En Estados Unidos, el número de pacientes con enfermedad renal en fase terminal (ERT) en diálisis de mantenimiento ha aumentado un 20% en la última década, hasta alcanzar los 1.700 por millón, y cada año se añaden 100.000 nuevos casos. El mayor aumento de casos incidentes y prevalentes de ERS se ha producido en personas ≥65 años, con tasas entre tres y cuatro veces superiores a las de personas más jóvenes (Figura 1). Casi el 50% de todos los pacientes en diálisis son ≥65 años. Este aumento de la población de pacientes de edad avanzada se debe probablemente a la creciente prevalencia de la diabetes y la hipertensión, que ha contribuido a un aumento de la ERS. Además, la esperanza de vida media de los pacientes en diálisis ha mejorado en las dos últimas décadas. No obstante, la tasa de mortalidad es seis veces mayor para los pacientes en diálisis en comparación con la población general, siendo la mortalidad más alta en la población de edad avanzada (1).
Figura 1.
Tasa de incidencia de la ERS por categorías de edad en Estados Unidos (1980 a 2008)
Adaptada de U.S. Renal Data System. Informe anual de datos del USRDS 2008: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008.
¿Se benefician los pacientes de edad avanzada del trasplante de riñón?
Aunque la tasa de trasplante de riñón entre los pacientes de edad avanzada es de 5 a 15 veces inferior a la de los pacientes ≤65, esta tasa ha aumentado un 54 por ciento en la última década (2). Este aumento indica que el trasplante renal ofrece una mejor supervivencia y calidad de vida, incluso entre los pacientes de edad avanzada. La mayoría de los estudios anteriores que mostraban un beneficio de supervivencia entre los pacientes sometidos a trasplante renal fueron criticados por incluir a pacientes sanos en grandes cohortes de pacientes en diálisis. Este sesgo de selección se superó en un gran estudio estadounidense en el que participaron 228.552 pacientes en diálisis y en el que se compararon los resultados sólo entre los pacientes en lista de espera para un trasplante de riñón y los pacientes que recibieron un trasplante de riñón (3). De los 88.500 pacientes que tenían ≥60 años, sólo 6.925 (el 8%) estaban en lista de espera para un trasplante, y aproximadamente la mitad de ellos se sometieron finalmente a un trasplante de donante fallecido. Al comparar los resultados entre los pacientes de 60 a 70 años y los que permanecieron en lista de espera en diálisis, el riesgo de muerte entre los pacientes trasplantados fue mayor en las dos primeras semanas y se mantuvo alto hasta 148 días después del trasplante. El riesgo de mortalidad a largo plazo fue un 61% menor entre los pacientes que se sometieron a un trasplante de riñón. Esto se tradujo en un aumento medio de la esperanza de vida de 4,3 y 2,8 años para los pacientes de 60 a 64 y de 64 a 69 años, respectivamente. Del mismo modo, en un estudio escandinavo en el que participaron 325 pacientes de 60 a 70 años, las tasas de supervivencia a 1, 5 y 7 años fueron del 93, 70 y 46 por ciento en el grupo trasplantado, en comparación con el 81, 30 y 15 por ciento en el grupo en lista de espera, con un aumento medio de la esperanza de vida de 3 años (4).
Rao et al. (5) realizaron un amplio análisis retrospectivo para determinar los resultados en 5.567 pacientes ≥70 que se sometieron a un trasplante de riñón en Estados Unidos entre 1990 y 2003. Uno de cada cinco pacientes era ≥75. Aunque la tasa de supervivencia fue igual entre los pacientes trasplantados y los que estaban en lista de espera en los primeros 2 años, el riesgo de mortalidad a largo plazo fue un 56% menor para los trasplantados de riñón (figura 2). A los 4 años, la supervivencia ajustada de los trasplantados fue del 66%, frente al 51% de los pacientes en lista de espera. Este beneficio en la supervivencia fue más notable en los pacientes con insuficiencia renal terminal con diabetes e hipertensión. Incluso los pacientes de edad ≥75 años tuvieron una reducción del 33% en la mortalidad tras el trasplante renal. Las tasas de supervivencia del injerto a 1 y 3 años entre los receptores de trasplantes fueron del 93,1 y el 89,1 por ciento, respectivamente.
Figura 2.
