DISCUSIÓN
Nuestro estudio ha abordado muchos de los problemas asociados al seguimiento a largo plazo de una enfermedad poco común.
Los niños estudiados forman parte de una cohorte tratada a lo largo de una escala temporal estrecha, y hay un número suficiente para extraer conclusiones estadísticamente válidas. Se utilizaron herramientas de evaluación estándar basadas en el conjunto de la población. El examen se realizó a una edad en la que se podía obtener la cooperación de los niños y, por lo tanto, se obtuvieron puntuaciones fiables de las pruebas concretas utilizadas. El uso de controles eliminó muchos factores de confusión, especialmente los relacionados con la prematuridad. Limitamos el seguimiento a los organismos infecciosos más comunes para evitar los posibles efectos de confusión de las infecciones más raras en el cuadro general.
Desde el momento de la enfermedad aguda en nuestros casos, la mortalidad ha mejorado, pero no la morbilidad.15,16 Por lo tanto, no es descabellado suponer que la naturaleza de cualquier problema persistente no cambiará, incluso si el número de niños afectados ha cambiado.
Consideramos los resultados en las áreas de habilidad particulares probadas, así como un resultado compuesto general. Los resultados generales de nuestros casos fueron significativamente peores que los del grupo de control. Los resultados son similares a los de varias series comunicadas entre 1965 y 1991.2,3,7,8 Se observaron resultados graves en el 9-15% de los supervivientes y secuelas moderadas pero significativas en aproximadamente otro 10%. No hubo una tendencia temporal apreciable hacia una mejora de los resultados durante este periodo. Un estudio más reciente de bebés de menos de 1.500 g de peso al nacer mostró que el 41% tenía secuelas neurológicas importantes.9 Nuestras propias cifras confirman que los bebés más pequeños representan un grupo mucho más vulnerable. Esto se refleja en los resultados generales más que en las pruebas motoras y psicométricas, ya que los bebés más gravemente afectados no pudieron realizar estas pruebas. No obstante, la meningitis parece sumarse a las secuelas comunicadas para los bebés de muy bajo peso al nacer que no tuvieron meningitis.17-20
Demostramos un deterioro definitivo de la función cognitiva. Debido a su reducido número, los estudios anteriores no mostraron el mismo grado de importancia en el deterioro del coeficiente intelectual que nuestra serie. Algunos estudios muestran un grado cuantificable de deterioro intelectual que se produce en aproximadamente un tercio de los supervivientes,3-5,8 pero otros no.7 Los niños con deterioro que revisamos, en su mayoría, se encontraban en la categoría leve/normal del resultado general, aunque, debido al deterioro cognitivo, siguen estando en riesgo de sufrir dificultades educativas. El estudio de lactantes de muy bajo peso al nacer con meningitis mostró un grado más pronunciado de deterioro cognitivo.9 Vimos muy pocos casos en esta categoría para realizar un análisis similar.
Mostramos un deterioro cuantificable significativo en la función motora, que existía incluso en algunos de los casos levemente afectados. La función motora gruesa estaba ligeramente más afectada que la función motora fina en las subpruebas mABC. Esto no se ha evaluado completamente en otras series. En un estudio se ha observado un deterioro de la integración visomotora en los casos con secuelas graves, mientras que otras pruebas de la función motora fina son normales. La función motora gruesa no se cuantificó en este estudio.7 Otros no han cuantificado la función motora en ningún grado en aquellos niños que son clínicamente normales.2,3,5,8 Se ha demostrado un deterioro en los niños de muy bajo peso al nacer con meningitis,9 y existe una tendencia a un peor resultado motor en nuestros niños de muy bajo peso al nacer (tabla 6). Sin embargo, esta tendencia también está presente, en un grado similar, en los controles emparejados.
En nuestro estudio realizamos un examen neurológico clínico estándar. Se identificó a los niños con un déficit neurológico específico, como la hemiparesia, pero no se identificó el deterioro motor funcional. La falta de diferencia entre los casos y los controles con la puntuación de Zurich puede deberse a que estos movimientos se examinaron individualmente mientras que en el mABC se requería una mayor integración de los movimientos complejos. Estas observaciones subrayan la necesidad de una evaluación formalizada de la función motora integrada, con herramientas apropiadas, si se quieren identificar los déficits.
