Tabla de contenidos

Palabras clave

Lesión en el pie, dolor en el pie, esclerosis sistémica

Introducción

La esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad multiorgánica devastadora y crónica que se caracteriza por anomalías vasculares, fibrosis y desregulación inmunológica. Las complicaciones asociadas a las extremidades superiores en la SSc están bien descritas, sin embargo, los problemas de los pies se descuidan a menudo en la investigación de la esclerodermia. La úlcera del pie se ha observado en la artritis reumatoide y en la diabetes, dos enfermedades cuya patogénesis de la lesión del pie parece cercana a la de la SSc. Aunque no se ha estudiado específicamente, las lesiones del pie en pacientes con esclerodermia pueden tener mecanismos fisiopatológicos subyacentes como la artritis reumatoide y la diabetes.

Se ha sugerido que en la artritis reumatoide los mecanismos que podrían dar lugar a las lesiones del pie incluyen la alteración de la distribución de la presión debido a la sinovitis y la deformidad, el desplazamiento del acolchado fibrograso en el MTP y la atrofia de la grasa plantar.

En los pacientes con diabetes, las lesiones del pie son el resultado de múltiples factores y están relacionadas con una variedad de factores de riesgo como la neuropatía periférica, la insuficiencia vascular y las medidas fisiológicas . Un número limitado de investigaciones que estudiaron previamente la úlcera de las extremidades inferiores, no se centraron específicamente en el dolor o la lesión del pie . Sari-Kouzel, et al. fueron unos de los pocos investigadores que informaron sobre la naturaleza de los problemas en los pies de sus pacientes con SSc. Observaron dolor de pies en el 82%, Raynaud en el 86% y úlcera digital en el 26,1% de sus sujetos. En la SSc, las complicaciones vasculares como el fenómeno de Raynaud conducen a la úlcera digital, la calcinosis (úlcera), la gangrena y la amputación del pie. Las complicaciones mecánicas, como la lesión hiperqueratósica (callo y callosidad), también podrían provocar lesiones en los pies en la SSc.

El objetivo del presente estudio era evaluar cuidadosamente la prevalencia y la naturaleza de las complicaciones de los pies en los pacientes con esclerodermia que se registraron en el estudio y evaluar además la asociación de los problemas de los pies con la afectación de otros órganos.

Materiales y métodos

En esta cohorte prospectiva de esclerodermia, 133 pacientes, que fueron visitados entre septiembre y noviembre de 2014, fueron evaluados por la presencia de problemas en los pies. Los datos demográficos, basales y paraclínicos se extrajeron del registro de esclerodermia de la institución. Todos los pacientes debían cumplir los criterios de clasificación del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) para ser elegibles para la inscripción en el estudio . La clasificación de los subconjuntos se realizó de acuerdo con el estudio de Le Roy, et al.

Definición de la afectación de órganos

La afectación vascular se definió como la presencia de fenómeno de Raynaud observado por un médico, úlcera de fóvea digital, telangiectasia, ulceración o gangrena. La afectación cutánea detectada en la exploración física se puntuó según la puntuación cutánea de Rodnan modificada (mRSS). La afectación del sistema musculoesquelético se definió como la presencia de artritis en más de una articulación y de roces tendinosos palpables. Se diagnosticó miositis cuando se presentaba debilidad muscular proximal en la exploración física o cuando se daba alguno de los siguientes casos Biopsia muscular que confirmara la existencia de miositis y electromiograma con patrón miopático o elevación de enzimas séricas que reflejara una enfermedad muscular. La afectación del sistema gastrointestinal se definió como; dismotilidad esofágica cuando se observó dilatación esofágica en la evaluación radiográfica o según los resultados de la manometría. La afectación pulmonar incluía la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) definida como la presencia de fibrosis basilar bilateral en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y/o un patrón restrictivo en la prueba de función pulmonar, es decir, una capacidad vital forzada (CVF) inferior al 70% del valor previsto, y una elevación de la PAP medida por ecocardiografía > 40 mmHg. La afectación cardíaca se definió como pericarditis y fracción de eyección izquierda de

Definición de problemas en los pies

Todos los pacientes fueron interrogados sobre dolor o úlcera en los pies. Se les pidió que rellenaran un formulario prediseñado por un reumatólogo (H.P) para documentar la información sobre sus problemas en los pies. Se excluyeron los pacientes cuyo dolor de pies era reproducible con la presión sobre la lesión considerada en el estudio, y aquellos con dolor de pies relacionado con la fascitis plantar o la artritis.