Curvas de supervivencia acumulada de los receptores de trasplante renal de edad avanzada que se sometieron a un trasplante renal y los que permanecieron en lista de espera en diálisis
Reproducido con autorización de Rao PS, et al. Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Transplantation 2007; 83:1069-1074.
En un estudio reciente de un grupo altamente seleccionado de pacientes con una edad media de 81 años, se informó de que la supervivencia del injerto censurada por muerte era similar a la de los pacientes de 60 a 69 años (6), aunque la mortalidad perioperatoria era mayor (2,5% frente a 1,5%). Basándose en estos datos, es evidente que no existe un límite de edad para el trasplante renal. Los pacientes ancianos cuidadosamente seleccionados se benefician claramente del trasplante. Además del beneficio de la supervivencia y de la mejora de la calidad de vida, el trasplante de riñón puede ser una opción económicamente viable en individuos de edad avanzada, especialmente si el periodo de espera es inferior a 2 años. Más allá de esto, los beneficios económicos tienden a ser variables. Por lo tanto, el trasplante renal de donante vivo es una opción atractiva para estos pacientes.
¿Cómo podemos satisfacer la creciente demanda de trasplante renal en los ancianos?
Los beneficios del trasplante observados en estos estudios han dado lugar a una creciente demanda de trasplante renal en la población de edad avanzada, que ahora constituye el segmento de más rápido crecimiento de la población en lista de espera (Figura 3). Actualmente, uno de cada seis pacientes en lista de espera para un trasplante de riñón es ≥65 años, y el tiempo de espera ha aumentado a 3,6 años en los últimos 2 años. Se prevé que, sin el trasplante, el 46 por ciento de estos pacientes probablemente morirán mientras estén en la lista de espera (7).
Figura 3.
Distribución de la población en lista de espera por edad (1991 a 2008)
Adaptada de U.S. Renal Data System. Informe anual de datos del USRDS 2010: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2010.
El número de trasplantes de riñón realizados anualmente no se ha ajustado a esta creciente demanda, especialmente en la población de edad avanzada. Esto se debe en gran medida a la escasez de órganos, a la escasez de donantes vivos, a los cambios en las políticas de asignación de órganos que favorecen a los receptores jóvenes, a la falta de remisiones para la evaluación del trasplante debido a las actitudes de los médicos hacia los ancianos y a las preocupaciones éticas sobre la oferta de un riñón a un paciente de edad avanzada frente a un paciente más joven. Se ha argumentado que, aunque el trasplante de riñón ofrece una mayor supervivencia en los ancianos frente a la permanencia en diálisis, la magnitud del beneficio no es la misma que en los grupos más jóvenes. La esperanza de vida media aumenta en 11 años en los pacientes de 40 a 59 años frente a sólo 4 años en los pacientes de 60 a 70 años en ausencia de comorbilidades como la enfermedad vascular o la diabetes. Sin embargo, la supervivencia del aloinjerto censurada por la muerte es similar en los pacientes de mayor edad y en los más jóvenes, y es independiente de la edad. Por lo tanto, se ha sugerido que mediante el trasplante preferente de órganos del donante de mayor edad al receptor de mayor edad, se puede optimizar la supervivencia global del injerto.
Para satisfacer esta creciente demanda de trasplante renal en los ancianos y superar la escasez de órganos, varios centros de trasplante renal han utilizado la estrategia de aumentar el grupo de donantes aceptando riñones con criterios expandidos, definidos como donantes de edad ≥60 o ≥50 con dos de las siguientes condiciones: antecedentes de hipertensión, nivel de creatinina sérica ≥1,5 mg/dL, o muerte por enfermedad cerebrovascular. Anteriormente, ≥50% de estos riñones se descartaban debido a un mayor riesgo de fracaso del injerto en comparación con los órganos de criterio estándar (8). La pregunta lógica que se plantea es: ¿es beneficioso para un paciente de edad avanzada recibir un riñón de criterios expandidos frente a seguir en diálisis? Esta pregunta fue respondida en un elegante estudio de Ojo et al. (9). Demostraron que, aunque los pacientes que recibieron «riñones marginales» (definidos como edad >55 años, tiempo de isquemia fría >36 horas, antecedentes de diabetes o hipertensión durante 10 años y donación de riñón tras muerte cardíaca) tuvieron una supervivencia ajustada a los 5 años del 59%, en comparación con el 72% entre los receptores de riñón con criterios estándar (p < 0.001), la esperanza de vida media mejoró en 3,8 años en estos pacientes en comparación con los pacientes en diálisis en lista de espera.
