PMC

Preocupa el descenso de las tasas de natalidad tanto en el mundo en desarrollo como en el desarrollado (www.rand.org). Las tasas de fertilidad tienden a ser más altas en los países con pocos recursos, pero debido a la elevada mortalidad materna y perinatal, se produce una reducción de las tasas de natalidad. En los países en vías de desarrollo los niños son necesarios como mano de obra y para cuidar a sus padres en la vejez. En estos países, las tasas de fertilidad son más altas debido a la falta de acceso a los anticonceptivos y a los niveles generalmente más bajos de educación femenina. La estructura social, las creencias religiosas, la prosperidad económica y la urbanización de cada país pueden afectar a las tasas de natalidad, así como a las tasas de aborto. Los países desarrollados tienden a tener una tasa de fertilidad más baja debido a las opciones de estilo de vida asociadas a la riqueza económica, donde las tasas de mortalidad son bajas, el control de la natalidad es fácilmente accesible y los niños a menudo pueden convertirse en una fuga económica causada por el costo de la vivienda, la educación y otros costos involucrados en la crianza de los hijos. La educación superior y las carreras profesionales a menudo significan que las mujeres tienen hijos tarde en la vida. Esto puede dar lugar a una paradoja económica demográfica.

La Tasa Total de Fecundidad (TFG) de una población es el número medio de hijos que nacerían de una mujer a lo largo de su vida si experimentara exactamente las tasas de fecundidad actuales específicas para cada edad durante toda su vida y sobreviviera desde el nacimiento hasta el final de su vida reproductiva. Se obtiene sumando las tasas anuales específicas por edad para un momento determinado. Quizá sea más relevante para el debate actual la tasa de fecundidad de sustitución, que es la tasa de fecundidad total en la que las mujeres sólo tendrían suficientes hijos para reemplazarse a sí mismas y a sus parejas. En efecto, es la tasa de fecundidad total en la que las recién nacidas tendrían una media de exactamente 1 hija a lo largo de su vida. Por definición, se considera que la sustitución sólo se produce cuando la descendencia alcanza los 15 años de edad. La tasa de fertilidad de reemplazo es de aproximadamente 2,1 nacidos vivos por mujer en la mayoría de los países industrializados. Debido al aumento de las tasas de mortalidad, la media aproximada para las regiones en desarrollo del mundo es de 2,3. Con esta tasa, el crecimiento de la población a través de la reproducción será aproximadamente 0, pero seguirá viéndose afectado por la proporción hombre-mujer y las tasas de mortalidad.

La fecundidad de la población de Estados Unidos es inferior a la de reemplazo entre los nacidos en el país, y superior a la de reemplazo entre las familias inmigrantes y las socialmente desfavorecidas (Singh et al., 2001). Sin embargo, se ha comprobado que las tasas de fecundidad de los inmigrantes en EE.UU. disminuyen considerablemente en la segunda generación como consecuencia de la mejora de la educación y los ingresos. Hacen falta varias generaciones para que un cambio real en las tasas de fecundidad totales se refleje en las tasas de natalidad, ya que la distribución por edades debe alcanzar el equilibrio. Por ejemplo, una población que ha descendido recientemente por debajo de la tasa de fecundidad de sustitución sigue creciendo porque la alta fecundidad reciente produjo un gran número de parejas jóvenes que ahora estarían en edad de tener hijos. Este fenómeno se prolonga durante varias generaciones y se denomina efecto de impulso poblacional o de retardo poblacional. El efecto de retardo es de gran importancia para las tasas de crecimiento de la población humana. Los institutos de política estatal y los estudios internacionales de población siguen de cerca la forma en que los patrones reproductivos provocan las generaciones de inmigrantes en todo el mundo.

