Por Ruchi Mathur, MD, FRCPC
El Dr. Mathur es profesor adjunto de Medicina, Centro Médico Cedars Sinai, Universidad de California, Los Ángeles, California.
Bariatric Times. 2011;8(1):10-12
Abstract
La metformina es un fármaco ampliamente prescrito para el tratamiento de la diabetes y a menudo se utiliza fuera de la etiqueta para el tratamiento de la prediabetes y la resistencia a la insulina. Además de su uso principal, la metformina se ha citado a menudo por sus beneficios para la pérdida de peso. En este artículo se revisa el concepto de resistencia a la insulina en relación con el peso corporal y los efectos de la meformina sobre el peso corporal en subgrupos de pacientes con y sin diabetes.
Introducción
La insulina es una hormona de almacenamiento anabólico producida por las células beta tanto de forma basal como pulsátil en respuesta a la ingesta de alimentos. La insulina es fundamental para que las células puedan captar y utilizar la glucosa. La insulina también regula la gluconeogénesis junto con procesos como la síntesis de proteínas y la lipogénesis.
Cuando evolucionamos, la teoría es que la insulina era necesaria porque vivíamos una vida de festín y hambre. Aquellos que podían almacenar calorías tenían un beneficio de supervivencia, por lo que la insulina tenía un papel evolutivo importante. Entonces, ¿dónde y cuándo se convirtió la insulina en algo malo? Probablemente, en el mismo momento en que nuestro entorno evolutivo dio un pequeño giro. Hoy en día, es habitual pasar tres horas sin comer, ¡y desde luego no tres días! Así, lo que antes era adaptativo ahora es desadaptativo, ya que seguimos almacenando como lo hacían nuestros antepasados. Nuestro entorno ha cambiado más rápido que nuestra genética.
La resistencia a la insulina es una respuesta alterada a la insulina endógena o exógena en las células, los tejidos (especialmente el músculo esquelético y el tejido adiposo), el hígado o todo el cuerpo. Muchos investigadores creen que la resistencia a la insulina es un factor importante en el desarrollo del síndrome metabólico.
La resistencia a la insulina afecta a varios sistemas de órganos y predispone a los pacientes a varios trastornos metabólicos. Las conexiones entre la resistencia a la insulina y otros aspectos del síndrome metabólico, como la dislipidemia, la hipertensión, el estado protrombótico y la intolerancia a la glucosa, son complejas. La resistencia a la insulina puede contribuir directa o indirectamente a estos trastornos.
Es importante señalar que la resistencia a la insulina es anterior a la diabetes en años. Asumiendo que los efectos metabólicos de la resistencia a la insulina están en juego años antes de un diagnóstico numérico de diabetes, es fácil ver cómo los insultos fisiológicos pueden ocurrir antes de cualquier conciencia del desorden metabólico.
Tratamiento de la resistencia a la insulina
Hay muchas maneras de tratar la resistencia a la insulina. Un estudio a gran escala denominado ensayo del Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) tomó a 3.200 pacientes con intolerancia a la glucosa y los asignó al azar a un estilo de vida con placebo o a metformina. Los autores de este estudio histórico señalaron lo siguiente:
1. La intervención intensiva en el estilo de vida redujo el desarrollo de la diabetes en un 58%
2. La metformina redujo el desarrollo de la diabetes en un 31%
3. El estilo de vida (no hay que olvidarlo ni superarlo) fue más eficaz que la metformina sola en la prevención del desarrollo de la diabetes
Metformina y resistencia a la insulina
Una serie de investigadores han estudiado la metformina como tratamiento para la pérdida de peso, especialmente en presencia de resistencia a la insulina.
La metformina es una biguanida, un agente diabético oral utilizado a menudo como tratamiento de primera línea de la diabetes. Mejora la hiperglucemia principalmente a través de su supresión de la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis hepática) mediante la activación de la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), una enzima hepática que desempeña un papel importante en la señalización de la insulina, el equilibrio energético de todo el cuerpo y el metabolismo de la glucosa y las grasas.
Además de suprimir la producción hepática de glucosa, la metformina aumenta la sensibilidad a la insulina, incrementa la captación periférica de glucosa, aumenta la oxidación de los ácidos grasos y disminuye la absorción de glucosa en el tracto gastrointestinal. El aumento de la utilización periférica de la glucosa puede deberse a una mejor unión de la insulina a los receptores de insulina. Es muy probable que la AMPK también desempeñe un papel, ya que la administración de metformina aumenta la actividad de la AMPK en el músculo esquelético. Se sabe que la AMPK provoca el despliegue del transportador de glucosa GLUT4 a la membrana plasmática, lo que da lugar a una captación de glucosa independiente de la insulina.
