The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

Para algunas de las categorías generales, cierto grado de subcategorización puede ser informativo y a menudo es apropiado (ver Tabla 1). Los comentarios descriptivos adicionales (más allá de dicha subcategorización) son opcionales y se dejan a la discreción del citopatólogo.

Las notas y recomendaciones no son obligatorias pero pueden ser útiles en ciertas circunstancias, particularmente si las características citomorfológicas plantean la posibilidad de NIFTP. Algunos laboratorios, por ejemplo, pueden querer indicar el riesgo de malignidad (ROM) asociado a la categoría general, basándose en sus propios datos o en los encontrados en la literatura.

La tabla 2 muestra los riesgos de malignidad (ROM) revisados, basados en datos desde 2010. El NIFTP ha añadido una arruga en este sentido al excluir la variante folicular no invasiva del carcinoma papilar de tiroides de la lista de carcinomas tiroideos. El NIFTP es, sin embargo, una «enfermedad quirúrgica» -la cirugía es necesaria para estos nódulos- y la Tabla 2 muestra los «ROM» calculados de dos maneras: cuando el NIFTP no se considera una enfermedad maligna, y cuando el NIFTP se sigue incluyendo entre los «carcinomas». Podría decirse que las estimaciones de riesgo más altas tienen más relevancia clínica porque se definen para la enfermedad quirúrgica.

No diagnóstica o insatisfactoria

Cada AAF de tiroides debe ser evaluada para determinar la adecuación de la muestra. Las muestras inadecuadas se notifican como «no diagnósticas» (ND) o «insatisfactorias» (UNS). Los ejemplos incluyen muestras con sangre oscura, mala conservación de las células y una muestra insuficiente de células foliculares. Para que una muestra de AAF de tiroides sea satisfactoria para su evaluación (y benigna), se requieren al menos seis grupos de células foliculares benignas, cada grupo compuesto por al menos 10 células. El requisito mínimo de tamaño de grupo permite determinar (por la uniformidad del espaciado nuclear) si representa un fragmento de un macrofolículo.

Dado que la gran mayoría de los nódulos ND/UNS resultan ser benignos, cabe preguntarse si los criterios de adecuación son demasiado estrictos. Reducir el número requerido de células foliculares ahorraría a muchos pacientes la repetición de la PAAF. Los datos preliminares sugieren que hacerlo reduciría sustancialmente las interpretaciones de ND/UNS sin afectar significativamente a la tasa de falsos negativos (8,9). Sin embargo, no hay consenso sobre un número inferior y, por lo tanto, se han mantenido los criterios, en el entendimiento de que se trata de un área en evolución que se beneficiaría de más pruebas.

El BSRTC de 2017 refuerza varias excepciones al requisito numérico de células foliculares benignas. Cualquier espécimen que contenga abundante coloide es adecuado (y benigno), incluso si no se identifican seis grupos de células foliculares: un espécimen escasamente celular con abundante coloide es, por implicación, un nódulo predominantemente macrofolicular y, por lo tanto, casi seguramente benigno. Siempre que se pueda hacer un diagnóstico específico (por ejemplo, tiroiditis linfocítica) y siempre que haya alguna atipia significativa, la muestra es, por definición, adecuada para su evaluación.

Las muestras que consisten sólo en contenido de quistes (macrófagos) son ND/UNS. La importancia (y el valor clínico) de un resultado ND/UNS, «sólo contenido de quiste», depende en gran medida de la correlación ecográfica. Si el nódulo es completamente quístico, sin características ecográficas preocupantes, un endocrinólogo podría proceder como si fuera un resultado benigno. Por otro lado, podría ser clínicamente insatisfactorio si las características ecográficas son preocupantes y el endocrinólogo no está convencido de que la muestra sea representativa.

