El hallazgo de una lesión renal incidental puede provocar ansiedad e incertidumbre en el paciente y en su médico, lo que suscita dudas sobre el significado y el manejo inmediato y futuro.
Los estudios post-mortem sugieren que al menos el 50% de las personas tienen al menos una anomalía renal,1 por lo que no es de extrañar que las anomalías en las imágenes renales se comuniquen con frecuencia. En atención primaria, la ecografía abdominal es la forma más habitual de obtener imágenes de los riñones, y en ello se centra este artículo.
Presentación
Los riñones se pueden visualizar durante cualquier ecografía abdominal. Los pacientes pueden presentar síntomas que a menudo no están relacionados con el tracto renal. El dolor en el cuadrante superior derecho, las pruebas de función hepática anormales o el dolor inespecífico en el lomo son motivos comunes para solicitar una ecografía abdominal. También pueden detectarse anomalías accidentales en exploraciones dirigidas al tracto renal, por ejemplo durante la investigación de un nuevo diagnóstico de enfermedad renal crónica. Alternativamente, una exploración puede haberse realizado por razones completamente no relacionadas, como una ecografía obstétrica.
¿Qué anomalías podrían encontrarse?
Las anomalías más comunes del tracto renal detectadas en la ecografía incluyen:
- Quistes renales.
- Masa renal sólida.
- Discrepancia en el tamaño renal.
- Riñón solitario.
- Anormalidad del contorno renal o irregularidad del espesor cortical.
- Cálculo renal u otra calcificación sospechosa.
- Hidronefrosis.
- Riñón dúplex.
Ignorar
Los quistes renales son frecuentes y son bilaterales en el 9% de las personas mayores de 70 años.2 La ecografía es una modalidad fiable para visualizar la mayoría de los quistes renales. Los quistes simples tienen un aspecto característico y son benignos. El clínico que informa añadirá comentarios adicionales si hay dudas sobre la naturaleza del quiste. En general, un único tabique delgado o una pequeña zona de calcificación dentro de la pared del quiste no alterará la presunción de benignidad y no se requiere seguimiento. En el caso de los quistes más complejos será necesario realizar más pruebas de imagen, pero esto debe quedar claro en el informe ecográfico. Los quistes múltiples son más frecuentes a medida que aumenta la edad, pero pueden causar confusión diagnóstica con una serie de enfermedades renales multiquísticas. La más común es la poliquistosis renal autosómica dominante. Hay que tener en cuenta la edad del paciente y los antecedentes familiares para no pasar por alto este diagnóstico (tabla 1).
Los angiomiolipomas (AML) son tumores benignos que pueden identificarse mediante ecografía. La mayoría contienen elementos grasos. Aunque los AML grasos pueden tener un aspecto típico, la ecografía es menos fiable que otras modalidades de imagen y puede recomendarse la confirmación con TC o RM. Un enfoque práctico es realizar imágenes adicionales si la lesión no tiene una apariencia típica en la ecografía o es de 1 cm o más de tamaño. A menudo se hará una recomendación en el informe del radiólogo. Si se ha confirmado el diagnóstico de LMA, las lesiones solitarias pequeñas (<1 cm) no son clínicamente significativas,3 siempre que no haya antecedentes familiares o características clínicas de esclerosis tuberosa.4
Los LMA más grandes pueden requerir un seguimiento, ya que las lesiones de más de 4 cm tienen un mayor riesgo de hemorragia espontánea y requieren una intervención.
Los uréteres dúplex están presentes en el 1% de la población,5 aunque muchos no se visualizarán mediante ecografía. La mayoría son asintomáticos y no tienen importancia clínica. En ausencia de dilatación de una parte del sistema colector o de síntomas, como la infección urinaria recurrente, no suelen requerir más investigación.
La irregularidad del contorno renal puede estar relacionada con la lobulación fetal, que es una variante normal. Sin embargo, la cicatrización con adelgazamiento irregular de la corteza renal sugiere una patología importante. En los pacientes jóvenes, esto se asocia con mayor frecuencia a la nefropatía por reflujo y la consiguiente pielonefritis crónica. En los pacientes de mayor edad, debe considerarse la posibilidad de un infarto renal focal, especialmente en presencia de fibrilación auricular.