Metformina y peso corporal en la diabetes de tipo 2
La tabla 1 es una lista de ensayos aleatorios y controlados que examinaron el peso corporal de sujetos con diabetes de tipo 2 subóptimamente controlados con dieta. Todos los ensayos de esta tabla tienen una duración superior a seis meses. El estudio de referencia UKPDS parece indicar que la metformina ejerce un beneficio para no ganar peso más que para perderlo. La tabla 2 es el ensayo Diabetes Progression and Outcomes. Como es evidente, mientras que hay un aumento de peso significativo con la rosiglitazona, el efecto de la metformina sobre el peso es insignificante. En general, no hay indicios de un aumento de peso inducido por la metformina. Sin embargo, tampoco hay muchos indicios de una pérdida de peso marcada o significativa en los grupos que recibieron metformina en relación con el placebo.
¿Qué podemos concluir sobre la metformina para el control del peso en una población diabética? Como complemento de otras terapias en la diabetes, la metformina puede mitigar el aumento de peso observado con las tiazolidinedionas (TZD) y las sulfonilureas. También podemos concluir que, como complemento de la insulina, la metformina puede mejorar el aumento de peso asociado al uso de la insulina (quizás en parte por la reducción de la dosis de insulina al mejorar la sensibilidad).
Metformina y peso corporal en individuos sin diabetes
¿Cuál es el papel de la metformina en el control del peso corporal en individuos sin diabetes? En la tabla 2 se enumeran algunos de los estudios más amplios que revisaron esta cuestión en sujetos con obesidad durante un período de estudio superior a seis meses. El primer ensayo es el Estudio de Biguanidas y Prevención de Riesgos en la Obesidad. En este estudio se inscribieron 324 pacientes con una relación cintura-cadera de >0,95 en los hombres y >0,80 en las mujeres, como indicador de resistencia a la insulina. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a dosis bajas de metformina de 850 mg diarios o a placebo durante un año. Los datos mostraron una tendencia al beneficio en el grupo de metformina.
El segundo ensayo de la tabla 2 analizó a 150 mujeres con un índice de masa corporal (IMC) >30mg/m2 y el tercer ensayo analizó a hombres y mujeres con obesidad mórbida. Estos ensayos fueron breves y poco numerosos, pero demostraron una disminución del peso corporal con metformina.
En la tabla 3 se enumeran los sujetos sin diabetes con intolerancia a la glucosa (ATG). El ensayo DPP incluyó a una población de más de 3.000 sujetos con ATG y un IMC medio de 34 kg/m2 con los beneficios señalados. No se observó ningún efecto en un estudio chino de tres años de duración. El último estudio enumerado en la Tabla 3 es un estudio sueco que demostró que la metformina aportaba algún beneficio en la pérdida de peso, pero éste no era estadísticamente significativo.
Una advertencia: la metformina y el peso en mujeres con síndrome de ovario poliquístico
En el subgrupo de mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP), algunos ensayos mostraron un beneficio de hasta el seis por ciento en la reducción de peso con respecto al placebo; sin embargo, cuando se realizó una revisión sistemática de la literatura, de los 13 ensayos aleatorios y controlados en mujeres con SOP, ninguno mostró un efecto beneficioso general de la metformina en la pérdida de peso. En cualquier caso, parece que el beneficio es mayor si se utilizan más de 1.500 mg diarios de metformina y si la duración del tratamiento es superior a ocho semanas. Así pues, en un subgrupo de mujeres con SOP, las que padecen obesidad y toman dosis elevadas de metformina durante más de dos meses, pueden mostrar un beneficio en la pérdida de peso. Esto queda por demostrar en estudios más amplios, ya que el análisis de subgrupos es demasiado pequeño para decirlo definitivamente
¿Qué podemos concluir sobre la metformina para el control de peso en una población no diabética? Aunque el uso de metformina en poblaciones no diabéticas es beneficioso (por ejemplo, para la prevención de la diabetes de tipo 2), no hay pruebas convincentes para utilizar metfomin para controlar el peso corporal en poblaciones no diabéticas. Una advertencia puede encontrarse en las mujeres con obesidad y SOP en terapia a largo plazo.
Resumen
La metformina es un fármaco ampliamente utilizado para el tratamiento de la diabetes y el tratamiento fuera de etiqueta de la prediabetes, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina. Mientras que la prevención de la diabetes en una población de alto riesgo se observa con el uso de metformina, el viejo estándar de la modificación del estilo de vida parece ser más eficaz.
La metformina sigue siendo una piedra angular de la terapia para la diabetes y se utiliza a menudo como terapia de primera línea. En general, la metformina parece ser un fármaco relativamente neutro desde el punto de vista del peso, con algunas pruebas de un modesto efecto de pérdida de peso. La metformina parece mitigar el aumento de peso observado por otros agentes utilizados para el tratamiento de la diabetes. En este momento, el uso de metformina como agente principal de pérdida de peso en la población no diabética parece no estar justificado en la mayoría de las subpoblaciones. Una excepción pueden ser las mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
Reconocimiento
Este artículo forma parte de una serie de artículos que se están publicando en Bariatric Times y que se basan en las sesiones presentadas en el «Comprehensive Approach to the Treatment of Obesity» (Enfoque integral del tratamiento de la obesidad), por el Cedars Sinai Medical Center el 22 de octubre de 2010.
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Etiquetas: resistencia a la insulina, palabras clave metformina, obesidad
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