Abstract
La cirugía de afirmación de género de hombre a mujer (MtF) comprende la creación de un complejo perineogenital funcional y estético. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de la GAS en la sexualidad. Encuestamos retrospectivamente a todos los 254 pacientes transexuales MtF que se habían sometido a la GAS con vaginoplastia de inversión peneana en el Departamento de Urología del Hospital Universitario de Essen, Alemania, entre 2004 y 2010. En total, recibimos 119 cuestionarios completados después de una mediana de 5,05 años desde la cirugía. De los participantes en el estudio, el 33,7% informó de una orientación heterosexual, el 37,6% de una orientación lésbica y el 22,8% de una orientación bisexual relacionada con el género autopercibido. De las que tuvieron relaciones sexuales, el 55,8% calificó sus orgasmos como más intensos que antes, con un 20,8% que no sintió ninguna diferencia. La mayoría de las pacientes estaban satisfechas con la sensibilidad del neoclítoris (73,9%) y con la profundidad del canal neovaginal (67,1%). El placer autoestimado de la actividad sexual se correlacionó significativamente con la sensibilidad del neoclítoris, pero no con la profundidad del neovaginal. Hubo una correlación significativa entre la facilidad con la que las pacientes fueron capaces de excitarse sexualmente y su capacidad para alcanzar orgasmos. En conclusión, los orgasmos después de la cirugía se experimentaron con mayor intensidad que antes en la mayoría de las mujeres de nuestra cohorte y la sensibilidad neoclitoral parece contribuir al disfrute de la actividad sexual en mayor medida que la profundidad neovaginal.
1. Introducción
La cirugía de afirmación del género masculino (MtF) comprende la resección de todos los rasgos claramente definitorios de los genitales masculinos. El objetivo es la formación de un complejo perineogenital en apariencia y función tan femenino como sea posible con un clítoris sensible para permitir los orgasmos. La GAS debe ser realizada por un cirujano con competencia especializada en técnicas de reconstrucción genital . El objetivo es «crear un complejo perineogenital tan femenino en apariencia y función como sea posible» . Existe un amplio acuerdo en que la GAS tiene un impacto positivo en la disforia de género. La inversión de la piel del pene es utilizada por la mayoría de los cirujanos de género. Mientras que algunas personas trans y no conformes con el género no necesitan una terapia quirúrgica para expresar su rol e identidad de género preferidos, otras ven la GAS como un paso fundamental para aliviar su disforia de género. El SGA podría reducir el riesgo de estigmatización y discriminación en lugares como piscinas y clubes de salud o al tratar con las autoridades . Sin duda, la cirugía tiene un efecto positivo en el bienestar subjetivo y en la función sexual.
La orientación sexual puede cambiar después del SGA, pero se sabe poco sobre los cambios en la experiencia orgásmica después del SGA. Bartolucci et al. encontraron un impacto positivo de la terapia de reemplazo hormonal de género cruzado en la calidad de vida sexual en transexuales que aún no se habían sometido a SGA . Sin embargo, los efectos del SGA en este campo siguen sin estar claros hasta ahora. Este estudio tiene como objetivo evaluar el efecto del SGA en la sexualidad y la satisfacción con la vida sexual de los pacientes transexuales MtF.
2. Material y métodos
2.1. Participantes
Nuestra cohorte de estudio comprendía todos los 254 pacientes MtF que se habían sometido a SGA con vaginoplastia de inversión peneana en el Departamento de Urología del Hospital Universitario de Essen, Alemania, entre 2004 y 2010, como se ha informado previamente . El transexualismo fue diagnosticado por dos profesionales independientes de la salud mental competentes para trabajar con adultos con disforia de género de acuerdo con la 10ª versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Se contactó con todos los pacientes por correo utilizando su última dirección conocida y se les preguntó si estarían dispuestos a responder al cuestionario. En los casos de direcciones no válidas, se contactó con las oficinas locales de registro de residentes para volver a firmar un nuevo cuestionario. Los pacientes que no habían devuelto el cuestionario no pudieron ser seguidos debido a la anonimización previa.