El ROM para una interpretación de ND/UNS es difícil de calcular porque la mayoría de los nódulos ND/UNS no se resecan. Entre los nódulos extirpados quirúrgicamente y comunicados inicialmente como ND/UNS, la tasa de malignidad es del 9-32%. Sin embargo, los nódulos resecados quirúrgicamente son un subconjunto seleccionado que, o bien eran repetidamente ND/UNS, o bien tenían características clínicas/sonográficas preocupantes, o ambas cosas. Por lo tanto, los nódulos ND/UNS resecados quirúrgicamente representan en exceso las neoplasias malignas en comparación con toda la cohorte de nódulos ND. Una extrapolación razonable del ROM global es del 5-10% (Tabla 2) (4).

Se recomienda repetir la aspiración con guía ecográfica para los nódulos citológicamente ND/UNS y es diagnóstica en la mayoría de los casos, pero algunos nódulos siguen siendo persistentemente ND/UNS. La escisión se considera para los nódulos persistentemente ND/UNS.

En el pasado, a menudo se recomendaba que el paciente con una citología ND/UNS esperara tres meses antes de una repetición de la aspiración por aguja fina, pero este retraso a menudo causa ansiedad al paciente. Se razonaba que una atipia transitoria de las células foliculares inducida por la inflamación resultante de una AAF reciente podría confundir la interpretación, pero un par de estudios no apoyan esta suposición (10,11). Las directrices de la ATA establecen ahora que no es necesario esperar varios meses antes de repetir la AAF (4).

A menos que se especifique como ND/UNS, la AAF se considera adecuada para la evaluación; una declaración explícita de adecuación sigue siendo opcional.

Benigno

La BSRTC de 2017 no ha hecho esencialmente ningún cambio en el uso, la definición, los criterios o la asociación de gestión habitual para esta categoría. Los datos siguen apoyando una tasa de falsos negativos muy baja (<3%).

Atipia de importancia indeterminada o lesión folicular de importancia indeterminada

Esta categoría tiene dos nombres alternativos. Un laboratorio debe elegir el que prefiera y utilizarlo exclusivamente cuando se cumplan los criterios de esta categoría. Por lo tanto, AUS y FLUS son sinónimos y no deben utilizarse para denotar dos interpretaciones distintas. Cabe señalar que, de las dos, la AUS es más versátil; la FLUS se aplica únicamente a las lesiones foliculares de importancia indeterminada y no puede utilizarse si las células no son claramente de origen folicular (por ejemplo, linfáticas, parafoliculares, paratiroideas, etc.).

La AUS/FLUS se ha estudiado ampliamente desde la aparición de la TBSRTC, pero el cálculo del ROM asociado a esta interpretación ha sido un reto. Dado que sólo una minoría de los casos de AUS/FLUS se someten a la escisión, la estimación del ROM basada únicamente en el seguimiento histológico sobreestima el ROM debido al sesgo de selección: Los nódulos AUS/FLUS (al igual que los nódulos benignos y ND/UNS) suelen resecarse sólo si existen características clínicas o ecográficas preocupantes, un resultado de aspiración repetido anormal y/o un resultado de pruebas moleculares anormal. Los nódulos AUS/FLUS con una aspiración repetida benigna y/o un resultado de prueba molecular benigno permanecen (adecuadamente) sin resecar. Por otra parte, cuando se calcula utilizando el número total de muestras de AUS/FLUS (independientemente del seguimiento quirúrgico) como denominador, asumiendo que los nódulos no resecados son benignos, el ROM está subestimado. El ROM real se encuentra entre los valores obtenidos mediante estos dos cálculos diferentes y, por tanto, requiere una extrapolación. Es probable que el ROM de AUS/FLUS se haya sobrestimado aún más debido al sesgo de publicación (es más probable que se publiquen los resultados inesperados/discrepantes que los esperados) (12).

Aunque se ha confirmado la naturaleza general de bajo riesgo de los aspirados de AUS/FLUS, los nuevos datos (anteriores al NIFTP) sugieren que el ROM es mayor que el estimado originalmente y se acerca más al 10-30% (Tabla 2). Por otro lado, si se recalcula el riesgo eliminando los NIFTP del recuento de neoplasias, el riesgo disminuye al 6-18% porque los primeros datos sugieren que los NIFTP constituyen una proporción sustancial de las «neoplasias» ocultas en esta categoría (13,14).