Otra estrategia para aumentar la reserva de donantes y mejorar las posibilidades de trasplante en los ancianos ha sido ofrecer un riñón de un donante mayor al receptor anciano para optimizar la supervivencia. Esta hipótesis se puso a prueba en el marco del Programa Europeo de Trasplantes de Personas Mayores, en el que se trasplantaron 18 riñones de donantes «muy mayores» (edad media, 78 años) a personas de edad avanzada (edad media, 68 años) y se compararon con los dos grupos de control que recibieron riñones de la misma edad (edad media, 68 años para el donante y el receptor) y riñones con compatibilidad HLA (edad media del donante, 48 años; edad media del receptor, 68 años), respectivamente (10). Las tasas de supervivencia a 1, 3 y 5 años fueron del 93, 83 y 80 por ciento, respectivamente, en el grupo de estudio y no difirieron significativamente del grupo de control. En este estudio, sin embargo, el tiempo medio de isquemia fría fue de ≤10 horas, un factor crítico que favoreció los buenos resultados del injerto.
Estudios recientes también han informado de resultados favorables de supervivencia del paciente y del injerto con el trasplante de donantes vivos viejos en comparación con los donantes con criterios estándar y de resultados comparables con los donantes vivos jóvenes. Se trata de una noticia alentadora, ya que la incorporación de donantes vivos de edad avanzada a la reserva puede ayudar a reducir los tiempos de espera para el trasplante, que es tan crucial para la supervivencia en esta población de edad avanzada. El trasplante de dos riñones marginales en lugar de uno y los programas de compatibilidad de donantes vivos emparejados son también otras opciones y han tenido un éxito razonable en varios centros de trasplante de Estados Unidos y del extranjero (11).
¿Cómo debemos determinar la idoneidad del paciente anciano para el trasplante?
La selección del paciente es crucial, porque no todos los pacientes ancianos se benefician del trasplante renal. En el estudio de Minnesota que examinó los factores de riesgo de pérdida del injerto entre los ancianos, la supervivencia del injerto a 10 años fue del 39 por ciento frente al 53 por ciento entre los receptores más jóvenes. Aunque la pérdida del injerto por muerte fue la causa predominante, los principales factores de riesgo identificados fueron las neoplasias no cutáneas, la enfermedad vascular, el tabaquismo y la edad del donante (12). El riesgo de malignidad tras el trasplante era cinco veces mayor en los pacientes de edad avanzada y estaba inversamente correlacionado con el tiempo de remisión del cáncer. Los episodios de infección también se quintuplicaron, especialmente con la presencia de comorbilidades como la diabetes, la diverticulitis y las infecciones del tracto urinario. Las enfermedades cardiovasculares, las complicaciones infecciosas y los tumores malignos son los responsables de la mayoría de las muertes de los pacientes de edad avanzada tras el trasplante (figura 4). Por lo tanto, es importante que los pacientes de edad avanzada se sometan a un cribado exhaustivo para detectar cualquier riesgo de enfermedad vascular, infecciones y neoplasias ocultas antes de someterse a un trasplante renal.
Figura 4.
Causas de muerte con un injerto en funcionamiento en receptores de trasplantes renales adultos
Adaptada de U.S. Renal Data System. Informe anual de datos del USRDS 2010: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2010.
Además de examinar al paciente para ver si es apto para el trasplante, es vital pronosticar el riesgo de forma individual para poder tomar una decisión sobre la donación en vivo y la permanencia en la lista de espera de donantes fallecidos. En un amplio análisis retrospectivo sobre la base de datos del registro científico, se observó que los pacientes con diabetes, grupo sanguíneo O y B, actividad plasmática de renina elevada (≥30 por ciento) y raza afroamericana y -pacientes en diálisis en el momento de la inclusión en la lista- tenían más probabilidades de morir mientras estaban en la lista de espera y, por lo tanto, tenían más probabilidades de beneficiarse del trasplante renal de donante vivo (7). Además, la considerable variación en la mortalidad que existe en los pacientes en diálisis en la lista de espera dependiendo de la región de la Red Unida para Compartir Órganos (United Network Organ Sharing), también es fundamental para la toma de decisiones sobre la donación de vivo frente a la permanencia en la lista de espera.
¿Cómo debemos manejar la inmunosupresión en los ancianos?
