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Los meniscos cumplen varias funciones biomecánicas importantes en la rodilla. Los meniscos absorben el impacto, distribuyen la carga durante la carga dinámica y ayudan a la lubricación de la articulación. También proporcionan estabilidad a la rodilla lesionada cuando el ligamento cruzado u otros estabilizadores primarios son deficientes. Los meniscos distribuyen las tensiones sobre una amplia zona de cartílago articular que, a su vez, distribuye las fuerzas de forma más uniforme sobre el hueso subyacente. En conjunto, estas funciones mejoran la capacidad del cartílago articular para proporcionar una articulación casi sin fricción que puede realizar amplias maniobras biomecánicas minimizando la tensión en la articulación. Se calcula que hasta el 50-70% del peso del cuerpo se transmite a través de los meniscos en extensión y hasta el 85-90% en flexión.
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Fig. 4A -El signo de la hendidura en el menisco lateral discoide indica una rotura meniscal radial en un hombre de 21 años. La imagen de densidad de protones sagital convencional (TR/TE, 2.000/20) con saturación de grasa muestra una hendidura parcial (flecha) en el segmento corporal más periférico.
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Fig. 4B -El signo de hendidura en marcha en el menisco lateral discoide indica una rotura de menisco radial en un hombre de 21 años. Las imágenes sagitales convencionales de densidad de protones (2.000/20) con saturación de grasa muestran una señal vertical alta (flechas) que se extiende a través de los dos segmentos corporales adyacentes, lo que indica la hendidura en marcha central y anterior que indica una rotura radial.
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Fig. 4C -El signo de la hendidura en marcha en el menisco lateral discoide indica rotura meniscal radial en un hombre de 21 años. Las imágenes sagitales convencionales de densidad de protones (2.000/20) con saturación de grasa muestran una señal vertical alta (flechas) que se extiende a través de los dos segmentos corporales adyacentes, lo que indica que la hendidura marcha centralmente y anteriormente indicando un desgarro radial.
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La incongruencia entre los cóndilos femorales de forma semicircular y la meseta tibial comparativamente plana se compensa con las superficies meniscales superiores e inferiores congruentes. Esto aumenta significativamente el área de contacto de la articulación tibiofemoral y reduce la tensión sobre el cartílago tibial y femoral. Las fibras circunferenciales del menisco, junto con las firmes uniones al hueso, o entesis, en cada extremo del menisco, permiten que la carga axial se transforme en los denominados «esfuerzos de aro» en la periferia del menisco.
Los desgarros radiales del menisco son significativos en el sentido de que la transección radial del menisco deshabilitará por completo la función de soporte de carga del menisco y, en cambio, permitirá que el menisco se extruya bajo carga axial. Esto expone a las superficies articulares incongruentes de los cóndilos femorales y los platillos tibiales a entrar en contacto entre sí, lo que provoca una sobrecarga y el consiguiente daño del cartílago articular y, en última instancia, un desgaste y una degeneración acelerados. Además, se ha informado de que la osteonecrosis espontánea es más frecuente en pacientes con desgarros radiales.
El tratamiento de los desgarros meniscales depende de su configuración, tamaño y localización. Existen cuatro alternativas para el tratamiento de las roturas de menisco: sin cirugía de menisco, reparación de menisco, meniscectomía parcial y meniscectomía completa. Desde hace más de 50 años, se sabe que la práctica de la meniscectomía total acelera la degeneración de la rodilla y provoca la remodelación de las superficies articulares. La pérdida total o parcial del menisco provoca una carga puntual. Por ello, la práctica de la meniscectomía total se ha descartado en gran medida. Un mejor conocimiento de la biomecánica de la rodilla ha llevado a un cambio hacia la preservación de los meniscos.
Para la mayoría de los tipos de desgarros de menisco, la tensión en las porciones que soportan el peso de la superficie de la articulación tibial después de la meniscectomía parcial se encontró que era directamente proporcional a la cantidad de tejido meniscal resecado. Por este motivo, el objetivo de cualquier resección quirúrgica es preservar la mayor cantidad posible de material meniscal. Lo más importante es preservar las fibras de colágeno circunferenciales periféricas. Sin embargo, en los desgarros radiales, la pérdida de función puede ser desproporcionada con respecto a la cantidad de tejido meniscal residual. Aunque los desgarros radiales que afectan a las fibras periféricas pueden no causar una pérdida de volumen meniscal significativa, es probable que hagan que el menisco deje de ser funcional por completo debido a la incapacidad de resistir las tensiones del aro.
Los desgarros longitudinales y oblicuos suelen ser susceptibles de reparación, mientras que los desgarros radiales, horizontales y complejos (de los que con frecuencia hay un componente radial) generalmente no pueden repararse y suelen requerir una meniscectomía parcial. Por lo tanto, la caracterización del desgarro puede ayudar al cirujano y al paciente a comprender la probabilidad preoperatoria de reparación frente a la resección. Esto ayuda a la planificación preoperatoria, al asesoramiento del paciente y a la planificación de la rehabilitación. En el caso de las roturas de menisco reparables, el momento de la intervención quirúrgica es importante, ya que el resultado mejora si la cirugía se realiza en las 8 semanas siguientes a la lesión. La estratificación de los desgarros de menisco irreparables, como los desgarros radiales y los desgarros complejos con un componente radial, de los que son potencialmente reparables adquiere mayor importancia.
Por lo tanto, es importante la caracterización preoperatoria adecuada de los desgarros de menisco. Los desgarros radiales presentan desafíos únicos y requieren una consideración especial. La correcta caracterización preoperatoria de los desgarros radiales puede permitir una mejor planificación quirúrgica y asesoramiento preoperatorio al paciente.
