia progresiva con 1.183 participantes que realizaban el ejercicio) concluyó que la mayoría de los modos e intensidades de ejercicio mejoraban la capacidad de caminar . Tanto el ERP como el ejercicio de la parte superior del cuerpo parecían modos de ejercicio prometedores; sin embargo, se requieren estudios adicionales para validar su eficacia en relación con la marcha.
Otro estudio evaluó si algún modo de ejercicio mejoraba la aptitud física y la función en los pacientes con CI, y si la mejora de la capacidad para caminar estaba relacionada con estos resultados . En este análisis, se incluyeron 24 estudios aleatorios (19 intervenciones de ejercicio aeróbico y 5 PRT) con 924 participantes. Aunque los datos fueron limitados, se encontró una fuerte relación significativa entre la fuerza del músculo flexor plantar y el cambio en el tiempo libre de dolor y el tiempo máximo de caminata en una cinta rodante. Además, tanto la caminata como el PRT mejoraron significativamente la distancia libre de dolor y la distancia máxima de caminata durante una prueba de caminata de 6 minutos.
Seguridad
Los pacientes con CI tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, y la preocupación por la seguridad durante el ejercicio ha cuestionado la necesidad de realizar un cribado cardíaco antes de iniciar un programa de ejercicio. En un estudio de Gommans et al , se informó de que las tasas de complicaciones eran bajas, con un evento por cada 10.340 pacientes-hora de ejercicio. Por lo tanto, los autores concluyeron que no es necesario realizar un cribado cardíaco rutinario antes de iniciar un programa de ejercicio. Sin embargo, debe tenerse precaución en los pacientes con comorbilidad grave.
Direcciones futuras
Como el ejercicio de caminar es doloroso para los pacientes con CI, creemos que también hay que ofrecer modos de ejercicio alternativos y preferiblemente sin dolor. El ejercicio sin dolor será más fácil de implementar en la vida diaria y probablemente mejorará la adherencia al ejercicio. Esto requiere una mayor investigación sobre los diferentes modos e intensidades de ejercicio, tanto en lo que respecta a la eficacia como a la adherencia a largo plazo. Además, deben desarrollarse y ofrecerse programas de ejercicio supervisados en el hogar utilizando nuevas tecnologías, por ejemplo, monitores de actividad portátiles. También se necesitan más datos sobre cómo el ejercicio y la mejora de la aptitud y la función influyen en el pronóstico de los pacientes con CI.
Conclusión
El ejercicio supervisado a pie es un tratamiento seguro y basado en la evidencia en pacientes con CI, pero pocos pacientes hacen ejercicio según las directrices.
El ejercicio previene la progresión de la enfermedad, aumenta la aptitud, eleva el umbral del dolor y mejora la calidad de vida.
Los modos de ejercicio alternativos y menos dolorosos que caminar pueden mejorar los síntomas y la capacidad de caminar, y deberían investigarse más en el futuro.
Es necesario implementar el uso de nuevas tecnologías en la práctica clínica para proporcionar ejercicio supervisado en casa a los pacientes con CI.