Además del examen por parte de un reumatólogo, un dermatólogo (GH. G) revisó una fotografía que se tomó de cada lesión del pie. Tanto las lesiones plantares digitales como las no digitales se consideraron lesiones del pie. Las lesiones del pie se evaluaron sistemáticamente en tres áreas de 1- antepié (área que contiene los cinco dedos y el metatarso), 2- mediopié, y 3- retropié (talón).

Clasificamos las lesiones del pie en dos lesiones vasculares y no vasculares (mecánicas). Las lesiones no vasculares incluyen las lesiones hiperqueratósicas (callo, callosidad) que surgen de la presión mecánica o la fricción en la piel . Un callo es una lesión hiperqueratósica bien definida con un núcleo central cónico de queratina que causa dolor e inflamación. Un callo es una zona hiperqueratósica difusa, con un grosor relativamente uniforme y un margen mal definido. Suele encontrarse bajo las cabezas de los metatarsos, en un lugar de fricción, irritación y presión. Al igual que las manos, las lesiones vasculares del pie incluyen la cicatriz en la punta del dedo, la telangiectasia, la úlcera y la gangrena o la amputación y la calcinosis. Las lesiones mecánicas del pie son las lesiones hiperqueratósicas, las callosidades y la formación de callos en la zona del metatarso, el mediopié y el retropié. La figura 1 muestra las lesiones digitales y las lesiones plantares no digitales.

Estudios serológicos

Para realizar el análisis, se utilizó la técnica de inmunofluorescencia indirecta de ANA en sueros a través del hígado Mosaico HEp-20-10 (mono), y se detectaron los Abs anticéntricos (ACA), Abs antitopoisomerasa I (Anti-TOPO I) mediante inmunoensayo en línea .

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de ji-cuadrado y la prueba exacta de fisher de colas para comparar los datos categóricos. Para evaluar la fuerza de asociación de los datos, se utilizó la Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Se utilizó la prueba t de Student para comparar las variables continuas y, en ausencia del supuesto de normalidad, se realizó el análisis de la prueba de Mann-Whitney. Se utilizó el análisis multivariante para las variables que mostraron una diferencia significativa a nivel de p

Características demográficas

De 133 pacientes, 32 (24%) tenían dolor de pies lo suficientemente grave como para buscar atención médica (Tabla 1). Los pacientes con dolor de pies eran más jóvenes que los que no tenían dolor de pies (34,5 ± 11,3 y 40,8 ± 13,3 respectivamente, p

La prevalencia de Raynaud en el pie en los pacientes con dolor en el pie en comparación con los que no tenían dolor mostró una diferencia significativa, (59,4% y 1% respectivamente, p

Las lesiones vasculares se encontraron en 31 (23,3%) pacientes en total, de los cuales 23 (71,9%) informaron de dolor y 8 (7,9%) no tenían dolor en el pie. La diferencia fue estadísticamente significativa (p

Clasificación y características de la lesión del pie

Las lesiones vasculares del pie se observaron en la zona proximal de los dedos y el antepié. Las lesiones mecánicas del pie prevalecían en el metatarso y el retropié. La figura 2 muestra más detalles sobre las lesiones del pie de los pacientes.

No encontramos diferencias según la edad, el sexo, los subconjuntos de la enfermedad, el fenómeno de Raynaud objetivo, la miositis, los síntomas gastrointestinales, las pruebas de función renal, la EF

En el modelo multivariante, el subtipo difuso de la enfermedad, la presencia de telangiectasias, calcinosis y Raynaud en el pie mantuvieron una asociación significativa con la lesión vascular del pie. La presencia de dismotilidad esofágica, la amputación y el Raynaud en el pie fueron factores independientes asociados a la lesión mecánica del pie (Tabla 3).