2.2. Estadística
El cálculo estadístico se realizó mediante Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0). Se utilizó la prueba exacta de Fisher y la Chi Cuadrado para comparar variables categóricas y ordinales en muestras independientes. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó para comparar la distribución de la escala de satisfacción de dos muestras independientes. Esta prueba no paramétrica se utilizó con preferencia a la prueba t porque la prueba de Shapiro-Wilk indicó que la distribución no era normal. Se realizó el análisis de correlación de Spearman.
3. Resultados
En total, se recibieron 119 cuestionarios cumplimentados, todos los cuales se incluyeron en la evaluación (tasa de respuesta del 46,9%). Debido a la anonimización de los cuestionarios, no fue posible obtener información sobre la edad de los pacientes. Sin embargo, la edad media de una cohorte comparable de pacientes en nuestro departamento entre 1995 y 2008 fue de 36,7 años (de 16 a 68 años). No todos los pacientes completaron el cuestionario, por lo que para algunas preguntas el número total de respuestas no fue de 119. Los resultados se ofrecen en números absolutos y en porcentaje en relación con el total de participantes o el número de respuestas. Tras una mediana de 5,05 años (desviación estándar: 1,6 años; rango: 1 a 7 años) desde la intervención quirúrgica, 67 participantes (56,3% del total de la cohorte) no mantenían relaciones sexuales de forma habitual en el momento de la pregunta (lo que representa el 67,7% de los que respondieron a esa pregunta). Veinte de los 119 pacientes (16,8%) no respondieron a esta pregunta. De las que contestaron a la pregunta, casi una cuarta parte (n = 24; 24,2%) declararon una frecuencia media de una a tres veces al mes, siete (7,1%) declararon una frecuencia de una a tres veces a la semana, y una mujer (1,0%) declaró una frecuencia de más de tres veces a la semana. El tiempo transcurrido desde el SGA no se correlacionó con la frecuencia de las relaciones sexuales ni con la intensidad autocalificada de los orgasmos. No hubo asociación entre el grado en que las mujeres se sentían mujeres por sí mismas ni con el grado en que se sentían consideradas como mujeres con el tiempo transcurrido desde la cirugía.
En nuestra cohorte, 18 (15,1% de todas las participantes) pacientes se negaron a responder sobre la atracción sexual relacionada con el género autopercibido. De los que contestaron (n = 101), un número ligeramente mayor de pacientes (n = 38; 37,6%) indicaron una atracción sexual hacia las mujeres que hacia los hombres (n = 34; 33,7%). 23 mujeres (22,8%) se sentían atraídas tanto por hombres como por mujeres y seis (5,9%) ni por hombres ni por mujeres (Figura 1). En total, 38 sujetos (41,3%) estaban muy satisfechos, 30 (32,6%) estaban satisfechos, 18 (19,6%) no estaban satisfechos y seis (6,5%) estaban muy insatisfechos con la sensibilidad del neoclítoris (Figura 2). Esta pregunta no fue contestada por 27 personas (22,7% del total de participantes). Cuando se les preguntó cuán satisfechas estaban las mujeres con la profundidad del canal neovaginal, 19 estaban muy satisfechas (20,9%), 42 (46,2%) estaban satisfechas, 23 (25,3%) estaban insatisfechas y siete (7,7%) estaban muy insatisfechas, y 28 (23,5% de todas las participantes) no respondieron a la pregunta (Figura 3). Preguntamos a nuestras pacientes si era fácil excitarse sexualmente. En total, 91 mujeres respondieron a esta