Discusión
Los principales resultados de este ensayo no apoyan la suposición general de que una técnica de biopsia muscular menos invasiva también cause menos dolor intraprocedimiento. Cuando los valores NRS se agruparon en categorías leves, moderadas y graves, ambas técnicas de biopsia produjeron una percepción del dolor equivalente (Figura 2A). Una vez que se utilizaron los valores NRS brutos para la evaluación del dolor, se observó que la BN era significativamente más dolorosa que el procedimiento OB (Figura 1A). No obstante, el análisis de Bland-Altman mostró que la mayoría de los pacientes describieron la diferencia en la percepción del dolor como igual o inferior a 2 puntos NRS (Figura 1B), lo que desde un punto de vista clínico puede interpretarse como inferior al punto de corte para una diferencia clara.11
Sin embargo, encontramos que los pacientes que describieron la BN como más dolorosa eran significativamente más propensos a cuantificar la diferencia de dolor como clínicamente relevante con más de 2 puntos NRS. Por el contrario, la mayoría de los pacientes que consideraron que el OB era más incómodo describieron la diferencia de dolor como igual o inferior a 2 puntos NRS (Figura 2B). Por lo tanto, si los pacientes fueron capaces de identificar una técnica de biopsia como más dolorosa, este dolor añadido era más probable que fuera clínicamente relevante durante la BN que durante la OB.
Cuando se planifica una biopsia muscular, los profesionales sanitarios se enfrentan a menudo a una cierta ansiedad por parte del paciente en relación con el posible dolor durante la intervención. El paciente está interesado en saber qué técnica de biopsia podría permitir la menor cantidad posible de molestias durante el procedimiento. A muchos terapeutas les resulta difícil informar suficientemente al paciente sobre esta cuestión y, por lo general, asumen que la técnica menos invasiva podría ser también menos dolorosa. Los datos sobre la percepción del dolor durante los procedimientos de biopsia muscular, ya sea OB o cualquier tipo de biopsia mínimamente invasiva, son escasos o anecdóticos. Esto nos impulsó a planificar este ensayo, que es el primero en presentar datos comparativos sobre NB frente a OB.
Dietrichson et al compararon el dolor durante la biopsia muscular con dos técnicas mínimamente invasivas diferentes: la aguja de Liverpool, que es similar a la técnica de Bergstroem, y las pinzas de conchotomo.10 Informaron de que el conchotomo era subjetivamente menos doloroso para los pacientes, aunque no se dieron datos objetivos sobre el dolor. Magistris y cols. evaluaron el dolor en pacientes que se sometieron a una biopsia muscular con un dispositivo de aguja de microbiopsia automática con resorte.13 Informaron de que «el dolor relacionado con el procedimiento de biopsia, cuando se experimenta, es muy breve». Sin embargo, no se presentaron más detalles. Hayot et al. compararon el dolor durante la biopsia muscular con dicho dispositivo de microbiopsia automática frente a la NB de Bergstroem en la misma sesión quirúrgica en 21 pacientes.11 La microbiopsia automática se realizó primero, seguida de la NB. Afirmaron que el dolor oscilaba entre 0-1 en la NRS durante la microbiopsia y entre 4-6 durante la NB. No se presentaron más detalles sobre los valores absolutos de la NRS o los valores medios. El único ensayo que ofrece información más detallada fue el publicado por Derry et al.14 Este ensayo no comparó la BN con otra técnica, pero sí evaluó el nivel de malestar en 18 pacientes durante la BN de Bergstroem en una escala de 1 a 10: el valor medio fue de 3,9 (±2,9).