Discusión

El presente estudio transversal demostró que el dolor de pies es un síntoma clínico prevalente de la SSc. Los clínicos no sólo deben buscarlo sino también tomarlo como un signo muy serio en el manejo de la enfermedad. Las lesiones en los pies, que se observaron en un tercio de los pacientes, iban acompañadas en su mayoría de dolor. Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la importancia del dolor y las lesiones en los pies como factores que contribuyen a la morbilidad en los pacientes con SSc y que deben ser evaluados cuidadosamente. Este estudio mostró que la correlación de las lesiones vasculares y mecánicas del pie con la afectación de órganos era muy similar. Observamos que algunos pacientes, que tenían lesiones en los pies, no se quejaban de dolor en los pies; esto puede deberse a que la lesión en la parte media del pie tiene menos efecto de presión.

En el estudio actual, las lesiones en los pies mostraron en su mayoría una asociación con la manifestación vascular e inflamatoria de la enfermedad. La manifestación vascular de la enfermedad en las manos, así como el fenómeno de Raynaud en el pie y la PAP > 40 mmHg fueron más prevalentes en los pacientes con complicaciones en el pie. este estudio no encontró ninguna asociación entre la lesión del pie y la crisis renal por esclerodermia (CRR). Esto puede deberse al número limitado de pacientes con CRS en el estudio. Hasta donde sabemos, no hay ningún estudio que haya evaluado la asociación de la afectación de órganos con la lesión del pie en la SSc.

Hemos encontrado una correlación de los síntomas de dismotilidad esofágica con la lesión mecánica del pie. Aunque la causalidad de la dismotilidad esofágica no se conoce bien, el daño vascular, la disfunción neuromuscular y la fibrosis se consideran causas patogénicas de la dismotilidad esofágica.

En un análisis univariante, se encontró correlación de la presentación inflamatoria de la enfermedad, como la artritis, los roces palpables del tendón, la pericarditis y la elevación de la VSG con las lesiones del pie. La naturaleza inflamatoria de la artritis en los pacientes con esclerodermia fue respaldada por estudios anteriores y por los resultados de la biopsia sinovial u otras nuevas herramientas de imagen. Se demostró que la tenosinovitis en la SSc puede estar causada por cambios inflamatorios o fibróticos en la vaina del tendón . Además, en la investigación histológica, se informó de que la inflamación crónica era la principal causa de la enfermedad pericárdica en los pacientes con SSc.

Se demostró que la alta prevalencia de Abs anticentrómero era un factor predictivo del evento isquémico digital y de la pérdida digital en los pacientes con esclerodermia; sin embargo, en este estudio no pudimos encontrar dicha relación. Esto podría deberse a la baja prevalencia de ACA en el estudio actual.

Encontramos una asociación entre la lesión del pie y el subconjunto difuso de la enfermedad en el análisis univariante y en el análisis multivariante. Por otra parte, el subconjunto difuso fue también el factor independiente asociado a la lesión vascular del pie. Podría especularse que los pacientes con enfermedad difusa tenían una presentación vascular más grave de la enfermedad. Las características vasculares de la enfermedad, como la calcinosis, la enfermedad de Raynaud en el pie y la telangiectasia, también mostraron una asociación independiente con la lesión vascular del pie. Curiosamente, encontramos una asociación entre el dolor mecánico del pie y algunas características vasculares de la enfermedad. Basándose en estos hallazgos y extrapolando la isquemia como causa de la atrofia de la almohadilla de grasa digital en los dedos de las manos, los autores especularon que el mismo mecanismo puede dar lugar a la atrofia de la almohadilla de grasa del pie.

Hubo limitaciones en este estudio. Se calculó la prevalencia puntual de la lesión del pie y del dolor del pie y no se realizó una puntuación numérica. La incidencia acumulada de la lesión del pie puede ser mayor que la reportada en el estudio. Otra limitación fue que no se estudió la enfermedad macrovascular en las extremidades inferiores. Además, en los pacientes con una PAP elevada en la ecocardiografía, no se realizó un cateterismo como parte del diagnóstico de la hipertensión pulmonar.

Los problemas en los pies son muy prevalentes y deben considerarse como parte del tratamiento clínico habitual de la SSc. El presente estudio, por primera vez, demostró una asociación entre el dolor de pies y las lesiones en los pies, así como la lesión en los pies con las características clínicas y paraclínicas de la SSc. En la evaluación de los pacientes con dolor y lesión en el pie, los pacientes con el subconjunto difuso de la enfermedad y la manifestación vascular en las manos, el fenómeno de Raynaud en el pie y la presentación de la enfermedad inflamatoria deben ser evaluados cuidadosamente para el dolor y la lesión en el pie.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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