pregunta, y aproximadamente una cuarta parte (n = 28; el 23,5% de todas las participantes) se negó a contestar. De estas 91 mujeres, 22 (24,2%) afirmaron que siempre era fácil; para 43 (47,3%) era casi siempre fácil; para 15 (16,5%) rara vez era fácil; y para once mujeres (12,1%) nunca era fácil excitarse sexualmente. La modalidad de cómo se alcanzaron los orgasmos se muestra en la Figura 4(a) (número absoluto de pacientes; n = 119) y en la Figura 4(b) (porcentajes expresados en relación con el total de respuestas; n = 126). La mayoría de las participantes alcanzaron un orgasmo con la masturbación, seguida de las relaciones sexuales y «otras» prácticas sexuales no especificadas. 29 mujeres (24,4% del total de participantes) no respondieron a esa pregunta. De las que respondieron a esa pregunta (n = 77), 43 mujeres (55,8%) citaron que los orgasmos eran más intensos después del SGA en comparación con los experimentados antes de la cirugía, 18 (23,4%) mujeres afirmaron que eran menos intensos que antes, y 16 (20,8%) no sintieron ninguna diferencia. La frecuencia de los orgasmos alcanzados cambió en nuestra cohorte después de la EMA. De las 119 pacientes, 41 (34,5%) se negaron a responder a esta pregunta. De las 78 mujeres restantes, 41 (52,6%) indicaron que los orgasmos se alcanzaban con menos frecuencia, 21 mujeres (26,9%) informaron de orgasmos más frecuentes, y para 16 mujeres (20,5%), la frecuencia no cambió. Para recabar información sobre la satisfacción general de los pacientes con su vida sexual, se les pidió que se situaran en una escala de Likert que iba de 0 («muy insatisfecho») a 10 («muy satisfecho»). Casi una cuarta parte de los participantes seleccionaron puntuaciones de 0 a 3 (n = 29; 24,4%), de 4 a 6 (n = 30; 25,2%), o de 7 a 10 (n = 29; 24,4%) o se negaron a contestar (n = 31; 26,1%). La figura 5 muestra una ilustración detallada. Recibimos información sobre el placer de la actividad sexual de 88 mujeres (73,9%). De estas encuestadas, 31 (35,2%) afirmaron que la actividad sexual era siempre placentera; 44 (50,0%) dijeron que a veces era placentera y 13 (14,8%) nunca sintieron placer con la actividad sexual. En nuestra cohorte, hubo una correlación significativa entre la facilidad para excitarse sexualmente y la capacidad para alcanzar un orgasmo ( = 0,616, p = 0,01). Cuanto mejor era la excitación sexual, más fácil era alcanzar un orgasmo. La correlación entre la excitación y la sensibilidad del neoclítoris fue menos distintiva pero aún significativa ( = 0,506, p = 0,01). El placer autoestimado de la actividad sexual estaba significativamente correlacionado con la sensibilidad del neoclítoris ( = 0,508, p = 0,01) pero no con la profundidad del canal neovaginal ( = 0,198, p = 0,079); es decir, la sensibilidad neoclitoral parece contribuir al disfrute de la actividad sexual en mayor medida que la profundidad de la neovagina.
(a)
(b)
(a)
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4. Discusión
En general, se puede esperar que los índices de satisfacción subjetiva sean del 80% y más después de la SGA . Löwenberg informó de que la satisfacción general con el resultado de la EMA era incluso superior al 90% . Los estudios suelen hacer hincapié en los aspectos funcionales o estéticos después de la SGA o, en el mejor de los casos, en la calidad de vida sexual antes de la SGA . Hasta donde sabemos, éste es el primer estudio que se centra especialmente en la vida sexual después del SGA de MtF.
