Abstract
Las fístulas de la arteria coronaria se caracterizan por la comunicación entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca u otra estructura vascular. Suelen ser congénitas, pero pueden darse formas adquiridas. La mayoría de los pacientes suelen ser asintomáticos. Sin embargo, algunos estudios han destacado que la incidencia de síntomas y complicaciones aumenta con la edad, especialmente después de los 20 años (Liberthson et al. 1979, Hong et al. 2004). Nuestro objetivo es presentar una forma muy rara de fístula que se origina en la primera arteria diagonal y se conecta al ventrículo izquierdo.
1. Informe del caso
1.1. Historia
Una mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia ingresó en nuestro servicio de urgencias con una angina de pecho típica de 30 minutos de duración. En el momento del ingreso, su presión arterial era de 160/95 mmHg; la frecuencia del pulso era de 72 lpm. La exploración física era normal. El electrocardiograma de 12 derivaciones reveló un ritmo sinusal normal, hipertrofia ventricular izquierda (27 mm de onda R V6) e inversión de la onda T en las derivaciones II, III, aVF, I, aVL y V3-V6. La radiografía de tórax no mostraba cardiomegalia ni congestión pulmonar. Las enzimas cardíacas no se elevaron durante el ingreso. La ecocardiografía reveló una función ventricular normal sin anormalidad en el movimiento de la pared e hipertrofia ventricular izquierda.
1.2. Angiografía
(1)Las figuras 1, 2 y 3 muestran la fístula de la primera arteria diagonal al ventrículo. No había estenosis en las arterias coronarias (Figuras 1, 2 y 3).(2)La ventriculografía izquierda demostró una buena función sistólica () sin anormalidad del movimiento de la pared.
2. Discusión
Esta anomalía infrecuente es un hallazgo incidental en el 0,3-0,8% de la población adulta remitida para realizar una angiografía coronaria . Las fístulas coronarias pueden producirse a partir de cualquiera de las tres arterias coronarias principales, así como del tronco principal izquierdo . La arteria coronaria derecha o sus ramas son el lugar de la fístula en aproximadamente el 55% de los casos, la arteria coronaria izquierda en aproximadamente el 35%, y ambas arterias coronarias en el 5% . La afectación de la arteria coronaria circunfleja es infrecuente. El drenaje fistuloso se produce en el ventrículo derecho en el 41%, en la aurícula derecha en el 26%, en la arteria pulmonar en el 17%, en el ventrículo izquierdo en el 3% y en la vena cava superior en el 1% . Deben considerarse las causas iatrogénicas, incluyendo la cirugía y la intervención percutánea. Presentamos este caso porque una fístula de la arteria diagonal al ventrículo izquierdo es muy rara, especialmente en pacientes de edad avanzada. En nuestra paciente, debido a su avanzada edad, se recomendó un tratamiento farmacológico tras el cual quedó asintomática.
Las anomalías del ECG suelen deberse a un agrandamiento de la aurícula izquierda, a una hipertrofia del ventrículo izquierdo o a una isquemia miocárdica. En este caso, las características del ECG se atribuyeron a la hipertrofia ventricular izquierda.
La estrategia terapéutica óptima para las fístulas de las arterias coronarias no está clara. La mejor estrategia de manejo para los pacientes asintomáticos es la observación debido a que la incidencia de complicaciones tardías es muy baja. Sin embargo, algunos autores abogan por el cierre de la fístula incluso en pacientes asintomáticos para la prevención de complicaciones debido a la alta tasa de éxito y el bajo riesgo de complicaciones . Las principales indicaciones para el cierre son (1) síntomas clínicos, especialmente de insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica, y (2) en pacientes asintomáticos con derivación de alto flujo, para prevenir la aparición de síntomas o complicaciones, especialmente en la población pediátrica. La corrección quirúrgica es segura y eficaz con buenos resultados.