Elección de fluido
La solución de Ringer Lactato es la solución cristaloide más utilizada para la reanimación de quemados. La solución salina normal (SN) se utilizó en el pasado, pero ha sido criticada principalmente porque (1) puede disminuir el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, aumentando así el riesgo de lesión renal aguda; y (2) en grandes volúmenes, puede causar acidosis metabólica hiperclorémica. Los ensayos clínicos de NS frente a soluciones cristaloides equilibradas como LR o Plasma-Lyte en pacientes no quemados son contradictorios,37 y no hay estudios en pacientes quemados. Dado que la LR es ligeramente hipotónica, puede aumentar el contenido de agua del cerebro y la presión intracraneal (PIC).38 Esto puede explicar, en parte, el preocupante hallazgo de un aumento de la PIC en algunos estudios sobre quemaduras (véase la discusión posterior). La LR contiene una mezcla racémica de isómeros de D y L-lactato. Ayuste y sus coautores informaron de que la reanimación con LR estándar (es decir, racémica) se asociaba a apoptosis pulmonar y hepática, lo que se evitaba eliminando el isómero de D-lactato de la LR.39 Plasma-Lyte tiene una composición electrolítica y una osmolalidad más parecida a la del plasma, y contiene gluconato y acetato en lugar de lactato.37 Sin embargo, no hay estudios que comparen Plasma-Lyte con LR en pacientes quemados.
Aunque el cristaloide es el pilar de la reanimación del shock por quemaduras, el debate sobre si es necesario, cuándo y cuánto coloide se necesita ha continuado. Existen varios enfoques sistemáticos sobre el uso de coloides, entre los que se incluyen (1) inmediato (utilizar coloides durante todas las horas de reanimación de la quemadura), (2) temprano/de rescate (utilizar coloides cuando la reanimación se vuelve excesiva, normalmente a partir de las 8-12 horas después de la lesión) y (3) tardío (no utilizar ningún coloide para la reanimación durante las primeras 24 horas).28,40 En muchos centros de quemados se sigue cada vez más un enfoque racional para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse del uso temprano de coloides.
Demling y sus colegas desarrollaron un modelo ovino con fístulas linfáticas crónicas y describieron la dinámica de la formación de edema en los tejidos quemados y no quemados. La medición de las tasas de flujo linfático (QL) y la relación entre la linfa y las proteínas plasmáticas (CL/CP) reveló que la capacidad de la microvasculatura para retener las proteínas plasmáticas comenzó a recuperarse entre 8 y 12 horas después de la quemadura en los tejidos no quemados, pero no en los quemados.41 Esto proporciona pruebas de que una solución que contenga coloides puede ser más eficaz que una solución cristaloide a partir de las 8-12 horas posteriores a la quemadura.
En un ensayo prospectivo aleatorio, O’Mara y sus colegas compararon la reanimación con plasma fresco congelado (PFC) y la reanimación con cristaloides.42 En este ensayo, el grupo de PFC recibió una mezcla de 75 mL/kg de PFC (titulada para mantener una UO de 0,5-1,0 mL/kg por hora) más 2000 mL de LR (83 mL/h), mientras que el grupo de cristaloides recibió LR según la fórmula de Parkland (titulada para mantener una UO de 0,5-1,0 mL/kg por hora). El grupo de cristaloides necesitó una cantidad de líquido significativamente mayor que el grupo de PFC (260 frente a 140 mL/kg). La reanimación con PFC se asoció a una menor presión intraabdominal máxima (16 frente a 32 mm Hg). Además, el grupo de cristaloides desarrolló creatinina elevada, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y presión máxima en las vías respiratorias, mientras que el grupo de PFC sólo desarrolló una presión máxima elevada en las vías respiratorias.
Este estudio y otros similares sugieren que, especialmente en los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones como el síndrome compartimental abdominal (SCA) -por ejemplo, los pacientes con grandes quemaduras cuyas primeras horas de reanimación se caracterizan por un rápido aumento de la velocidad de infusión- el uso temprano de coloides es razonable. En consonancia con esta idea, un enfoque adoptado en el centro de quemados de la Universidad de Utah implica el uso de «rescate de albúmina» cuando la proporción de fluido infundido a UO aumenta por encima de los niveles esperados.40,43
El cinco por ciento de albúmina en NS es el coloide más utilizado para la reanimación de quemados en la actualidad. En una época anterior en la que la albúmina no estaba ampliamente disponible y el cribado de donantes era rudimentario, la infusión de plasma se asociaba a un alto riesgo de transmisión de hepatitis. Hoy en día, la disponibilidad de PFC seguro debería hacernos plantear la cuestión de si el PFC ofrece ventajas sobre la albúmina o el LR. Pati et al. descubrieron que el PFC o el Kcentra (un concentrado de factor) pueden ser superiores a la albúmina en la protección contra los aumentos de la permeabilidad endotelial inducidos por el factor de crecimiento endotelial vascular-A (VEGF-A) o por un traumatismo/hemorragia.44 También en modelos de shock hemorrágico, Peng y colegas observaron que el PFC, comparado con el LR, disminuye el desprendimiento pulmonar de sindecan-1 del endotelio, reduce la permeabilidad endotelial y disminuye la infiltración de neutrófilos.45 Estos hallazgos en el shock hemorrágico indican que es necesario realizar más trabajos sobre los efectos microvasculares del PFC durante la reanimación de quemados.
