Pancreatitis
La incidencia de pancreatitis oscila entre 1 de cada 1.066 nacidos vivos y 1 de cada 3.333 embarazos. La causa predisponente más común de los síntomas pancreáticos durante el embarazo es la colelitiasis (es decir, cálculos biliares que bloquean el conducto pancreático). Un segundo escenario común observado en el embarazo es la pancreatitis inducida por hipertriglicéridos. Esto se debe al aumento del efecto de los estrógenos en el embarazo y a la tendencia familiar de algunas mujeres a tener niveles altos de triglicéridos. Los fármacos, concretamente la tetraciclina y las tiazidas (que no se suelen utilizar en el embarazo), así como el aumento del consumo de alcohol, también pueden causar pancreatitis. Recientemente, la pancreatitis se ha relacionado con más de 800 mutaciones del gen regular de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. La pancreatitis puede observarse durante todo el embarazo y, cuando se observa, es más probable que sea secundaria a una colelitiasis.
Los signos y síntomas de la pancreatitis aguda suelen incluir dolor mediopigástrico, dolor en el cuadrante superior izquierdo que se irradia al flanco izquierdo, anorexia, náuseas, vómitos, disminución de los ruidos intestinales, fiebre baja y hallazgos pulmonares asociados en el 10% de los casos (causa desconocida). Debe obtenerse una lectura del pulsioxímetro. Los signos pulmonares suelen incluir hipoxemia, que puede conducir a un síndrome de dificultad respiratoria del adulto completo. Otros síntomas pueden incluir náuseas, vómitos, ictericia, sensibilidad abdominal, rigidez muscular e hipocalcemia.
El diagnóstico erróneo más común de pancreatitis en el primer trimestre es la hiperémesis. Dada esta constelación de síntomas, es fundamental distinguir entre hiperémesis gravídica y pancreatitis cuando se evalúa a una mujer en el primer trimestre del embarazo. En las mujeres que presentan náuseas y vómitos intensos en el primer trimestre, hay que considerar la posibilidad de obtener los niveles de amilasa y lipasa y las pruebas de función hepática, que cuando son elevadas son diagnósticas de pancreatitis. En un estudio de 25 casos de pancreatitis, 11 se diagnosticaron en el primer trimestre.
La pancreatitis en el embarazo se había asociado en el pasado con una alta tasa de mortalidad materna y de pérdida fetal. Sin embargo, estudios más recientes han encontrado que estas tasas están disminuyendo debido a un diagnóstico más temprano y a mayores opciones de tratamiento, que han mejorado el manejo de los síntomas pancreáticos que pueden causar un parto prematuro. La tasa de recaída de la pancreatitis relacionada con los cálculos biliares es mayor que la de otras causas, hasta un 70% sólo con tratamiento conservador.
La hiperlipidemia durante el embarazo es la segunda causa más común de pancreatitis. Los niveles de lípidos y lipoproteínas aumentan durante el embarazo, al igual que los niveles de triglicéridos, que se triplican alcanzando un máximo en el tercer trimestre. Se produce un aumento del colesterol de entre el 25% y el 50%, principalmente como resultado de los mayores niveles de estrógeno en sangre.. El nivel de triglicéridos necesario para inducir una pancreatitis aguda se sitúa entre 750 y 1.000 mg/dL. El nivel total de triglicéridos en suero durante el embarazo suele ser inferior a 300 mg/dL. Después del parto, los niveles de triglicéridos suelen disminuir. El 50% de las mujeres con pancreatitis desarrollan hipocalcemia secundaria a la disminución de calcio en el embarazo, que empeora con la pancreatitis.
El diagnóstico por imagen del páncreas puede realizarse mediante ecografía y tomografía computarizada. La ecografía es la técnica de imagen de elección para las mujeres embarazadas porque puede distinguir un páncreas de apariencia normal de uno agrandado, y también puede identificar los cálculos biliares.