Aunque los datos recientes muestran que las tasas de natalidad en el Reino Unido han aumentado (Office of National Statistics, 2009), esto se debe predominantemente a la inmigración, por lo que sigue habiendo una gran preocupación por el reemplazo a largo plazo. Hay dos medios potenciales para abordar el problema de proporcionar una mano de obra joven y productiva capaz de generar ingresos para proporcionar la atención social a los ancianos y enfermos. El primero es encontrar formas de aumentar la tasa de natalidad; esta es esencialmente una solución a largo plazo, pero que debería proporcionar resultados más constantes y predecibles. La segunda es fomentar la inmigración de una mano de obra predominantemente joven y cualificada; esto puede proporcionar una respuesta instantánea al problema, pero es probable que sea a corto plazo a menos que los inmigrantes decidan quedarse en gran número. A largo plazo, es dudoso que se deba confiar en la inmigración para resolver un problema social intrínseco de las naciones desarrolladas, a saber, el descenso de la natalidad.

El descenso de la natalidad no es exclusivo de Gran Bretaña y los países de Europa Occidental. Países como Japón tienen una preocupación similar.

Hay varios factores, como los relacionados con el estilo de vida, el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, el incremento de la obesidad y los factores medioambientales relacionados con la urbanización y el estilo de vida urbano, que están afectando a la fertilidad y han provocado el aumento de la subfertilidad masculina y femenina. Además, hay factores socioeconómicos que han llevado a las mujeres y a las parejas a retrasar la maternidad. La falta de viviendas asequibles, de puestos de trabajo flexibles y a tiempo parcial para las mujeres y de guarderías asequibles y financiadas con fondos públicos (gratuitas) han contribuido a las actuales bajas tasas de fertilidad/nacimiento. Las parejas/mujeres están retrasando la creación de una familia, lo que ha provocado un verdadero descenso de sus niveles de fertilidad debido al envejecimiento de los ovarios y a otras razones relacionadas, lo que ha reducido las posibilidades de concebir.

Es necesario que los gobiernos proporcionen una asistencia social y sanitaria reproductiva adecuada y financiada con fondos públicos para alcanzar las tasas de natalidad requeridas y tener una población más joven que contribuya al progreso de la nación y del mundo. Se puede argumentar que las mujeres contribuyen ahora más que nunca al total de la mano de obra y a la agenda de bienestar social (impuestos y seguros nacionales) y merecen obtener beneficios reproductivos del erario público.

Paralelamente, también es necesario contar con una iniciativa nacional e internacional para la prevención de la infertilidad y la protección de la fertilidad. Los proyectos deberán centrarse en las necesidades específicas de la población local. Es necesario que los gobiernos trabajen en estrecha colaboración con el sector del voluntariado para lograr el máximo efecto.

El proyecto más importante tendrá que abordar la concienciación a nivel individual, familiar, comunitario y social, así como a nivel de atención sanitaria primaria, secundaria y terciaria, sobre los factores que afectan a la fertilidad masculina y femenina. Un programa de educación regular y abierto para mujeres y hombres les dotaría de los conocimientos necesarios para proteger su fertilidad. Además, estudios recientes sugieren que la prevención de los problemas de salud reproductiva y sexual se lograría mejor mediante la educación en las escuelas secundarias. Es importante planificar un programa práctico y significativo de educación sobre salud reproductiva y sexual en las escuelas secundarias, con el objetivo de prevenir la infertilidad en el futuro. En los países en vías de desarrollo sería necesario impartir esta educación a las mujeres y los hombres a nivel de base en sus hogares y comunidades. El objetivo es aumentar las tasas de concepción natural.