El ROM difiere según la naturaleza de la atipia. La BSRTC de 2017 recomienda la subclasificación de la atipia, aunque en general esto no afectará al manejo del paciente. Se prefiere un lenguaje descriptivo como «atipia citológica» y «atipia arquitectónica» (en lugar de «descartar carcinoma papilar», etc.) debido a su naturaleza menos provocadora, como sigue:

• (i) Atipia citológica. Puede adoptar una de varias formas diferentes: cambios nucleares focales, cambios nucleares extensos pero leves, células atípicas de revestimiento del quiste o células «histiocitoides» (15-17).

• (ii) Atipia arquitectónica. A menudo se trata de una muestra poco celular, pero compuesta en su mayoría por microfolículos.

• (iii) Atipia citológica y arquitectónica. La atipia citológica y la atipia arquitectónica no se excluyen mutuamente.

• (iv) AUS/FLUS de células de Hürthle. A menudo se trata de una muestra poco celular compuesta exclusivamente por células de Hürthle. Alternativamente, el AUS/FLUS puede utilizarse para una muestra moderada o marcadamente celular compuesta exclusivamente (o casi exclusivamente) de células de Hürthle si el entorno clínico sugiere un nódulo benigno de células de Hürthle, como en la tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto) o un bocio multinodular.

• (v) Atipia, no especificada.

Es bueno pensar en AUS/FLUS como una categoría de último recurso. El TBSRTC original recomendó que se hiciera un esfuerzo para limitar su uso a aproximadamente ≤7% de todas las AAF de tiroides. Esto demostró ser un reto difícil para muchos laboratorios, y un límite más realista podría ser el 10%.

El manejo habitual ahora incluye la consideración de pruebas moleculares.

Neoplasia folicular o sospecha de una neoplasia folicular

Esta categoría también tiene dos nombres alternativos. El laboratorio debe elegir el que prefiera y utilizarlo exclusivamente. FN y SFN son términos sinónimos y no deben utilizarse para indicar dos interpretaciones distintas. Algunos laboratorios prefieren el término SFN porque una proporción significativa de casos (hasta el 35%) resultan no ser neoplasias sino proliferaciones hiperplásicas de células foliculares, más comúnmente las del bocio multinodular (18-22).

El BSRTC de 2017 incluye una modificación de la definición y los criterios diagnósticos para esta categoría a la luz del NIFTP. En el BSRTC original, los casos que demostraban las características nucleares del carcinoma papilar de tiroides se excluían de esta categoría. La nueva definición es la siguiente «Los casos de patrón folicular con cambios nucleares leves (aumento del tamaño nuclear, irregularidad del contorno nuclear y/o aclaramiento de la cromatina) pueden clasificarse como FN/SFN siempre que estén ausentes las papilas verdaderas y las pseudoinclusiones intranucleares; puede incluirse una nota que indique que algunas características nucleares plantean la posibilidad de una variante folicular del carcinoma papilar de tiroides (FVPTC) o NIFTP» (7).

Si las características citológicas plantean la posibilidad de FVPTC o NIFTP (un predominio de microfolículos y sólo cambios nucleares leves o focales), la siguiente nota opcional (o algo similar) puede ser útil:

Esta nota se aplicará sólo a un subconjunto de casos de FN/SFN: aquellos con cambios nucleares leves.

Al igual que con el AUS/FLUS, si el ROM para FN/SFN se recalcula eliminando los NIFTP del recuento de neoplasias malignas, el riesgo disminuye (ver Tabla 2). Los primeros datos sugieren que los NIFTP constituyen una proporción sustancial de las «neoplasias» ocultas en esta categoría también (13,14).

El tratamiento recomendado para un paciente con diagnóstico de FN/SFN es la extirpación quirúrgica de la lesión, casi siempre una hemitiroidectomía o lobectomía, pero las pruebas moleculares pueden utilizarse para complementar la evaluación del riesgo en lugar de proceder directamente a la cirugía.