En nuestro estudio, la atracción sexual se refería a la identidad sexual autopercibida sobre la base de la autoidentificación. En consecuencia, utilizamos el término «heterosexual» u «homosexual» cuando los participantes informaron sobre la atracción sexual hacia los hombres (tanto hombres natales como hombres trans) y las mujeres, respectivamente. Debido a la estigmatización existente de los individuos homosexuales y lesbianas en una comunidad heteronormativa o al deseo de deseabilidad social de los pacientes, es posible que los informes sobre la prevalencia de la homosexualidad (gay y lesbiana) sean subestimaciones. Un estudio representativo con más de 14.000 hombres y mujeres en Alemania informó de una prevalencia del 4% de los hombres y del 3% de las mujeres que se autoidentificaban como «gays». Otro 9% de hombres y 20% de mujeres heterosexuales se sentían atraídos sexualmente por el mismo sexo sin identificarse como homosexuales. Las encuestas internacionales encontraron una prevalencia de la homosexualidad de hasta el 3%, con variaciones regionales y dependientes de la edad . En nuestro estudio, el porcentaje de homosexualidad (gay y lesbiana) relacionado con el género autopercibido fue mucho mayor. Esto podría deberse a que los entrevistados conocían bien a los interrogadores, generalmente habían revelado su orientación sexual de antemano y no tenían miedo a la estigmatización social. También existe la posibilidad de que la tasa de homo- y bisexualidad sea, de hecho, mayor en los transexuales en comparación con los no transexuales. Lawrence encontró un cambio en la atracción sexual predominante en 232 transexuales MtF antes y después de la reasignación genital . En su estudio, el 54% y el 25% de los participantes declararon una orientación ginéfila antes y después de la cirugía, respectivamente. La orientación andrófila pasó del 9% antes de la operación al 34% después. En lo que respecta a la asexualidad, seguimos la definición de Prause y Graham, quienes encontraron que la asexualidad se define como una falta de interés o deseo sexual, en lugar de una falta de experiencia sexual. En nuestra cohorte, en total el 6% de las mujeres se autoidentificaron como asexuales. Bogaert informó sobre aproximadamente el 1% de individuos asexuales de una muestra total de más de 18.000 residentes británicos (no transexuales), con más mujeres asexuales que hombres. Encontró factores tanto biológicos como psicosociales que contribuyen al desarrollo de la asexualidad. Prause y Graham encontraron una excitabilidad sexual significativamente menor y una menor excitación sexual en individuos asexuales con una prevalencia del 4% . Por lo tanto, una menor sensibilidad del neoclítoris podría ser un factor pronóstico de la asexualidad. Nuestros resultados apoyan esta suposición. La sensibilidad del neoclítoris se correlacionó con la capacidad de excitación sexual y de alcanzar un orgasmo, así como con el placer autoestimado de la actividad sexual. En nuestra cohorte, la satisfacción con la sensibilidad del neoclítoris fue mayor que con la profundidad del canal neovaginal. Esto podría deberse al momento del interrogatorio, que fue una mediana de 5,05 años después del SGA. Aunque es poco probable que la sensibilidad del neoclítoris disminuya, es más probable que el canal neovaginal se reduzca con el tiempo. El 6% de los sujetos informó de una estenosis de la neovagina y el 45% de una pérdida de la profundidad neovaginal inicial. Cuanto más largo es el período después del SGA, más frecuente parece ser la estenosis del canal neovaginal . La dilatación ineficaz del canal neovaginal es obviamente un factor clave que contribuye a la estenosis neovaginal. Más de la mitad de las pacientes (58%) no utilizan adecuadamente los dilatadores vaginales, lo que constituye una de las principales razones de este tipo de complicaciones a largo plazo.
La sexualidad posquirúrgica desempeña un papel importante en la satisfacción general y depende sustancialmente de la funcionalidad de la neovagina . La satisfacción con la funcionalidad oscila entre el 56% y el 84% . Anteriormente, informamos de una tasa de satisfacción con la funcionalidad, incluyendo la satisfacción con la profundidad y la amplitud de la neovagina y la satisfacción con la penetración o el coito, del 72% («muy satisfecha» y «satisfecha») o del 91% (incluyendo también «mayormente satisfecha») . El disfrute autodeclarado de la actividad sexual se correlacionó significativamente y en mayor medida con la sensibilidad neoclitoral que con las dimensiones neovaginales, que no fueron significativas. Aunque las dimensiones genitales no se encuestaron en nuestro estudio, el tamaño del pene suele superar la profundidad del canal vaginal en las mujeres natales sin causar problemas o dolor durante las