Abstract
La picadura de avispa es una agresión de artrópodos relativamente frecuente, pero a veces es mortal por anafilaxia. La rabdomiólisis es una afección grave, con destrucción de los músculos estriados, y puede ser inducida por diversas causas, como fármacos, infartos, síndrome CRASH y mordeduras de víbora. La envenenación masiva por múltiples picaduras de avispa también puede causar rabdomiólisis seguida de insuficiencia renal aguda, aunque es extremadamente rara. En este trabajo se presenta un caso que tuvo una reacción similar a la anafilaxia y rabdomiólisis debido a múltiples picaduras de avispa.
1. Introducción
La rabdomiólisis por picadura de avispa es una afección bastante rara y está causada por la envenenación masiva por múltiples avispas. Aunque la anafilaxia aparece rápidamente, dado que la rabdomiólisis tiene un inicio lento, es necesario tomar precauciones y realizar una evaluación de laboratorio repetida y comprobar el dolor muscular en caso de múltiples picaduras de avispa. El diagnóstico precoz y la hidratación óptima fueron eficaces para la rabdomiólisis.
2. Presentación del caso
Un hombre japonés de 75 años fue picado por avispas en la cabeza y las extremidades mientras talaba un árbol en el campo. Fue remitido a nuestra clínica por una cefalea y un fuerte dolor en los lugares de las picaduras. Se encontraron un total de 15 marcas de picadura con necrosis central y eritema circundante en su cabeza y extremidades (Figura 1). Estaba consciente (puntuación de coma de Glasgow de 14), pero tenía la tensión arterial baja (PA-60/42 mmHg) con frialdad en las extremidades. No tenía antecedentes de picaduras de avispa. Las pruebas de laboratorio revelaron leucocitosis (recuento de glóbulos blancos 14.900 μL-1) y disfunción renal y hepática: nitrógeno ureico en sangre (BUN) 19 mg/dL, creatinina sérica (Cr) 1,46 mg/dL, aspartato aminotransferasa (AST) 483 UI/l, alanina aminotransferasa (ALT) 136 UI/l, lactato deshidrogenasa (LDH) 452 UI/l y creatinina quinasa (CK) 120 UI/l. La transfusión rápida de solución de lactato de Ringer y la epinefrina intramuscular (0,3 mg) resolvieron el shock, y la circulación se estabilizó. También se le administró hidrocortisona (250 mg) por vía intravenosa para prevenir una anafilaxia tardía. Al día siguiente, se quejó de fuertes dolores musculares espontáneos en todas las extremidades, donde recibió las múltiples picaduras. Los hallazgos de laboratorio fueron consistentes con rabdomiólisis: BUN 28 mg/dL, Cr 1,39 mg/dL, AST 696 UI/L, ALT 441 UI/L, LDH 940 UI/L, CK 10790 UI/L, aldolasa sérica 69,7 UI/L (normal 1,7-5,7 UI/L), mioglobina sérica 5790 ng/mL (normal <60 ng/mL), y mioglobina en orina 130000 ng/mL (normal <10 ng/mL). 30 horas después de ser picado, la CK del hombre alcanzó un nivel máximo de 17360 UI/L. Se le hidrató con solución de lactato de Ringer para mantener la diuresis por encima de 1 mL/kg/hora. Su dolor, las enzimas miogénicas séricas y la función renal se recuperaron en 5 días, y fue dado de alta el séptimo día de hospitalización. Al cabo de un mes, todos sus hallazgos de laboratorio se normalizaron, pero sus lesiones cutáneas permanecieron, con necrosis negruzca.
Aspecto clínico de las zonas de picadura en la hospitalización. En el dorso de los pies se encontró una necrosis blanca central y un eritema circundante. El paciente fue picado en quince lugares.
3. Discusión
La rabdomiólisis por picadura de avispa es una afección muy rara, causada por el efecto tóxico del veneno de la avispa sin reacción alérgica . Se han notificado afecciones similares por las picaduras de otros insectos en todo el mundo, como las de la abeja de la miel, la abeja africana y los himenópteros . Mejía-Vélez informó de 43 casos de insuficiencia renal aguda por picaduras múltiples de la abeja africana. También demostraron que la insuficiencia renal aguda se produce como resultado de la rabdomiólisis. Una sola picadura puede causar anafilaxia mediada por IgE; sin embargo, las picaduras masivas pueden causar reacciones sistémicas de daño celular mediado por toxinas. El veneno de las avispas contiene aminas activas (serotonina e histamina), cininas de avispa y péptidos liberadores de histamina (mastoparanos) . Son la causa de reacciones sistémicas tóxicas, incluyendo hemólisis, coagulopatía, rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda en caso de citotoxicidad grave . En nuestro caso, se formaron necrosis negruzcas en el lugar de la picadura después de 1 mes, posiblemente debido a la citotoxicidad grave del veneno de la avispa. En Japón se notificaron dieciséis casos de rabdomiólisis asociados a picaduras de avispa, y en quince casos se informó de la existencia de necrosis cutánea . Youichi et al. informaron de que la necrosis cutánea puede ser un signo de mal pronóstico de las reacciones sistémicas tóxicas tras las picaduras de avispa . Además, nuestro caso también tuvo una reacción similar a la anafilaxia. Se ha demostrado que el mediador químico del veneno masivo de las avispas provoca reacciones similares a la anafilaxia. Nuestro caso tuvo una reacción similar a la anafilaxia que parecía estar causada por una reacción tóxica en ausencia de una reacción alérgica mediada por IgE, porque su IgE específica de avispa estaba dentro del rango normal y clínicamente carecía de síntomas respiratorios y de ronchas.
El tratamiento temprano es esencial en caso de múltiples picaduras de avispa, con el reconocimiento de la lesión relacionada con la toxina que complica.
Se debe aconsejar el tratamiento con epinefrina y esteroides en caso de anafilaxia, pero en caso de lesión multisistémica relacionada con la toxina, también es indispensable una hidratación óptima para evitar el daño renal causado por la rabdomiólisis además de esos reactivos . La hemólisis y la rabdomiólisis son los dos factores principales que causan insuficiencia renal aguda; por lo tanto, deben examinarse cuando se observan múltiples picaduras de avispa . Dado que la insuficiencia renal aguda influye en el pronóstico de las picaduras de avispa, se requiere una transfusión rápida y apoyo dialítico . También se ha descrito un tratamiento exitoso con intercambio de plasma en casos graves . Debemos considerar no sólo la anafilaxia sino también la posibilidad de reacciones sistémicas tóxicas graves en las picaduras múltiples de avispa.