Número de julio de 2016
Bienestar digestivo: Poner las cosas en movimiento – Guía de una dietista para aliviar el estreñimiento
Por Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Cuando la fontanería interna humana se ralentiza, el estreñimiento se presenta con la evacuación infrecuente de las heces; heces duras y secas; y/o una sensación de vaciado incompleto. El estreñimiento crónico es un problema clínico masivo, que se da en aproximadamente una de cada cinco personas en todo el mundo, y representa al menos 8 millones de visitas anuales a los proveedores de atención médica de los Estados Unidos.1
El estreñimiento crónico idiopático (CIC) y el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-C) son las dos formas principales de estreñimiento crónico. El SII es un trastorno gastrointestinal (GI) debilitante y doloroso que afecta a entre el 10% y el 15% de los norteamericanos. El SII-C representa alrededor del 5% de las personas que padecen esta enfermedad.2
Aunque suelen clasificarse como enfermedades diferentes, los síntomas del SII-C y de la CIC (gases, hinchazón, esfuerzo al eliminar y heces duras) se solapan con frecuencia y alteran la calidad de vida. La principal diferencia es que el dolor suele estar presente en el SII-C. «El estreñimiento suele pasar desapercibido en cuanto a su efecto sobre los pacientes. Desde luego, no es un tema del que la gente quiera hablar. Sin embargo, el estreñimiento puede tener un profundo impacto en el bienestar y la capacidad de funcionamiento del paciente», dice el doctor William Chey, profesor de gastroenterología de la Universidad de Michigan. «La gente suele pensar que la diarrea es más impactante para los pacientes que el estreñimiento. En realidad, yo diría lo contrario. La diarrea es un gran problema cuando hace que una persona sienta la necesidad de defecar y cuando tiene diarrea. Por otro lado, el estreñimiento hace que las personas se sientan mal todo el tiempo; las molestias como el dolor abdominal, la hinchazón, los gases, la sensación de tener que ir pero no poder están presentes todo el día y toda la noche.»
Contribuidores del estreñimiento
El estreñimiento puede producirse como efecto sistémico secundario a través de las alteraciones de la motilidad en la diabetes y el hipotiroidismo y los efectos neurológicos en la enfermedad de Parkinson, los trastornos de la médula espinal y los accidentes cerebrovasculares. Varios medicamentos, incluidos los antagonistas del calcio para la hipertensión arterial y los opioides para el dolor crónico, están relacionados con efectos secundarios de estreñimiento.3
Las alteraciones de la microbiota intestinal también desempeñan un papel. Los gases producidos como productos finales de la fermentación microbiana pueden alterar los movimientos intestinales. Las elevaciones de gas metano e hidrógeno se asocian a un tránsito intestinal lento o rápido, respectivamente.4 «El metano es un gas producido por determinados bichos del intestino, y el propio gas metano puede ralentizar los movimientos intestinales», afirma el doctor Mark Pimentel, director del programa y el laboratorio de motilidad gastrointestinal del Centro Médico Cedars-Sinaí de Los Ángeles. «Sabemos que cuanto más metano se produce, más estreñida está la persona. Ahora se sabe que eliminar el metano con antibióticos mejora el estreñimiento en el SII.»
En lugar de erradicar los microbios que producen metano mediante antibióticos, se están llevando a cabo ensayos de medicamentos novedosos para evaluar el beneficio de simplemente restringir la producción de metano a través de la fermentación microbiana. Además, los trastornos de la defecación, como la defecación disinérgica, que se produce cuando los músculos del recto se contraen en lugar de relajarse durante la defecación, pueden ser una causa de vaciado incompleto. Los tratamientos para los trastornos de la defecación incluyen la biorretroalimentación y la fisioterapia.
Caja de herramientas para el estreñimiento
Las estrategias dietéticas para ayudar al paciente estreñido incluyen el aumento de las fuentes selectivas de fibra y la ingesta de líquidos; la realización de tres comidas al día; un ensayo de la dieta baja en FODMAP (oligo-di-monosacáridos y polioles fermentables), que es reducida en ciertos carbohidratos fermentables de cadena corta; y/o un ensayo de probióticos. La actividad física regular también puede favorecer la motilidad intestinal. La dieta baja en FODMAP es un enfoque dietético basado en la evidencia para controlar los síntomas del SII, que incluye un subtipo de estreñimiento. Se trata de una dieta de eliminación en tres partes; en la fase inicial, se eliminan de la dieta los alimentos con alto contenido en FODMAP en un esfuerzo por calmar los síntomas gastrointestinales. La segunda fase consiste en una reintroducción metódica de los FODMAP en la dieta para ayudar a identificar los FODMAP que desencadenan los síntomas. La tercera fase es una dieta baja en FODMAPs menos modificada. El objetivo de esta fase a largo plazo es controlar los síntomas al tiempo que se liberaliza la dieta en la medida de lo posible sin exacerbar el malestar gastrointestinal. Se ha demostrado que la dieta controla los síntomas en el 70% al 75% de las personas que padecen SII.5
Los siguientes son varios consejos que los dietistas pueden sugerir a los pacientes que sufren de estreñimiento:
– Hidratarse. Consumir una cantidad adecuada de líquidos es un factor modificable que puede mejorar el estreñimiento.6 Fomente la ingesta de líquidos en cada comida y durante el trayecto hacia y desde el trabajo, la escuela u otras actividades.