La modificación del tratamiento inmunosupresor es particularmente importante en los pacientes de edad avanzada, porque el envejecimiento se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas y un menor riesgo de episodios de rechazo agudo. En un análisis retrospectivo de 73.707 pacientes con trasplante renal entre 1988 y 1997, la incidencia de muerte por infección fue seis veces mayor y la incidencia de pérdida del injerto fue 1,5 veces menor en los pacientes de edad avanzada (figura 5) (13).
Figura 5.
Riesgo relativo de infección y rechazo agudo en receptores de trasplantes de edad avanzada
Reproducido con autorización de Meier-Kriesche HU, et al. Incremento de la vulnerabilidad inmunosupresora en receptores de trasplantes renales de edad avanzada. Transplantation 2000; 69:885-889.
En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en la Universidad de Maryland, los pacientes de edad avanzada que recibieron inmunosupresión estándar (nivel objetivo de tacrolimus 10-12 ng/mL; micofenolato mofetilo 2 g/d) tenían un riesgo tres veces mayor de pérdida de aloinjerto y muerte en comparación con los pacientes de edad avanzada que recibieron una inmunosupresión menos intensa (nivel objetivo de tacrolimus 8-10 ng/mL; micofenolato mofetilo 1 g/d). Las tasas de rechazo agudo fueron similares en los 2 años de seguimiento (14). Varios factores podrían explicar esta diferencia. En primer lugar, la farmacocinética y la farmacodinámica de los agentes inmunosupresores cambian con la edad, en particular una reducción de la actividad de la familia de isoenzimas del citocromo IIIA que aumenta la biodisponibilidad de los inhibidores de la calcineurina. En segundo lugar, la edad avanzada conlleva una disminución generalizada de las respuestas proliferativas de las células T, un deterioro de la síntesis y expresión de la IL-2 en las células T y un aumento de la actividad de la IL-6, todo lo cual disminuye la inmunogenicidad y puede ser una explicación de la menor incidencia de episodios de rechazo de aloinjertos en los ancianos. En tercer lugar, a pesar del menor riesgo de rechazo agudo, la fibrosis crónica del aloinjerto es la causa de la mayoría de los casos de pérdida del injerto censurada por muerte en los ancianos. Aunque se trata de una especulación, se cree que el envejecimiento del injerto da lugar a una reducción de los procesos reparativos relacionada con la senescencia, empeora los cambios crónicos como la fibrosis y el daño vascular tras el trasplante y, finalmente, favorece el fracaso del aloinjerto.
Por lo tanto, es imperativo que la inmunosupresión se seleccione cuidadosamente en los pacientes de edad avanzada, ya que tanto la sobreinmunosupresión como la infrainmunosupresión son perjudiciales. En consecuencia, los antagonistas de los receptores de IL-2 son preferibles a los agentes depletores de linfocitos para la inducción de la inmunosupresión en pacientes ≥60 años. Se recomienda reducir los niveles objetivo de tacrolimus y la dosis de micofenolato mofetilo en los ancianos para equilibrar el riesgo de infección y rechazo agudo (14). También se recomienda la retirada rápida de esteroides en los ancianos, especialmente en los receptores de bajo riesgo. Dado que los inhibidores de la calcineurina agravan las alteraciones crónicas, el objetivo de reducir los niveles de inhibidores de la calcineurina puede aumentar la supervivencia del aloinjerto en los receptores de edad avanzada.
El trasplante renal puede considerarse el tratamiento sustitutivo renal de elección en el paciente de edad avanzada, siempre que la selección del paciente sea adecuada. Debido a que el trasplante se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad en los primeros 2 años, sólo los pacientes con una esperanza de vida ≥2 años y un buen estado funcional y cognitivo deben ser considerados para el trasplante renal. Es obligatorio realizar un cribado exhaustivo antes del trasplante para detectar neoplasias, infecciones y enfermedades vasculares, ya que la muerte con un aloinjerto en funcionamiento representa la mayoría de los casos de pérdida de aloinjertos en el paciente anciano. También es vital adaptar la inmunosupresión en los pacientes de edad avanzada para equilibrar cuidadosamente el riesgo de infección y la pérdida crónica del aloinjerto.
Notas
Viresh Mohanlal, MBBS, y Matthew R. Weir, MD, están afiliados a la división de nefrología, departamento de medicina, en el Centro Médico de la Universidad de Maryland.
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