| Edad 15-29 | 30-59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Gen APKD1 conocido |
≥2 quistes en total |
≥2 quistes en cada riñón |
≥4 quistes en cada riñón |
|
Edad 15-39 |
≥60 |
||
|
Genotipo desconocido |
≥3 quistes en total |
≥2 quistes en cada riñón |
≥4 quistes en cada riñón |
Tabla 1
Monitor
Los riñones normales tienen una longitud de 10-14cm. Una diferencia de longitud de ≥2cm en la ecografía se considera anormal.6 Una discrepancia menor puede considerarse dentro de los límites de la variación normal. Las razones para una diferencia significativa en el tamaño renal pueden ser la displasia renal congénita, la pielonefritis crónica secundaria a reflujo e infección ascendente en la infancia, el infarto renal o la estenosis u oclusión unilateral de la arteria renal. La hipertrofia compensatoria del riñón contralateral implica que la anomalía en el riñón más pequeño surgió en los primeros años de vida, lo que suele deberse a una displasia renal unilateral. Si la persona está asintomática, es normotensa, tiene una función renal normal (TFGe), una tira reactiva de orina negativa para sangre y una relación albúmina/creatinina (RAC) normal, entonces es apropiado el seguimiento en atención primaria con presión arterial anual, TFGe y RAC de orina. Si el diagnóstico es incierto o si hay evidencias de enfermedad renal, la derivación a atención secundaria puede ser más apropiada.
El riñón solitario (agenesia renal unilateral) tiene una incidencia de aproximadamente uno de cada 1.000.7 Las implicaciones para el seguimiento son las mismas que para la displasia.
El hallazgo incidental de cálculos renales en la periferia del sistema colector debe conducir a una exploración de los factores de riesgo para la formación de cálculos, incluidos los antecedentes familiares, los factores dietéticos, la ingesta de líquidos y un cribado metabólico de cálculos. Deben abordarse los factores de riesgo modificables.
Los cálculos renales dentro de la pelvis renal (incluidos los cálculos en cuerno de ciervo) o el uréter deben derivarse a un urólogo para una intervención más activa.
Referir
Los quistes complejos pueden ser malignos y requerir una derivación para una investigación adicional. Esto debe quedar claro en un informe ecográfico.
La mayoría de las lesiones renales sólidas no grasas son carcinomas de células renales. Un hallazgo incidental en una exploración realizada por otras razones es ahora la forma más común de presentación del cáncer de riñón.
Todas las lesiones de este tipo deben ser remitidas para una evaluación adicional utilizando una vía de derivación de cáncer, a menos que haya buenas razones para pensar que un enfoque conservador sería más apropiado. Este podría ser el caso en presencia de una amplia comorbilidad o una corta esperanza de vida.
El hallazgo de una hidronefrosis unilateral o bilateral plantea la posibilidad de una obstrucción del tracto renal en algún lugar entre la unión pelvi-ureteral y la uretra. Sin embargo, la hidronefrosis es frecuentemente sobrediagnosticada en la ecografía por dos razones principales. En primer lugar, la falta de reconocimiento del menor grado de distensión pelvicocefálica que es normal en un paciente bien hidratado y el frecuente reconocimiento erróneo de una variante anatómica normal, la pelvis extrarrenal. En segundo lugar, los quistes parapélvicos benignos se identifican erróneamente como cálices dilatados. Un ecografista experimentado o una segunda opinión suelen distinguir entre estas situaciones, pero a veces será necesario realizar investigaciones adicionales para confirmar que no hay patología significativa.
La verdadera hidronefrosis lleva a dos preguntas importantes. En primer lugar, ¿la función renal es normal? La obstrucción bilateral o la obstrucción unilateral de un solo riñón funcionante conducirá a una insuficiencia renal grave y requiere una evaluación urgente. En segundo lugar, ¿cuál es la causa de la obstrucción? Mientras que la obstrucción del flujo de salida de la vejiga secundaria a la hiperplasia prostática benigna es la causa más común de uropatía obstructiva, los tumores malignos intrínsecos al tracto urinario (carcinoma de la próstata, la vejiga, el uréter o la pelvis renal) o extrínsecos al tracto urinario (carcinoma del cuello uterino, el recto, el linfoma retroperitoneal y las metástasis retroperitoneales) también son consideraciones que necesitan una rápida investigación y exclusión.
La fibrosis retroperitoneal primaria es una causa rara, pero tratable, de insuficiencia renal debida a una obstrucción ureteral bilateral. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con hidronefrosis necesitan una derivación urgente a la atención secundaria.
El Dr. Colin Jones es un médico renal consultor y el Dr. Niall Warnock es un radiólogo consultor en el York Teaching Hospital NHS Foundation Trust
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