Nuestro estudio no mostró diferencias en los resultados motores, intelectuales o generales entre los casos de SGB y los de Gram negativo. En la serie comunicada por Franco et al,3 los casos de SGB obtuvieron peores resultados en términos cognitivos que los casos Gram negativos, aunque sólo se examinaron 19 casos y no hubo diferencias en el resultado general. En otro estudio, los casos Gram negativos obtuvieron peores resultados.4
Las otras medidas de resultados, como la pérdida de audición neurosensorial, la epilepsia y la hidrocefalia, también coincidieron en líneas generales con otros estudios. Afortunadamente, parecen ocurrir en un número muy pequeño de casos, pero deben tenerse en cuenta en todos los supervivientes. Como no pudimos comprobar formalmente la audición de cada niño, es posible que no se hayan identificado algunos niños con pérdida de audición leve, pero es poco probable que se haya pasado por alto una deficiencia de moderada a grave. La discapacidad visual fue similar a la de los niños de control del hospital. Puede haber un efecto de la prematuridad, aunque había muy pocos niños para analizarlos completamente.
Nuestros exámenes no incluyeron una evaluación conductual o psicológica, ni se registraron los resultados educativos reales de los niños. Nuestra estimación de un tercio de los casos que requieren apoyo educativo adicional, si se suma a los problemas motrices documentados, puede, por tanto, subestimar los problemas.
Hay problemas metodológicos potenciales en nuestro estudio que estarían presentes en muchos estudios grandes.
No reclutamos muchos controles GP en relación con el número de casos y el número de controles hospitalarios. Sin embargo, fueron suficientes para el análisis estadístico. La similitud de los controles hospitalarios con los controles de GP en sus resultados refuerza la hipótesis de que nuestros casos estaban deteriorados principalmente por su meningitis y no sólo por su prematuridad.
La necesidad de reclutar algunos controles hospitalarios de niños nacidos en el Queen Charlotte’s Hospital, en lugar del hospital de un caso índice, introdujo un posible sesgo. El posible sesgo en la clase ocupacional se ha controlado dentro del análisis estadístico. Otras puntuaciones no estaban sesgadas por estos controles; por ejemplo, la media del CI de los controles hospitalarios descendió a 98,6 desde 99,4 cuando no se incluyeron. Este cambio no afectó al análisis global.
Se perdieron varios niños durante el seguimiento. Los datos agudos que teníamos sobre estos niños no nos permitieron estimar su resultado para tener una idea de si cambiarían nuestras conclusiones. Sin embargo, consideramos que una tasa de seguimiento del 78% de los que tenían datos de contacto era una buena cifra en el contexto de una cohorte nacional.
A pesar de las diferencias observadas entre los casos y los controles, la gran mayoría de los niños fueron considerados normales por sus familias. Sus capacidades funcionales solían mantenerse dentro de los rangos normales, aunque se inclinaban hacia el extremo inferior. El 89% de los niños que no se encontraban en la categoría severa tenían una buena calidad de vida. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de asesorar a los padres en la situación aguda. Sin embargo, sigue siendo preocupante que los problemas funcionales puedan llegar a ser socialmente más significativos a medida que los niños se hacen mayores.
No hemos podido incorporar información a nuestros resultados para estimar el pronóstico de la enfermedad aguda, ya que nuestros datos no eran lo suficientemente detallados. Otros estudios han podido tener en cuenta dichos datos, y se han elaborado puntuaciones de riesgo para el resultado a partir de resultados históricos.10 Sería útil realizar más estudios prospectivos.
Podemos concluir, por tanto, que alrededor del 10% de los supervivientes de la meningitis neonatal necesitarán un importante seguimiento y tratamiento multidisciplinar médico, social y de desarrollo como consecuencia de su grave resultado. Otro 10-20% necesitará una aportación menos significativa pero importante para problemas leves o moderados. Todos los supervivientes necesitan un examen inicial para detectar enfermedades tratables, como la hidrocefalia o la sordera. Es necesario realizar una evaluación exhaustiva del desarrollo antes del ingreso en la escuela, para identificar secuelas menos evidentes pero importantes. Un seguimiento puramente médico no es un método adecuado de atención continuada para los supervivientes de la meningitis neonatal.