relaciones sexuales. Sin embargo, en contraste con el canal vaginal derivado de la piel de las mujeres transexuales, la vagina de las mujeres natales es capaz de expandirse de 2,5 a 3,5 cm de longitud cuando se estimula sexualmente. La sensibilidad neoclitoral suele evaluarse simplemente preguntando a las mujeres y puede estar sesgada por el deseo de deseabilidad social de las pacientes. En este estudio retrospectivo no pudimos descartar este hecho. Sin embargo, previamente introdujimos una herramienta de medición para evaluar semicuantitativamente la sensibilidad con un cepillo habitual y un diapasón que podría utilizarse para futuros estudios sobre este tema. Aunque la tasa de mujeres que pudieron alcanzar un orgasmo fue menor en el presente estudio que en una cohorte anterior de nuestro departamento, nuestros datos se alinean bien con estudios comparables de tamaño similar. Curiosamente, Dunn et al. encontraron una tasa similar de mujeres natales que no estaban seguras o no eran capaces de alcanzar un orgasmo durante el coito (16%) o la masturbación (14%) . En total, el 55,8% de las mujeres de nuestro estudio calificaron sus orgasmos postoperatorios como más intensos que antes de la cirugía, una de cada cinco mujeres (20,8%) no sintió ninguna diferencia y el 23,4% informó de orgasmos menos intensos después de la cirugía. Estos resultados coinciden aproximadamente con el estudio de Buncamper et al. Dado que es muy poco probable que la manipulación del haz neurovascular durante la cirugía haga que el neoclítoris sea más sensible de lo que era el glande del pene antes, una posible explicación podría ser que las pacientes postoperatorias pudieran experimentar el orgasmo por primera vez en un cuerpo que se ajustaba a su percepción. Además, una disminución del deseo sexual después de la terapia de reasignación de sexo (hormonal y quirúrgica) podría contribuir a una experiencia orgásmica alterada. Curiosamente, en su revisión sistemática, Guillamon et al. informaron de los resultados de tres estudios longitudinales que mostraban una transformación en la morfología cerebral de los TME tras el inicio de la terapia hormonal de cambio de sexo hacia una morfología más femenina . Además, recibir tratamiento hormonal fue uno de los factores relacionados con una mejor percepción subjetiva de la calidad de vida sexual . Rolle et al. registraron una modificación cerebral tras la reasignación de sexo en quince individuos transexuales MtF hacia una respuesta cognitiva más femenina . No está claro si esto podría explicar las diferencias en la experiencia subjetiva del orgasmo antes y después del SGA. Se necesitan más estudios prospectivos con un tamaño de muestra mayor para validar este aspecto preliminar.
5. Limitaciones
El estudio estuvo limitado por su carácter retrospectivo con una tasa de respuesta inferior al 50%. El suicidio es una razón muy poco probable para la no participación, ya que la tasa de suicidio después de un SGA exitoso no es mayor que en la población general . Sin embargo, contactar con los pacientes transfemeninos para un seguimiento a largo plazo suele ser difícil, especialmente en países como Alemania, donde no existe un registro central. Otra razón es que las pacientes a menudo se mudan después de una cirugía exitosa. Las tasas de respuesta a las encuestas en las investigaciones retrospectivas en este campo oscilan entre el 19% y el 79% . Con un 49%, Löwenberg et al. lograron una tasa de respuesta similar en una encuesta de seguimiento de una cohorte comparable . Otro sesgo podría ser que las respuestas representen los deseos de los pacientes por conveniencia social, más que la realidad de su situación. Sin embargo, esto no puede verificarse retrospectivamente.
6. Conclusión
Hasta donde sabemos, éste fue el primer estudio que encuestó sobre la sexualidad después del SGA de MtF de forma muy detallada. En la mayoría de las mujeres, los orgasmos después de la cirugía se experimentaron con mayor intensidad que antes. En nuestra cohorte, la sensibilidad neoclitoral parece contribuir al disfrute de la actividad sexual en mayor medida que la profundidad del canal neovaginal.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial.
Aprobación ética
Todos los procedimientos realizados se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.
Divulgación
Partes de los datos se presentaron como resumen en la 2ª Conferencia Bienal «Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements» 2017 en Belgrado, Serbia.
Agradecimientos
Los autores agradecen el apoyo del Fondo de Publicación de Acceso Abierto de la Universidad de Duisburg-Essen. Este estudio se ha realizado sin financiación externa. Los gastos han sido financiados por la Clínica de Urología, Hospital Universitario de Essen, Universidad de Duisburg-Essen, Alemania.