Los consultorios sin cita previa existen en Canadá desde finales de la década de 1970, pero los datos sobre quién los utiliza y por qué, así como su eficacia e impacto económico, son desconcertantemente escasos. De los nueve estudios principales citados en una revisión de los ambulatorios en Canadá, publicada en este número del BMJ (p. 928), seis eran encuestas a pacientes que acudían a los ambulatorios, a los servicios de urgencias o a los consultorios generales; uno era una revisión de las historias clínicas de los pacientes que acudían a un ambulatorio; otro encuestó a informantes del personal de los ambulatorios sobre las disposiciones organizativas y los servicios; y otro comparó los costes del tratamiento en los ambulatorios, los consultorios generales y los servicios de urgencias utilizando datos sobre las reclamaciones de pago por servicio de un plan de seguro médico provincial.1 Todos los estudios, excepto dos, se basaron en un único centro de atención ambulatoria o de horario extendido, o en muestras de pacientes procedentes de uno o de un número reducido de consultorios generales. La mayoría de los estudios proporcionaron datos de principios de la década de 1990 o anteriores y es posible que no reflejen el uso actual.
La única evaluación económica que se identificó llegó a la conclusión de que el coste de la atención en las clínicas sin cita previa era similar a los costes de los consultorios generales y que éste era inferior a los costes de los servicios de urgencias.2 Aunque este estudio tiene limitaciones metodológicas -incluyendo la posible clasificación errónea de las clínicas sin cita previa, las clínicas fuera de horario y los consultorios familiares; un grado desconocido de inexactitud en el diagnóstico; y la incapacidad de distinguir si las visitas posteriores eran por la misma condición que la visita inicial- los resultados son consistentes con los hallazgos de los Estados Unidos de que los costos son más altos en los departamentos de emergencia que en otros entornos de atención primaria.3,4
No hay pruebas sobre la calidad y la eficacia de la atención prestada en los consultorios sin cita previa canadienses en comparación con otros entornos de atención primaria; tampoco hay pruebas sobre su impacto en la utilización general de los servicios de atención primaria y los costes de la atención primaria. Un estudio reciente que compara la calidad, la utilización, los costes y la satisfacción con la atención en los consultorios sin cita previa, los servicios de urgencias y los consultorios generales de la provincia de Ontario llenará parcialmente este vacío (datos no publicados). El registro de ensayos controlados de la Biblioteca Cochrane no incluye ningún estudio sobre la eficacia o la eficiencia de los consultorios sin cita previa.
A falta de pruebas, los defensores de los consultorios sin cita previa afirman que éstos ahorran «millones de dólares» a los planes provinciales de asistencia sanitaria al reducir el número de visitas que los pacientes realizan a las salas de urgencias; los críticos de los consultorios sin cita previa los acusan de proporcionar una «atención fragmentada e intermitente» porque no atienden la atención preventiva, el tratamiento de las enfermedades crónicas y las cuestiones psicosociales.5
Los consultorios sin cita previa se desarrollaron en Canadá no a partir de las decisiones políticas deliberadas de los ministerios de sanidad provinciales, sino en respuesta a las oportunidades empresariales ofrecidas por la financiación pública de los servicios médicos a través de los pagos por servicio. Al no haber participado en su creación, los ministerios de sanidad se han mantenido al margen, sin tomar ninguna iniciativa política para desalentar o fomentar su proliferación.
En ausencia de clínicas sin cita previa, las opciones disponibles para el público son la autoatención, la atención en un servicio de urgencias o la atención por un médico generalista. Las personas que deciden tratarse a sí mismas o tienen que esperar a ser atendidas por un médico de cabecera pueden, junto con sus cuidadores, experimentar diversos grados de preocupación. En teoría, el autocuidado inadecuado o el retraso en la atención podrían causar una morbilidad que podría haberse evitado con un tratamiento oportuno. Desgraciadamente, no hay pruebas de que el acceso más rápido a la atención que ofrecen los consultorios sin cita previa reduzca la morbilidad posterior.
Supuestamente, los responsables políticos no querrían establecer consultorios sin cita previa como sustitutos de la autoatención adecuada o de la atención por parte de los médicos de cabecera, a menos que dieran mucha importancia a la reducción de la ansiedad. Si los responsables políticos quisieran fomentar el autocuidado, podrían considerar las intervenciones de educación pública como una alternativa a los consultorios sin cita previa.
Sin embargo, los responsables políticos podrían desear desviar la atención de las afecciones menores agudas de los servicios de urgencias a otros entornos de atención primaria, posiblemente incluyendo los consultorios sin cita previa y las consultas generales. Antes de hacerlo, deben considerar qué medidas deben adoptarse en los tres entornos para fomentar este cambio y garantizar que se satisfagan las necesidades y expectativas razonables de los pacientes. Las opciones podrían incluir el desarrollo de políticas que faciliten el acceso a los servicios de las consultas generales tanto durante como fuera del horario habitual de consulta; también podrían incluir servicios de triaje y asesoramiento telefónico atendidos por personal de enfermería. Los servicios telefónicos podrían aliviar la ansiedad de muchos pacientes que se están tratando a sí mismos o que están esperando para ver a un médico general, y también podrían ser servicios adicionales para los «preocupados por el bienestar».6-8 Lo que se necesita, como en todas las iniciativas políticas, son objetivos claramente especificados; la consideración de los efectos que podrían producirse en otras partes del sistema sanitario y más allá; la anticipación de las posibles respuestas de las partes interesadas (especialmente, en el caso de las clínicas sin cita previa, los pacientes y los médicos generales); y la evaluación preplanificada, adecuadamente financiada y rigurosa de las innovaciones.