En comparación con la albúmina y el PFC, actualmente hay menos entusiasmo por el uso de soluciones de hetastarch como el hidroxietil almidón (HES) al 6% para la reanimación del shock por quemaduras. Vlachou et al. en el Reino Unido reanimaron a 26 adultos con solución de Hartmann o con una combinación de dos tercios de solución de Hartmann y un tercio de HES. Descubrieron que el grupo de HES recibió menos líquido (263 mL frente a 307 mL/kg).46 Por otro lado, un ensayo suizo en 48 pacientes comparó LR frente al 6% de HES durante las primeras 72 horas después de la quemadura. No encontraron diferencias en cuanto a las necesidades de volumen, la función renal, el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la duración de la estancia o la mortalidad.47 Una revisión Cochrane concluyó que las soluciones de HES aumentan el riesgo de lesión renal aguda y la necesidad de tratamiento de sustitución renal.48 Como consecuencia de estos y otros estudios, la Agencia Europea del Medicamento declaró en 2013 que los HES no deberían utilizarse en pacientes críticos, sépticos o quemados.49
Otro enfoque para reducir el volumen infundido durante la reanimación de quemados es el uso de solución salina hipertónica. Mientras Shires, Baxter y sus colegas defendían la corrección rápida del déficit de sodio extracelular con grandes volúmenes de LR mediante la fórmula de Parkland, Monafo argumentaba que la solución salina hipertónica lactada, administrada por vía intravenosa y oral, podía corregir con la misma facilidad el déficit de sodio evitando la administración de volúmenes excesivos. Su fluido contenía 300 mEq/L de sodio, 200 mEq/L de lactato y 100 mEq/L de cloruro.50 Varios centros de quemados han utilizado rutinariamente solución salina hipertónica durante la reanimación. Por ejemplo, Warden en el Santuario de Cincinnati utilizó LR más 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro, lo que da lugar a una solución ligeramente hipertónica, durante las primeras 8 horas después de la quemadura.51
Durante la reanimación con líquidos utilizando soluciones hipertónicas, el déficit de volumen de líquido extracelular se corrige parcialmente mediante el flujo de agua desde el espacio intracelular al extracelular, en respuesta al aumento de la concentración de sodio extracelular.32 El sodio sérico debe vigilarse durante la reanimación hipertónica, ya que un nivel superior a 160 mEq/L se ha asociado a efectos renales y cerebrales adversos.52
Huang y sus colegas describieron un estudio en el que una primera cohorte de pacientes fue tratada con LR, una cohorte posterior fue tratada con solución salina hipertónica (290 mEq/L), y una tercera cohorte fue tratada con LR. Los pacientes hipertónicos cuadruplicaron el riesgo de insuficiencia renal y duplicaron la mortalidad.53 Esta experiencia frenó el entusiasmo por la solución salina hipertónica. Sin embargo, Oda et al. informaron de un estudio prospectivo de pacientes quemados reanimados con suero salino lactato hipertónico (HLS) o con LR. La concentración de sodio disminuyó de 300 a 150 mEq/L con cada litro o dos administrados. Los pacientes que recibieron HLS tuvieron una menor prevalencia de hipertensión intraabdominal y recibieron menos fluidos (3,1 frente a 5,2 mL/kg por TBSA).54 Por lo tanto, la reanimación con solución salina hipertónica puede tener un papel en aquellos pacientes que son especialmente sensibles al volumen o que corren el riesgo de recibir una reanimación excesiva.52
Un enfoque diferente de la terapia hipertónica en el shock por quemaduras es utilizar el líquido mucho más concentrado, dextrano salino hipertónico (HSD), que consiste en un 7,5% de solución salina normal y un 6% de dextrano-70 y cuya concentración de sodio es de 1280 mEq/L. Elgjo y sus colegas demostraron en un modelo ovino que 4 mL/kg de HSD administrados 1 hora después de la quemadura restablecían rápidamente el CO y reducían las necesidades de fluidos tempranas, pero no tardías.55 En un estudio de seguimiento, este grupo demostró que el efecto ahorrador de fluidos del HSD podía mantenerse hasta las 48 horas mediante el uso de una segunda dosis administrada cuando la acumulación neta de fluidos alcanzaba los 20 mL/kg.56 No disponemos de ensayos clínicos sobre el uso del HSD en la reanimación del shock por quemadura.