Discusión
Describimos un síndrome clínico de linfadenitis cervical causado por Candida albicans y posterior candidiasis diseminada en dos pacientes sometidos a quimioterapia por LMA. Las características más destacadas del caso son la historia reciente de neutropenia profunda tras el tratamiento de una neoplasia hematológica, la rápida progresión de la inflamación del cuello y los hallazgos de diseminación visceral en ausencia de fungemia documentada. Aunque no podemos excluir una infección mixta que incluya organismos micóticos y piógenos, sólo se aisló Candida albicans a pesar de las repetidas aspiraciones/biopsias diagnósticas, y no se aisló ninguna bacteria. La ausencia observada de fungemia es paralela a la presentación de la candidiasis hepatoesplénica.
La linfadenitis cervical atribuida a Candida albicans en un paciente con leucemia fue comunicada por primera vez en 1979 por Epstein y Tuazon.4 Aunque no se descubrió ninguna evidencia de diseminación en ese paciente, la tecnología de investigación era limitada. En 1985, Shenep et al publicaron una serie de casos de tres pacientes pediátricos con leucemia que desarrollaron linfadenitis cervical micótica tras una mucositis.5 En todos los casos descritos, los cultivos de un aspirado de ganglio linfático revelaron Candida albicans. La investigación posterior por fiebre persistente con TAC mostró lesiones características de candidiasis visceral (esplénica, hepática y pulmonar). Los autores señalan que la aparición de linfadenitis cervical después de la neutropenia y la mucositis debe alertar al médico sobre la «posibilidad de micosis sistémica, que puede implicar a los órganos profundos». Chao et al (1995) describen a un paciente varón adulto con leucemia que desarrolló linfadenopatía inguinal y fiebre persistente. Tras repetidas biopsias, finalmente se aisló Candida tropicalis del bazo y de un ganglio linfático de las extremidades inferiores.6
El diagnóstico de la candidiasis diseminada es de vital importancia en los huéspedes inmunodeprimidos. La mortalidad atribuible a Candida se aproxima al 48% en algunos estudios, y aumenta significativamente por los retrasos de 24 a 48 horas en el inicio de la terapia adecuada.7 El diagnóstico rápido de la candidiasis invasiva en pacientes leucémicos agudos se ve obstaculizado por el bajo rendimiento diagnóstico de las muestras clínicas, la dificultad para obtener muestras diagnósticas de los órganos afectados, la presentación clínica inespecífica y el retraso en el desarrollo de las lesiones nodulares características en las imágenes. Esta dificultad se ha aliviado, al menos en parte, con el uso del 1,3-β-d-Glucan; sin embargo, la sensibilidad de esta prueba para la infección fúngica invasiva probada o probable es de 0,63 (intervalo de confianza del 95%, 0,44-0,79) y un valor predictivo positivo de 0,79 (IC del 95%, 0,57-0,92).8 Koo et al9 informaron de un rendimiento similar; sin embargo, su estudio subrayó la dificultad de interpretar el ensayo en presencia de inmunoglobulina intravenosa, albúmina y hemodiálisis con membranas de celulosa, ya que pueden dar lugar a un resultado falso positivo. Por ejemplo, el paciente A tuvo un resultado positivo limítrofe de 1,3-β-d-Glucan un día después de la administración de albúmina, lo que dificultó la interpretación de esta prueba. Además, la sensibilidad en los pacientes con neoplasias hematológicas 0,51 (IC del 95%: 0,36-0,66) o después de un trasplante de células madre hematopoyéticas 0,43 (IC: 0,18-0,71) fue menor que en otros subgrupos.
La PCR ha surgido como una posible estrategia de diagnóstico complementaria a los cultivos de rutina para las infecciones fúngicas. McMullan et al evaluaron el uso de la PCR en tiempo real de Taqman para detectar especies de Candida de importancia médica en muestras de suero en un ensayo prospectivo de adultos no neutropénicos en una única unidad de cuidados intensivos.10 Se obtuvieron quinientas veintisiete muestras de 157 pacientes, 23 participantes fueron categorizados como con infección probada por Candida en el momento de la toma de muestras. Si se excluye un único episodio de candidemia por Candida famata, la sensibilidad clínica, la especificidad y los valores predictivos positivos y negativos estimados de los ensayos en el ensayo fueron del 90,9%, 100%, 100% y 99,8%, respectivamente. Aunque estos resultados son alentadores, existen dudas sobre la viabilidad de la PCR en tiempo real en entornos clínicos. En nuestra paciente, utilizamos la PCR de una forma diferente: la identificación de las levaduras encontradas en la citología. Esta prueba, junto con un umbral clínico bajo para investigar la diseminación de Candida en presencia de linfadenitis en pacientes con leucemia aguda, puede conducir a un diagnóstico más temprano y a la mejora de los resultados clínicos de dichos pacientes.