Sospechoso de malignidad

Al igual que en el caso de AUS/FLUS y FN/SFN, si el ROM de esta categoría («SUS») se recalcula eliminando los NIFTP del recuento de malignidades, el riesgo disminuye (ver Tabla 2). Los primeros datos sugieren que el NIFTP constituye una proporción sustancial de las «neoplasias» ocultas en esta categoría también (13,14).

Algunos de los casos de esta categoría, pero no todos, plantean la posibilidad de FVPTC o NIFTP. Para este subconjunto, la siguiente nota opcional (o algo similar) puede ser útil (23):

Esto puede ser útil para guiar al equipo clínico en la dirección de la lobectomía en lugar de la tiroidectomía para este subconjunto de casos de SUS.

Maligno

La categoría general «maligno» se utiliza siempre que las características citomorfológicas son concluyentes para la malignidad. Los comentarios descriptivos que siguen se utilizan para subclasificar la malignidad y resumir los resultados de los estudios especiales, si los hay.

Basado en los primeros estudios, el NIFTP constituye solo una fracción muy pequeña de los casos que se interpretan como «malignos.» No obstante, la BSRTC de 2017 ha modificado la definición y los criterios para los casos de carcinoma papilar de tiroides que pertenecen a la categoría maligna. Para evitar los falsos positivos debidos al NIFTP, sugiere limitar el uso de la categoría maligna a los casos con características «clásicas» de carcinoma papilar de tiroides (papilas verdaderas, cuerpos de psammoma y pseudoinclusiones nucleares) (6,23). No obstante, es probable que un pequeño número de interpretaciones citológicas malignas vayan seguidas de un diagnóstico histológico de NIFTP, por lo que puede utilizarse la siguiente nota opcional cuando se realice el diagnóstico «maligno; carcinoma papilar de tiroides»:

Los aspectos más destacados de la BSRTC de 2017

Las seis categorías originales permanecen sin cambios, pero se han introducido una serie de mejoras con la BSRTC de 2017:

• (i) Se han recalculado los riesgos de malignidad basándose en los datos posteriores a 2010.

• (ii) Los riesgos de malignidad se muestran de dos maneras (ver Tabla 2): primero, cuando el NIFTP no se considera una malignidad, y segundo, cuando el NIFTP se sigue incluyendo entre los «carcinomas». Las estimaciones de mayor riesgo pueden tener más relevancia clínica porque se definen para la enfermedad quirúrgica.

• (iii) El «manejo habitual» de AUS/FLUS y FN/SFN incorpora ahora la opción de las pruebas moleculares.

• (iv) La definición y los criterios diagnósticos de FN/SFN se han revisado a la luz de NIFTP. Ahora se incluyen los casos que demuestran cambios nucleares leves asociados al carcinoma papilar de tiroides.

• (v) La definición y los criterios diagnósticos para el subconjunto de carcinoma papilar de tiroides de la categoría maligna se han modificado para sugerir que se limite su uso a los casos con características «clásicas» de carcinoma papilar de tiroides.

• (vi) Se pueden utilizar notas educativas opcionales para los subconjuntos de FN/SFN y SUS con características citomorfológicas sugestivas de FVPTC o NIFTP.

• (vii) Se puede utilizar una nota educativa opcional para los casos de «maligno; carcinoma papilar de tiroides» para reconocer que una pequeña proporción puede resultar ser NIFTP.

Es nuestra esperanza que el BSRTC de 2017 continúe estimulando el interés en la mejora del diagnóstico citopatológico de tiroides y la mejora de los pacientes con enfermedad nodular tiroidea. Se espera que la experiencia posterior conduzca a nuevos refinamientos de este marco terminológico.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Erik Alexander su revisión del manuscrito y sus útiles comentarios.

Los autores agradecen a las numerosas personas que sentaron las bases del Sistema Bethesda para la notificación de la citopatología tiroidea (TBSRTC) en 2007 y contribuyeron a la publicación de las dos monografías (TBSRTC 2010 y TBSRTC II 2018). Esto incluye a los organizadores y participantes de The National Cancer Institute (NCI) Thyroid Fine Needle Aspiration (FNA) State of the Science Conference en Bethesda, Maryland en 2007 y el simposio especial patrocinado por la International Academy of Cytology (IAC) «TBSRTC-Past, Present and Future» en el congreso de la ICC en Yokohama en 2016.