El valor medio de la NRS de nuestro ensayo, de 4,5 para la BN, se corresponde con los niveles de dolor para la BN de Hayot et al11 (rango de NRS de 4 a 6) y de Derry et al14 (media de NRS de 3,9). Hayot et al presentaron el único ensayo en el que se comparó la BN de Bergstroem con otra técnica y encontraron una alternativa menos dolorosa con la aguja de microbiopsia con resorte. Describieron una diferencia entre el NRS durante la microbiopsia frente al NB de al menos 3 puntos de NRS en cada uno de los pacientes. Estamos de acuerdo en que esto puede calificarse de clínicamente relevante, especialmente en contraste con nuestros datos, en los que el análisis de Bland-Altman reveló que la mayoría de nuestros pacientes no describieron ninguna diferencia o sólo una diferencia bastante pequeña igual o inferior a 2 puntos de NRS entre la NB y la OB (figura 1B). Al interpretar nuestros resultados como una indicación de equivalencia clínica en los niveles de dolor durante la BN y la OB, también hay que concluir que nuestro ensayo no respalda la suposición general de que una técnica de biopsia percutánea como la BN de Bergstroem es automáticamente menos dolorosa que las técnicas de OB.10,11
Nuestros datos sugieren que la OB sigue siendo una opción válida. Por lo tanto, podría valer la pena considerar algunas de sus ventajas. Especialmente si se compara con la microbiopsia o el Bergstroem NB, la OB permite un mayor rendimiento del tejido muscular, que incluso puede modificarse más fácilmente según las necesidades diagnósticas individuales.15 Otra ventaja de la OB es que requiere un conocimiento menos profundo de la anatomía, ya que se visualiza el tejido muscular. Por lo tanto, es más intuitiva para los médicos jóvenes, que suelen ser los que realizan los procedimientos de biopsia muscular durante su primer o segundo año de residencia. Además, la OB requiere menos habilidades de coordinación que la NB percutánea. Otra desventaja de la BN de Bergstroem es que requiere la ayuda de un ayudante que acumule succión a través de la jeringa de 50 mL para que el tejido muscular quede atrapado dentro del lumen de la aguja. La coordinación de este importante paso durante la NB requiere cierta práctica. Esta asistencia de una segunda persona no es necesaria durante la biopsia muscular abierta.
Sin embargo, una ventaja importante de la técnica de la aguja sigue siendo indiscutible: deja una cicatriz significativamente menor. Esto es de especial relevancia cuando las biopsias musculares se toman en partes del cuerpo que no siempre están cubiertas por la ropa, como la parte inferior del brazo o la parte inferior de la pierna. Es de suponer que muchos pacientes aceptarían más dolor durante un procedimiento de biopsia si sólo cabe esperar una cicatriz más pequeña. Además, la OB conlleva un mayor riesgo de hernia muscular, formación de hematomas o dehiscencia de la herida que la NB.16
Por lo tanto, si tanto la aguja de Bergstroem como la técnica abierta están igualmente disponibles en un centro determinado, creemos que el paciente debería tener la oportunidad de elegir. Cuando se le informa sobre el grado de invasividad (por ejemplo, una cicatriz más grande frente a una más pequeña) y los niveles de dolor intraoperatorio de ambos procedimientos, lo más probable es que el paciente sea capaz de decidir entre ambas opciones. No obstante, en nuestra opinión, los resultados de nuestro ensayo subrayan que es importante no insinuar que el Bergstroem NB es una alternativa menos dolorosa que la OB.
Un punto fuerte de nuestro estudio es que es el primero en comparar directamente el dolor durante el abordaje abierto y el abordaje con agujas de Bergstroem en las mismas pacientes. Cada paciente se sometió a ambos procedimientos. Esto es importante, ya que, si cada procedimiento se hubiera realizado en grupos separados, se podría haber argumentado que las diferencias individuales en la percepción del dolor podrían haber servido de sesgo. Además, el ensayo mostró resultados coincidentes en ambos centros participantes, lo que reduce la posible influencia que el cirujano podría haber tenido en la percepción del dolor.
No obstante, también hay que discutir algunas limitaciones de este ensayo. En primer lugar, nuestra cohorte de pacientes comprendía exclusivamente pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. Se podría argumentar que la percepción del dolor en este grupo específico de pacientes con diversos grados de degeneración del sistema nervioso central podría ser diferente de la de los pacientes con otras enfermedades, por ejemplo, las miopatías. Además, dado que la edad media era de 63 años, se puede argumentar que nuestros resultados sólo pueden ser relevantes para los pacientes de este grupo de edad. Además, al igual que Hayot et al, no hemos aleatorizado la secuencia de los tipos de biopsia: todos los pacientes se sometieron primero a una BN y luego a una OB.11 La razón de ello es que el protocolo real del ensayo en el que se basa nuestro estudio de evaluación del dolor exigía esta secuencia exacta de biopsias, ya que quería descartar cualquier influencia negativa en la lectura histológica causada por la realización inicial de la OB más traumática. Además, dado que incluimos exclusivamente biopsias de los músculos deltoides, nuestros resultados pueden limitarse a este grupo muscular y no generalizarse a otros grupos musculares. Otra limitación es que la distancia de 3 cm entre ambos lugares de la biopsia puede ser demasiado pequeña para permitir la cuantificación del dolor por separado entre ambos lugares. No obstante, la distancia de 3 cm formaba parte del protocolo de estudio subyacente y no pudo modificarse para este estudio del dolor.