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Fig. 5A -El signo del menisco fantasma indica desgarro meniscal radial. La imagen sagital de eco de espín rápido ponderada en T2 (TR/TE, 4.000/70) con saturación de grasa muestra una señal alta anormal en forma triangular (flecha) en lugar del cuerno posterior del menisco, que normalmente tiene una señal baja.
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Fig. 5B -El signo del menisco fantasma indica rotura de menisco radial. La imagen sagital convencional de densidad de protones con saturación de grasa muestra hallazgos similares de alta señal en la forma del cuerno posterior del menisco.
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Fig. 5C -El signo del menisco fantasma indica rotura radial de menisco. La imagen coronal de eco de espín rápido ponderada en T2 (4.000/70) muestra una hendidura de alta señal (flechas) que atraviesa el cuerno posterior del menisco y que corresponde al mismo desgarro radial visto en el plano ortogonal.
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Se encontraron desgarros radiales en el 15% (29/196) de los pacientes estudiados sometidos a artroscopia. Aunque todos los desgarros radiales de este estudio habían sido identificados como desgarros de menisco en el preoperatorio por los cinco radiólogos musculoesqueléticos utilizando criterios subjetivos (100% de detección por RM para estos desgarros de menisco), la identificación prospectiva del desgarro como radial fue sólo del 37%. Se pensó que el uso de signos más objetivos para la identificación por RM de las roturas de menisco radiales debería mejorar la identificación prospectiva de las roturas de menisco radiales con RM.
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Fig. 6 -El gráfico muestra la distribución de las roturas de menisco radiales en la artroscopia. MED = medial, LAT = lateral.
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La aplicación de los cuatro signos descritos, incluidos el triángulo truncado, la hendidura, la hendidura en marcha y los signos del menisco fantasma, aumentó la capacidad de los observadores para detectar desgarros radiales en nuestra revisión retrospectiva. Los dos signos más eficaces fueron la hendidura y el triángulo truncado. El uso de sólo estos dos signos aumentó la detección de desgarros de menisco radiales al 76%. El uso de los cuatro signos aumentó la tasa de detección de los desgarros radiales al 89%.
Tuckman et al. describieron resultados similares en los desgarros radiales hace una década. Entre estos hallazgos estaba la ausencia completa de menisco en las imágenes de RM con menisco visto en imágenes adyacentes a ambos lados del desgarro. Esto es similar al signo del menisco fantasma; sin embargo, debido al promedio de volumen, las imágenes revisadas en este estudio rara vez mostraban una ausencia completa del menisco, sino que mostraban la forma del menisco, pero con una señal alta no representativa de la señal del menisco o el llamado «fantasma».
En el intervalo desde que se presentaron originalmente los datos de nuestro estudio, otros autores han confirmado varios de nuestros hallazgos. Un estudio posterior de Magee et al. encontró desgarros radiales presentes en el 14% (28/200) de los desgarros de menisco radial en la artroscopia. Además, esos autores, utilizando criterios de morfología anormal y truncamiento, encontraron un 68% de identificación prospectiva de desgarros de menisco radiales. Esta tasa de detección es sustancialmente mejor que la tasa de detección prospectiva del 37% que encontramos utilizando sólo la evaluación subjetiva. Magee et al. añadieron un criterio adicional a su evaluación, descrito como «aumento anormal de la señal en el menisco en secuencias ponderadas en T2 con grasa y densidad de protones», a los criterios mencionados anteriormente. Esta adición dio como resultado la detección del 89% de los desgarros meniscales radiales. Esto es idéntico a nuestra tasa de detección calculada del 89% cuando utilizamos los cuatro signos radiográficos para las roturas de menisco radiales. Aunque el truncamiento es claramente análogo al signo del triángulo truncado utilizado en nuestro estudio, no se sabe hasta qué punto la «morfología anormal» o el «aumento anormal de la señal en el menisco» se corresponden con los demás criterios utilizados en nuestro estudio. Es probable que fueran similares porque ambos métodos dieron lugar a una tasa de detección idéntica (89%).
Jee et al. citaron una tasa de detección de entre el 45% y el 73% para la identificación por RM de los desgarros radiales y una capacidad prospectiva para distinguir los desgarros meniscales reparables de los no reparables en un 56-73% de las ocasiones. Matava y otros, utilizando una evaluación por RM de alto campo, descubrieron que el tipo correcto de rotura de menisco podía estimarse sólo en el 14-73% de los casos, con una capacidad sólo moderada para predecir correctamente la reparabilidad del menisco.
Pensamos que los cuatro signos que describimos, aunque son similares en cuanto a la tasa general de detección de roturas de menisco a algunos descritos en estudios anteriores, pueden ser más fácilmente comprendidos, reconocidos y, por tanto, utilizados por los radiólogos en activo. Mediante el uso de estos cuatro signos, esperamos que los radiólogos en ejercicio puedan aumentar su capacidad para detectar desgarros de menisco radial durante la práctica diaria y mejorar la predicción preoperatoria de los desgarros de menisco radial. Esto puede ayudar a mejorar la caracterización de la reparabilidad meniscal y ayudar en la planificación preoperatoria.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen la naturaleza retrospectiva del estudio. Los cinco observadores originales no utilizaron criterios objetivos durante su interpretación original y no siempre caracterizaron el tipo de desgarro meniscal que pensaban que estaba presente. Esto puede haber disminuido artificialmente la sensibilidad de las interpretaciones originales y puede magnificar artificialmente la diferencia entre las interpretaciones originales y las reinterpretaciones posteriores utilizando los cuatro signos radiológicos de las roturas de menisco radiales.