Participantes de la Conferencia del NCI (2007) y colaboradores del Atlas TBSRTC 2010:

Andrea Abati, MD (Organizadora, Conferencia del NCI); Susan J. Mandel, MD, MPH (Co-moderadora, Conferencia del NCI); Zubair W. Baloch, MD, PhD (Presidente del Comité, Terminología y Criterios Morfológicos, Conferencia del NCI).

Pedro Patricio de Agustín, MD, PhD, Erik K. Alexander, MD, Sylvia L. Asa, MD, PhD, Kristen A. Atkins, MD, Manon Auger, MD, Zubair W. Baloch, MD, PhD, Katherine Berezowski, MD, Massimo Bongiovanni, MD, Douglas P. Clark, MD, Béatrix Cochand-Priollet, MD, PhD, Barbara A. Crothers, DO, Richard M. DeMay, MD, Tarik M. Elsheikh, MD, William C. Faquin, MD, PhD, Armando C. Filie, MD, Pinar Firat, MD, William J. Frable, MD, Kim R. Geisinger, MD, Hossein Gharib, MD, Ulrike M. Hamper, MD, Michael R. Henry, MD, Jeffrey F. Krane, MD, PhD, Lester J. Layfield, MD, Virginia A. LiVolsi, MD, Britt-Marie E. Ljung, MD, Claire W. Michael, MD, Ritu Nayar, MD, Yolanda C. Oertel, MD, Martha B. Pitman, MD, Celeste N. Powers, MD, PhD, Stephen S. Raab, MD, Andrew A. Renshaw, MD, Juan Rosai, MD, Miguel A. Sánchez, MD, Vinod Shidham, MD, Mary K. Sidawy, MD, Gregg A. Staerkel, MD, Edward B. Stelow, MD, Philippe Vielh, MD, PhD, Jerry Waisman, MD, Helen H. Wang, MD, Dr.PH, Grace C. H. Yang, MD, Matthew A. Zarka, MD.

Participantes del Simposio de tiroides patrocinado por el IAC, Yokohama (2016) y del Atlas TBSRTC II 2018 Colaboradores:

William C. Faquin, MD, PhD (Jefe de grupo, Simposio del CIC 2016); Marc Pusztaszeri, MD (Panelista principal, Simposio del CIC 2016); Diana Rossi, MD, PhD (Panelista principal, Simposio del CIC 2016); Philippe Vielh, MD, PhD (Co-moderador, Simposio del CIC 2016).

Erik K. Alexander, MD, Manon Auger, MD, Zubair W. Baloch, MD, PhD, Justin A. Bishop, MD, Massimo Bongiovanni, MD, Ashish Chandra, MD, Béatrix Cochand-Priollet, MD, PhD, David S. Cooper, MD, Barbara A. Crothers, DO, Tarik M. Elsheikh, MD, William C. Faquin, MD, PhD, Armando C. Filie, MD, Pinar Firat, MD, Mary C. Frates, MD, Hossein Gharib, MD, Michael R. Henry, MD, SoonWon Hong, MD, PhD, Jeffrey F. Krane, MD, PhD, Kennichi Kakudo, MD, PhD, Lester J. Layfield, MD, Virginia A. LiVolsi, MD, Claire W. Michael, MD, Ritu Nayar, MD, Michiya Nishino, MD, Martha B. Pitman, MD, Celeste N. Powers, MD, PhD, Marc Pusztaszeri, MD, Gregory W. Randolph, MD, Andrew A. Renshaw, MD, Diana Rossi, MD, PhD, Miguel A. Sánchez, MD, Fernando Schmitt, MD, PhD, Vinod Shidham, MD, Mary K. Sidawy, MD, Gregg A. Staerkel, MD, Edward B. Stelow, MD, Paul A. VanderLaan, MD, PhD, Philippe Vielh, MD, PhD, William H. Westra, MD, PhD, Grace C. H. Yang, MD, Matthew A. Zarka, MD.