El tratamiento de la fertilidad en el Reino Unido, al igual que en otros países europeos, está actualmente financiado y gestionado por el Departamento de Salud del gobierno. Dado que la atención sanitaria tiene varias prioridades, como el cáncer, el cuidado de los ancianos y la medicina aguda, la atención a la fertilidad no ocupa un lugar destacado en la agenda. Esto ha llevado a una financiación inadecuada y a la preocupación por la falta de equidad. La necesidad de recurrir a la concepción asistida privada debido a la falta de financiación pública puede llevar a que sólo los ricos se beneficien de los tratamientos de fertilidad. Esto conducirá a la desigualdad social a largo plazo. El Estado debería financiar los tratamientos suaves de FIV, que son más seguros, menos costosos y tienen tasas de éxito comparables a las de los protocolos estándar de regulación a la baja (Heijnen et al., 2007; Nargund y Frydman, 2007; Verberg et al., 2009; Nargund 2009). Esto mejorará el acceso a los tratamientos de fertilidad para las personas socialmente desfavorecidas. La Ley Europea de Derechos Humanos (octubre de 2001) reconoce el «derecho a la vida familiar» como un derecho humano básico. También está ampliamente aceptado que la «reproducción humana» es una rueda importante y fundamental de la vida con radios repartidos entre la sociedad, la economía, la población, la inmigración, el empleo, la educación, la salud, la riqueza y la vida familiar (Figura 1). Se trata de mantener la estructura familiar actual para la creación de futuras generaciones.

El término «Estrategia para la Reproducción y la Vida Familiar» debería sustituir al de «Tratamiento de la Fertilidad» en las políticas gubernamentales y debería considerarse dentro de un contexto más amplio, como se indica en la Figura 1. Por lo tanto, debería ser financiada no sólo por el Departamento de Salud, sino por un departamento dedicado dentro del gobierno que se ocupe de este tema a corto y largo plazo en el mejor interés de las familias, las sociedades y las naciones. La reproducción es importante para lograr el equilibrio de la vida familiar, la diversidad, la igualdad socioeconómica y el progreso de las comunidades. Es la única área que se extiende no sólo a través de una sección transversal de la sociedad sino también longitudinalmente a través de las generaciones.

Es necesaria la colaboración entre los gobiernos individuales, la CEE, las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, para llevar adelante esta estrategia.

En resumen, para hacer frente a la disminución de las tasas de natalidad:

1. Hay una necesidad urgente de iniciar estrategias a nivel local/nacional e internacional para prevenir la infertilidad y proteger la fertilidad humana.

2. La evaluación temprana y rentable de los problemas de fertilidad y la reproducción asistida debería proporcionarse como parte de la atención sanitaria pública. Por ejemplo: a) Debería hacerse hincapié en la protección de la salud reproductiva en el plan de estudios de la escuela secundaria. b) Deben establecerse clínicas de «atención preconcepcional» especialmente diseñadas dentro del Servicio de Salud Pública para educar a hombres y mujeres sobre los factores que afectan a su fertilidad y ayudarles a ayudarse a sí mismos a concebir de forma natural. c) Debería establecerse un programa continuo de concienciación sobre la fertilidad para las comunidades financiado por los gobiernos locales en colaboración con el sector voluntario local. Un programa adaptado y sensible podría potenciar el efecto en una población multicultural. d) Debería continuar un plan a largo plazo de viviendas asequibles para parejas jóvenes. Esto podría ayudar a las parejas a planificar una paternidad temprana. e) Debería haber instalaciones asequibles y de alta calidad para el cuidado de los niños. f) Los puestos de trabajo flexibles y a tiempo parcial para las mujeres deberían ser una prioridad.

3. El gobierno debería dar prioridad a la provisión de tratamientos de reproducción asistida (TRA) seguros, suaves y rentables con transferencia única de embriones (SET), de modo que pudieran ofrecerse más ciclos de tratamiento dentro del presupuesto sanitario disponible. Esto ahorraría los costes asociados a los fármacos, los ingresos hospitalarios por el síndrome de hiperestimulación ovárica y los embarazos múltiples.

4. Hay que evaluar el papel de las tendencias de la inmigración en la mejora de las tasas de natalidad y su efecto a largo plazo.

5. La «Estrategia para la reproducción y la vida familiar» debería sustituir al «Tratamiento de la fertilidad» como política gubernamental y debería tratarse en muchos departamentos, como se indica en la Figura 1, para impulsar la tasa de natalidad y la economía nacional, el empleo, la vida familiar y el crecimiento de la sociedad. Debe crearse un departamento independiente para promover la vida familiar.