Los análisis de sangre de diagnóstico incluyen la amilasa y la lipasa séricas, así como los niveles de triglicéridos, los niveles de calcio y un recuento sanguíneo completo. Los niveles de amilasa en el embarazo oscilan entre 10 y 130 en algunos laboratorios y entre 30 y 110 en otros o incluso hasta 150 y 160. Estos valores varían dependiendo de cada laboratorio, y el proveedor debe consultar las normas de su propio laboratorio. La lipasa, otra enzima producida por el páncreas, tiene normas que van de 4 a 57 y de 23 a 208 (también varían según el laboratorio). Los niveles de amilasa también pueden aumentar con la colecistitis, la obstrucción intestinal y la ruptura ectópica, así como con otras condiciones. En un estudio, un nivel elevado de amilasa tuvo una sensibilidad diagnóstica del 81%, y la adición de lipasa aumentó la sensibilidad al 94%. En otro estudio, los niveles medios de amilasa en un grupo seleccionado de personas que presentaban pancreatitis eran de 1.400 UI/L. Los niveles de amilasa no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Los niveles elevados de lipasa sérica permanecen elevados durante más tiempo que la amilasa tras un episodio de pancreatitis.
Ranson desarrolló criterios para la clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda basados en personas no embarazadas. Se utiliza un conjunto de criterios en el momento del ingreso y otro después de las 48 horas iniciales ( Tabla 2 ). En las personas con menos de tres signos pronósticos, el riesgo de muerte o de complicaciones importantes es pequeño. Estos criterios se utilizan a menudo como guía cuando se trata a mujeres embarazadas con pancreatitis.
El tratamiento médico conservador de la pancreatitis incluye líquidos intravenosos, succión nasogástrica, nutrición parenteral total, uso de analgésicos y antiespasmódicos, restricción de grasas con nutrición parenteral total y antibióticos. La aféresis de lipoproteínas y la plasmaféresis son terapias conocidas por reducir los niveles séricos de triglicéridos.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la esfinterotomía endoscópica son técnicas utilizadas para tratar la pancreatitis relacionada con cálculos biliares ( Tabla 3 ). De nuevo, el tiempo de fluoroscopia durante el embarazo es limitado o se omite. Se puede utilizar el blindaje fetal en el que se coloca un delantal de plomo sobre el abdomen materno, y la fluoroscopia se limita a menos de un minuto. El aumento de los niveles de amilasa sérica suele ser transitorio después de este procedimiento.
Un número de estudios e informes de casos documentan el uso de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el embarazo. Jamidar et al. detalla 23 mujeres embarazadas con enfermedad pancreático-biliar, tratadas en varios centros médicos diferentes, que se sometieron a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica y terapéutica. Se administraron antibióticos profilácticos y se protegió el abdomen con un delantal de plomo. El tiempo de fluoroscopia se mantuvo por debajo de 1 minuto. Se encontraron cálculos biliares comunes en 14 de las 23 mujeres. Hubo un aborto espontáneo en el segundo trimestre, que se produjo 3 meses después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, y en otra mujer se produjo un aborto espontáneo tras la sustitución de un tercer stent. Se cree que el segundo trimestre es el momento ideal para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para evitar cualquier posible efecto teratogénico de la radiación.
Barthel et al. presentan tres informes de casos en los que se utilizó la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la esfinterotomía endoscópica. Su experiencia y resultados limitados en estas tres mujeres observaron sólo un episodio de pancreatitis posterior al procedimiento que duró 48 horas. Nesbitt et al. también han documentado tres casos. Las tres mujeres embarazadas experimentaron una rápida resolución de los síntomas y resultados satisfactorios del embarazo.
Puntos clave en el triaje de la pancreatitis
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La mayoría de los casos de pancreatitis en el embarazo están relacionados con los cálculos biliares.
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La amilasa sérica, los niveles de lipasa y los niveles de triglicéridos (especialmente si no hay cálculos biliares) son diagnósticos de pancreatitis.
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Los criterios de Ranson se utilizan para juzgar la gravedad y el progreso de la recuperación en las mujeres embarazadas.
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Los hallazgos pulmonares están presentes en el 10% de los casos.
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Las técnicas de intervención fibroóptica han alterado la atención clínica.