Discusión
A finales de 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó por primera vez la Regla de Etiquetado para el Embarazo y la Lactancia (PLLR, por sus siglas en inglés) como reemplazo de las categorías con letras para el embarazo que se habían utilizado históricamente. A partir de junio de 2015, las categorías históricas de letras asignadas a cada fármaco se abandonaron en favor de análisis más completos de los riesgos y beneficios de cada medicamento recién aprobado. Con el nuevo sistema, cada recomendación contiene una sinopsis de los datos existentes durante el embarazo y la lactancia. Este resumen puede explicar si se observaron efectos adversos durante los estudios en animales o en casos humanos, si el fármaco en cuestión atraviesa la placenta o se segrega en la leche materna, o si existe un registro de embarazos para un fármaco concreto. A efectos de este resumen y para facilitar la comunicación, se puede hacer referencia a las antiguas categorías. Cuando nos enfrentamos a una decisión individual, basada en el paciente, estamos de acuerdo con la recomendación de la FDA de pasar a una discusión más matizada de los beneficios y riesgos de un fármaco concreto.
El tratamiento del acné leve a moderado suele comenzar con medicamentos antibióticos tópicos. La clindamicina y la eritromicina tópicas se han clasificado como tratamiento de categoría B y han sido durante mucho tiempo dos de los agentes de primera línea más comunes para tratar a los pacientes con acné. El peróxido de benzoílo tiene fuertes propiedades queratolíticas, comedolíticas y antibacterianas y, aunque está clasificado como categoría C, el riesgo de malformaciones congénitas es teóricamente pequeño y la mayoría de los expertos coinciden en su seguridad durante el embarazo (Chien et al., 2016, Pugashetti y Shinkai, 2013). Los estudios han demostrado que la combinación de peróxido de benzoilo y clindamicina es superior a cada caso por separado y puede disminuir el riesgo de resistencia a los antibióticos (Lookingbill et al., 1997). Cabe señalar que se han observado raros informes de Clostridium difficile en pacientes que fueron tratados con clindamicina tópica (Milstone, 1981, Parry, 1986), aunque no está claro si esto tiene verdadera importancia clínica (Siegle et al., 1986).
El ácido azelaico bacteriostático ejerce amplios efectos antimicrobianos a través de un mecanismo desconocido y tiene un perfil de seguridad bien documentado durante el embarazo (Graupe et al., 1996). El ácido azelaico muestra beneficios en el tratamiento de pacientes con acné vulgar, rosácea y dermatitis perioral, por lo que es una excelente opción para pacientes con un solapamiento clínico o una presentación imprecisa.
Debido a que los medicamentos retinoides sistémicos están absolutamente contraindicados durante el embarazo, algunos investigadores han extrapolado esta precaución también a los medicamentos retinoides tópicos. Los estudios en animales han mostrado una teratogenicidad equívoca con dosis supraterapéuticas de tretinoína tópica (Vahlquist, 2007), pero ningún riesgo potencial de este tipo con adapaleno (FDA, 2016). A pesar de esto, los estudios muestran que la absorción sistémica de la mayoría de los medicamentos retinoides tópicos es baja (Wolverton, 2012). Aunque hay informes de casos de malformaciones en los oídos, los ojos y el sistema nervioso central que se producen después del uso de retinoides tópicos (Autret et al., 1997, Camera y Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), varios estudios posteriores han demostrado que no hay un mayor riesgo para los fetos expuestos (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Dados estos resultados discrepantes, el uso rutinario de medicamentos retinoides tópicos durante el embarazo no puede ser recomendado en este momento. También hay que mencionar que, a diferencia de la tretinoína y el adapaleno, el tazaroteno ha sido clasificado históricamente como categoría X. A pesar de su baja absorción sistémica del 6% (Panchaud et al., 2012), los expertos coinciden en la evitación total durante el embarazo en este momento (Leachman y Reed, 2006, Wolverton, 2012).
La sulfacetamida sódica inhibe la dihidropteroato sintetasa bacteriana y posteriormente disminuye la formación de ácido fólico. A pesar de ello, no se ha informado de anomalías congénitas relacionadas con la sulfacetamida y el tratamiento combinado de sulfacetamida y azufre no está contraindicado durante el embarazo (Leachman y Reed, 2006). Históricamente, la sulfacetamida estaba clasificada como un fármaco de categoría C (Wolverton, 2012). El ácido salicílico es un fuerte agente queratolítico con leves efectos comedolíticos. Aunque el ácido salicílico rara vez ha mostrado toxicidad sistémica cuando se aplica en amplias franjas de piel eritrodérmica o lesionada, se considera seguro cuando se utiliza dentro de un ámbito limitado durante períodos cortos de tiempo (Murase et al., 2014). La dapsona tópica es relativamente nueva y no posee décadas de datos de seguridad que la respalden en comparación con otros agentes tópicos. No existe una relación clara con las malformaciones congénitas, pero su uso se recomienda solo cuando los beneficios superan claramente los riesgos (Chien et al., 2016).
