Informe de un caso
Un hombre de 70 años con diabetes mellitus tipo 2 que estaba siendo tratado con metformina 850 mg dos veces al día y glimepirida 2 mg una vez al día fue ingresado en cuidados intensivos tras tomar deliberadamente una sobredosis de metformina de 63 g. La tabla muestra los resultados de laboratorio tomados durante el ingreso. La paciente no tenía complicaciones micro o macrovasculares conocidas y no tenía otras enfermedades concomitantes que la hipertensión leve, que fue tratada con tiazidas y ramipril. No había antecedentes de abuso de alcohol reciente. Al recuperarse, el paciente confirmó que no había tomado otras sustancias tóxicas ni sobredosis de otros fármacos.
Al ingresar estaba inconsciente e hiperventilando. Su presión arterial era de 160/70 y su pulso de 110. Estaba hipoglucémico; la glucosa era de 0,4 mmol/l, el lactato sérico era de 17,7 mmol/l, el pH de 7,08, la pCO2 de 3,6, la pO2 de 12,0, el bicarbonato de 9,2 mmol/l y la creatinina de 206 μmol/l. No se midió la concentración de metformina.
Inicialmente se administró a la paciente 50 ml de glucosa al 20% por vía intravenosa, seguida de una infusión de glucosa isotónica de 500 ml/h y de insulina 6 UI/h. La acidosis se trató inicialmente con 400 meq. de bicarbonato sódico y 250 ml/h de cloruro potásico isotónico. Ante la sospecha de que pudiera haberse tomado también paracetamol, se administró N-acetilcisteína por vía intravenosa. Tras el tratamiento durante 1 hora, el pH seguía siendo de 7,04, la glucosa en sangre era de 11-15 mmol/l, y se continuó administrando insulina a 8 UI por hora. El lactato había aumentado a 21,4 mmol/l. La temperatura corporal había descendido a 34,7 °, por lo que el paciente fue calentado externamente para mantener una temperatura corporal de 37 °. Debido a la caída de la presión arterial se administró dopamina en dosis de 3-7 μg/kg/min.
Como el paciente no mejoraba y la acidosis láctica se deterioraba, posteriormente se le hemodializó durante 6 h, con un tampón de bicarbonato sódico, lo que supuso la normalización del lactato sérico y del pH (tabla 1). El paciente se mantuvo en la unidad de cuidados intensivos, y se siguió el pH y el lactato después de suspender la hemodiálisis, sin embargo, no se observó ningún cambio.
Hubo una detoriación transitoria de la función renal. Dos meses antes de la intoxicación el paciente tenía una función renal normal con un nivel de creatinina de 136 mmol/l, en el momento del ingreso la creatinina era de 206 mmol/l, después de la hemodiálisis la creatinina se normalizó a 122 mmol/l, y 7 días después los niveles de creatinina permanecieron estables. No se observaron cambios en la función hepática.
Los intentos de suicidio con agentes hipoglucemiantes orales son raros. El paciente aquí descrito había tomado una sobredosis de metformina de 63 g, que es la cantidad más alta descrita en la literatura médica. Desarrolló una profunda acidosis láctica, resistente al tratamiento con bicarbonato, glucosa e insulina. El uso de bicarbonato está generalmente aceptado, pero no hay pruebas claras que apoyen su mejora del resultado de la acidosis láctica. También se suele prescribir el uso de insulina y glucosa, pero se carece de pruebas firmes que respalden este uso. La hemodiálisis con bicarbonato para el tratamiento de la acidosis láctica asociada a la metformina ha demostrado ser eficaz para eliminar el lactato y normalizar el pH (Heaney et al. 1997). También se ha observado que la hemodiálisis con bicarbonato aumenta la eliminación de la metformina (Lalau et al. 1987). La tasa de mortalidad de la acidosis láctica inducida por la biguanida es del 50-80%. Incluso en pacientes tratados con hemodiálisis, se ha notificado un desenlace fatal de la acidosis láctica asociada a la metformina (Barrueto et al. 2002). La biodisponibilidad de la metformina puede disminuir con el aumento de las dosis (Scheen 1996), lo que podría haber mejorado el resultado del presente caso. La diálisis se inició aproximadamente 9 horas después de la ingestión y continuó durante 6 horas, la vida media de la metformina puede ser de hasta 9,5 horas (Sambol et al. 1996), por lo que el tratamiento de diálisis probablemente se ha beneficiado tanto por la corrección de la acidosis como por la eliminación activa de la metformina (Lalau et al. 1987) de la circulación. La N-acetilcisteína concomitante se administró sólo ante la sospecha de intoxicación por paracetamol y no tiene ningún papel conocido en la intoxicación por metformina. El tratamiento descrito no difiere de los informes de casos anteriores sobre intoxicación por metformina (Teale et al. 1998)
En conclusión, el tratamiento exitoso de una sobredosis muy grande de metformina (63 g) implicó el soporte de la presión arterial, el cuidado de la hipotermia asociada mediante el calentamiento activo y, probablemente lo más importante, el uso de hemodiálisis de bicarbonato para la corrección de la acidosis.