– Coma con regularidad. Comer induce el reflujo gastrocólico, estimulando los movimientos intestinales que pueden aliviar el estreñimiento.
– Aumentar la fibra. El aumento de la ingesta de una variedad de fibras diferentes ofrece beneficios para la salud, como el aumento del volumen de las heces, la aceleración del tiempo de tránsito y la alimentación de las bacterias intestinales probióticas saludables. La cáscara de psyllium como suplemento de fibra cuenta con algunas de las mejores pruebas que respaldan su uso.7 La goma guar parcialmente hidrolizada (PHGG), una fibra hidrosoluble con actividad prebiótica, también cuenta con algunas de las mejores investigaciones que respaldan su uso para aliviar el estreñimiento, ya que mejora el tiempo de tránsito y la consistencia de las heces y estimula el crecimiento de microbios intestinales beneficiosos, como las bifidobacterias y la flora productora de butirato.8,9
– Añada ejercicio. Caminar y otros tipos de ejercicio que añaden movimientos de peso y sacudidas al cuerpo pueden estimular la motilidad.
– Escuchar al cuerpo. Hay que animar a los pacientes a que escuchen a su cuerpo cuando tengan ganas de defecar, en lugar de esperar hasta más tarde. El agua se reabsorbe en el colon, y cuanto más tiempo permanezcan las heces, más secas o difíciles serán de evacuar.
– Culturícese. Los probióticos pueden minimizar el estreñimiento, aunque se desconoce el mecanismo exacto. Los probióticos con la mejor evidencia para ayudar a controlar el estreñimiento son el Bifidobacterium infantis 35624, el VSL#3 y el B animalis.10,11 Debido a que la ciencia de los probióticos es compleja y aún está en sus inicios, se necesita una investigación más convincente que demuestre las cepas probióticas efectivas, la dosificación y la duración de la terapia.
– Reducir los carbohidratos fermentables. Probar una dieta baja en FODMAP puede ayudar a los pacientes con SII-C, reduciendo el dolor, la producción de gases, la hinchazón y tal vez mejorando la consistencia de las heces.5
Preguntas sobre la fibra
La fibra se define generalmente como un carbohidrato que no es hidrolizado o absorbido en la parte superior del tracto gastrointestinal. La fibra se presenta en muchas formas, variando su solubilidad en agua, su fermentabilidad y su grado de polimerización. En lo que respecta a los beneficios digestivos, la fibra soluble -que se encuentra en la avena, las semillas de chía y las judías- suaviza las heces al crear una consistencia gelatinosa, actuando como agente de volumen. Las diferentes fuentes de fibra soluble pueden influir en la producción de gases en el colon y, dependiendo de la longitud de la cadena de fibra, contribuir a los síntomas gastrointestinales de hinchazón y exceso de gases. La fibra insoluble, como la que se encuentra en las cáscaras de las frutas y las verduras, se fermenta poco (produce menos gases) y acelera el tiempo de tránsito. Sin embargo, se han realizado pocos estudios en pacientes con SII para demostrar su impacto en el estreñimiento.
Debido a la naturaleza de la flora intestinal y a la sensibilidad del intestino a la distensión luminal -como producto final de la producción de gases- la tolerancia a la fibra depende de cada persona. Muchas personas pueden tolerar una mezcla de fibra para maximizar sus numerosos beneficios para la salud, incluidos los niveles normales de colesterol y azúcar en sangre, y el mantenimiento de un peso saludable. Los pacientes con SII pueden ser más sensibles al estiramiento intestinal que se produce cuando se producen copiosas cantidades de gas a través de la fermentación microbiana de la fibra. Sin embargo, la selección de fibras asociadas a una menor producción de gas puede ser mejor tolerada.