Las conversaciones cuidadosas entre los dermatólogos y los pacientes deben esbozar el impacto del acné en el funcionamiento psicosocial del paciente. En general, el acné de leve a moderado se trata mejor con agentes tópicos durante el embarazo. Sin embargo, dado el impacto que el acné severo puede tener en el estado psicosocial del individuo (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), sería inapropiado descartar los tratamientos orales sin considerarlos cuidadosamente. De los medicamentos antibióticos orales, los betalactámicos se consideran generalmente como agentes de primera línea. Las penicilinas y las cefalosporinas son compatibles con el embarazo y muestran eficacia en el tratamiento del acné (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). La amoxicilina es una aminopenicilina y ha demostrado una buena eficacia en el tratamiento de pacientes con acné (Turowski y James, 2007). Aunque algunos informes indican un mayor riesgo de labio leporino y paladar hendido después de la exposición en el tercer trimestre (Lin et al., 2012), la amoxicilina se ha utilizado a menudo durante el embarazo para una variedad de condiciones y la mayoría de los estudios apoyan su seguridad (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). La amoxicilina se ha clasificado históricamente como un fármaco de categoría B para el embarazo.
Si los betalactámicos fallan, los macrólidos se recomiendan generalmente como la siguiente clase indicada de medicamentos antibióticos (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). La eritromicina base o el etilsuccinato se recomiendan por encima del estolato de eritromicina debido al riesgo no despreciable de hepatotoxicidad materna (Czeizel et al., 1999). Los estudios indican que la azitromicina también es eficazmente compatible con el embarazo (Fernández-Obregón, 2000, Sarkar et al., 2006).
Las tetraciclinas, que se utilizan habitualmente en la población general, están contraindicadas después de las 15 semanas de gestación debido al depósito en los dientes y huesos del feto con las consiguientes malformaciones (Murase et al., 2014). El uso de la trimetoprima en el primer trimestre se ha asociado a un mayor riesgo de aborto espontáneo (Andersen et al., 2012). Aunque el tratamiento es eficaz para el acné (Turowski y James, 2007), en general se recomienda evitar el tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol y tetraciclinas durante el embarazo a menos que los beneficios superen claramente los riesgos. Las fluoroquinolonas se han asociado con la tendinopatía en estudios en animales e in vitro, así como a través de bases de datos de autoinforme de eventos adversos (Bidell y Lodise, 2016). Aunque no se ha establecido un riesgo fetal claro, cantidades de fluoroquinolonas atraviesan la placenta (Polachek et al., 2005). Dada la condrotoxicidad en estudios con animales (von Keutz et al., 2004), la mayoría de los expertos recomiendan evitarlas durante el embarazo debido al riesgo teórico de daños en el cartílago del feto y a la relativa benignidad del acné.
El metronidazol oral se utiliza raramente para tratar el acné vulgar no complicado, pero se emplea como tratamiento habitual para la dermatitis perioral. El metronidazol tiene un excelente historial de seguridad durante el embarazo y se utiliza con frecuencia como tratamiento de elección para varias infecciones comunes no dermatológicas durante el embarazo (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Cuando nos enfrentamos a una paciente que es resistente a los medicamentos antibióticos orales estándar, nuestro caso muestra que la selección de metronidazol oral puede ser un paso siguiente seguro y razonable.
Los medicamentos retinoides orales tienen una clara relación causal con las malformaciones congénitas y están absolutamente contraindicados durante el embarazo (Ceviz et al., 2000, Rappaport y Knapp, 1989). La espironolactona se utiliza habitualmente para tratar el acné de los adultos debido a sus efectos antiandrogénicos. El tratamiento está contraindicado durante el embarazo debido al riesgo de feminización del feto masculino (Rathnayake y Sinclair, 2010).
La prednisona oral puede estar relacionada con casos de paladar hendido (Park-Wyllie et al., 2000) y las dosis elevadas deben coordinarse generalmente con un obstetra. Nuestra paciente presentaba un caso poco frecuente de acné conglobata grave con un gran impacto en su vida diaria. En el acné refractario a múltiples modalidades, la prednisona puede utilizarse en dosis bajas o moderadas en cursos controlados. Sin embargo, existen alternativas más seguras y no abogamos por el uso rutinario de medicamentos corticosteroides durante el embarazo a menos que los beneficios superen claramente los riesgos.
En los casos refractarios, pueden considerarse métodos alternativos de tratamiento. La fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) tiene propiedades antiinflamatorias que han demostrado ser eficaces en el tratamiento del acné durante el embarazo (Zeichner, 2011). Aunque en general se considera que tiene un excelente historial de seguridad durante el embarazo, los estudios han mostrado una disminución de los niveles de folato sérico con tan solo 18 sesiones de NB-UVB (El-Saie et al., 2011). El tratamiento a corto plazo durante el embarazo es probablemente seguro y el mayor riesgo con la deficiencia de folato se produce en las primeras etapas del embarazo. Aun así, los expertos recomiendan precaución en pacientes con antecedentes de tratamientos con UVB y puede ser prudente medir los niveles de folato sérico en pacientes que están intentando concebir o durante las primeras etapas de un embarazo (Pugashetti y Shinkai, 2013). Los láseres de colorante pulsado (Seaton et al., 2003), de fosfato de titanilo de potasio (Baugh y Kucaba, 2006) y de granate de aluminio de itrio dopado con neodimio (Jung et al., 2012) han demostrado su eficacia para el tratamiento del acné en la población general. La escasa profundidad de penetración supone conceptualmente poco riesgo para el feto, pero los efectos de un estímulo doloroso en las últimas fases del embarazo no están claros. Aunque estos láseres tienen un excelente perfil de seguridad general en la población general, los informes reales de uso durante el embarazo son limitados y dificultan el establecimiento de pautas de seguridad claras (Powell et al., 1994).