La vancomicina es un antibiótico glucopéptido con actividad contra las bacterias grampositivas, que se utiliza en el tratamiento de la endocarditis, como alternativa a la penicilina en caso de alergia y es el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones por estafilococos resistentes a la meticilina (SARM). Con el aumento de las infecciones por SARM, el uso de la vancomicina va en aumento. Se calcula que el uso de vancomicina es de 3,5/100 ingresos en los Países Bajos.
Se ha documentado que la vancomicina causa una variedad de reacciones adversas que pueden dividirse a grandes rasgos en dos grupos. El primero está relacionado con una liberación aguda de histamina y se denomina también reacción pseudoalérgica a la vancomicina . Un ejemplo bien conocido es el Síndrome del Hombre Rojo (SMR) con una incidencia del 1-10%. Los signos clínicos son una erupción eritematosa o maculopapular en la cara, la parte superior del cuerpo y las extremidades, en algunos casos acompañada de hipotensión . El mecanismo causal está relacionado con una liberación directa de histamina por la vancomicina o los coproductos. Esta reacción no está mediada por IgE. La RMS se asocia a menudo a la velocidad de la infusión. Los antihistamínicos, la epinefrina y los corticosteroides pueden reducir esta reacción. La desensibilización es una opción para estas reacciones pseudoalérgicas como la RMS, la dermatosis IgA y el síndrome de Stevens-Johnson si no se dispone de otra terapia. El segundo grupo de reacciones adversas está relacionado con una reacción de hipersensibilidad causada por la liberación de histamina mediada por IgE y puede ocurrir hasta en un 5% de los pacientes . El tercer grupo de reacciones adversas consiste en una mezcla heterogénea que incluye ototoxicidad, nefrotoxicidad, fiebre inducida por el fármaco, reacciones neurológicas, hematológicas, gastrointestinales y diversas reacciones dermatológicas. El mecanismo de estas reacciones no está claro, pero algunas pueden deberse a impurezas en la vancomicina.
Deseamos describir un nuevo efecto adverso de la vancomicina.
Una mujer de 63 años ingresó en la UCI tras una laparotomía de urgencia por una fuga anastomótica tras una hemicolectomía. Los cultivos peritoneales resultaron positivos para Enterococcus faecium, por lo que se inició un tratamiento con vancomicina intravenosa, utilizando una vía intravenosa en el dorso del pie izquierdo debido a la dificultad para obtener un acceso venoso periférico. Al cabo de 48 horas, se observó una lesión cutánea progresiva en el lecho vascular regional de la vía intravenosa y la pierna izquierda estaba hinchada y enrojecida (Figura 1). A las 72 h se produjo una lesión isquémica. Se comprobó la permeabilidad de la vía, que funcionaba correctamente y no se corría por vía subcutánea. No se administró ningún otro fármaco por la vía intravenosa y se administró un goteo de solución salina al 0,9%. Tras la interrupción de la vancomicina y la retirada de la vía intravenosa, las lesiones remitieron y se recuperaron gradualmente durante varias semanas. Cuatro semanas después, la vancomicina administrada a través de un catéter venoso central subclavio no causó ningún efecto adverso.
Pie izquierdo con lesiones isquémicas después de la infusión de vancomicina en la zona de flujo de la vena. Punto de acceso venoso con doble flecha
La flebitis puede producirse hasta en un 3-13% en pacientes con una vía venosa periférica. La vancomicina es un fármaco irritante muy probablemente debido a su bajo pH (2,8-4,5), que tiene un efecto irritante directo sobre la pared vascular . Por lo tanto, la causa más probable de la necrosis de la piel fue una fuga de la línea i.v. o una fuga capilar, con la extravasación del fármaco causando la necrosis. No se produjo una reacción alérgica o generalizada tras la reexposición de la vancomicina. Esto aumenta la probabilidad de una etiología irritante local. Además, aunque la dermatosis bullosa inducida por el fármaco y la necrólisis epidérmica tóxica más generalizada se han relacionado con el uso de vancomicina, la necrosis cutánea local no bullosa inducida por vancomicina, como la encontrada en nuestro paciente, no se ha comunicado antes.
Si se administra vancomicina a través de una vía periférica, se aconseja realizar controles regulares para detectar flebitis y necrosis cutánea.