Las fibras de psyllium y avena, fibras solubles que pueden contribuir a una producción moderada de gas, tienen un buen efecto laxante y aceleran el tiempo de tránsito. Y pueden considerarse una de las mejores opciones para aliviar el estreñimiento, sobre todo en quienes padecen SII-C.7 El PHGG es una fibra soluble reguladora que tiene una tasa de fermentación muy lenta, por lo que da lugar a una cantidad significativamente menor de gases y a la hinchazón asociada a algunas fibras solubles.12,13 Al igual que el psilio, la fibra de avena y la inulina, la PHGG ayuda a aliviar el estreñimiento, pero a diferencia de la mayoría de las fibras solubles, la PHGG no provoca diarrea, sino que devuelve el contenido de las heces a la normalidad desde un estado diarreico.14 Además, se descubrió que la PHGG normaliza los hábitos intestinales no sólo en el caso del estreñimiento, sino también en pacientes con SII-C y SII con predominio de diarrea.14
Los suplementos de fibra insoluble, que no producen grasa, que parecen ser bien tolerados incluyen la celulosa y la metilcelulosa. A los enfermos de estreñimiento se les anima habitualmente a aumentar su consumo de fibra para acelerar el tiempo de tránsito.
Dietas bajas en FODMAP y estreñimiento
Los oligosacáridos fermentables son fibras de cadena corta, también conocidas como subtipos de FODMAP: fructanos (presentes en el trigo, la cebolla y el ajo) y galacto-oligosacáridos (presentes en las legumbres). Su pequeño tamaño y solubilidad hace que las fibras de fructanos y galacto-oligosacáridos se fermenten rápidamente en el íleon terminal, dando lugar a la producción de grandes cantidades de gas.
Según un estudio de 2014 en Gastroenterología, una reducción de los FODMAPs en la dieta, que restringe ciertos azúcares de cadena corta y fibras, mejora los síntomas en pacientes con SII, incluyendo tanto el estreñimiento como los subtipos predominantes de diarrea.5 La investigadora principal, Emma Halmos, investigadora postdoctoral en nutrición del Instituto de Investigación Médica Walter y Eliza Hall, el instituto de investigación más antiguo de Australia, afirma: «Mi estudio no estaba preparado para analizar subgrupos individuales de SII, pero resultó interesante que los sujetos con SII de los cuatro subgrupos obtuvieran beneficios de la dieta baja en FODMAP, incluida la «satisfacción de la consistencia de las heces». Como los FODMAP producen gases y son osmóticamente activos, es de esperar que los pacientes con dolor abdominal y diarrea mejoren. Los que padecían estreñimiento también mejoraron. Esto puede atribuirse a una reducción del gas colónico, a la distensión luminal y quizás a la posterior mejora de la motilidad, más allá del inconveniente de la reducción del efecto laxante natural.»
La dieta baja en FODMAP está mejor guiada por un dietista experto.2
Mejorar la estrategia de salida
Si las intervenciones dietéticas ofrecen sólo una mejora parcial en los pacientes estreñidos, puede estar justificada una evaluación adicional con el médico de atención primaria o el gastroenterólogo del paciente. Entre los problemas que contribuyen a ello se encuentran el trastorno de la defecación (que puede beneficiarse de la fisioterapia y la biorretroalimentación), el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado -especialmente con elevaciones del gas metano (que pueden justificar el tratamiento con antibióticos)- y los efectos secundarios de la medicación (que pueden justificar más evaluaciones y modificaciones).
En algunos casos, pueden ser necesarios laxantes que contengan estimulantes químicos para mejorar la motilidad. En los casos más graves, pueden iniciarse medicamentos recetados, como la linaclotida y la lubiprostona, que tienen efectos tanto osmóticos como procinéticos en el colon.
– Kate Scarlata, RDN, es una dietista y experta en salud digestiva con sede en Massachusetts. Tiene una relación de consultoría con Nestlé Nutrition Health Science en Florham Park, Nueva Jersey.
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3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Estreñimiento funcional y síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento en la población general: datos del estudio GECCO. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. La positividad del metano en el aliento es más común y más alta en pacientes con estreñimiento de tránsito retardado objetivamente probado. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
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6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Asociación de la baja ingesta dietética de fibra y líquidos con el estreñimiento: evidencia de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
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Disclosures
William Chey, MD, tiene relaciones de consultoría con Ardelyx en Freemont, California; AstraZeneca en Londres, Reino Unido; Allergan en Parsippany, Nueva Jersey; Ironwood Pharmaceuticals en Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals en Rockland, Maryland; y Takeda en Osaka, Japón.
El Dr. Mark Pimentel mantiene relaciones de consultoría con Commonwealth Labs en Salem, Massachusetts, y con Synthetic Biologics en Rockville, Maryland, como parte de los programas de desarrollo para hacer llegar diagnósticos y tratamientos a los pacientes.