DISCUSIÓN
El VEB forma parte de la familia de los virus del herpes e infecta hasta el 90% de la población . La infección inicial suele ser subclínica en los niños, pero generalmente dará lugar a una mononucleosis infecciosa sintomática en los adultos que no estuvieron expuestos durante la infancia. La transmisión se produce por contacto personal estrecho entre los niños pequeños y por contacto oral íntimo entre los adultos. Se ha documentado la transmisión por transfusión de sangre y por un órgano trasplantado en un receptor previamente seronegativo. La presentación más común en la mononucleosis infecciosa es fiebre, dolor de garganta y adenopatías. La hepatoesplenomegalia puede observarse en más del 10% de los pacientes. Otras manifestaciones más raras de la mononucleosis infecciosa son la anemia hemolítica, la trombocitopenia, la anemia aplásica, la miocarditis y las complicaciones neurológicas.
La afectación hepática de la mononucleosis infecciosa varía en gravedad y su frecuencia varía con la edad, que se estima en un 10% en los adultos jóvenes y en un 30% en los ancianos. Las infecciones por VEB suelen asociarse a hepatitis hepatocelular leve y pueden pasar desapercibidas y resolverse espontáneamente.
La elevación de las aminotransferasas suele ser inferior a cinco veces los niveles normales, y la bilirrubina puede estar elevada hasta en un 5%, lo que puede deberse a colestasis intrahepática o anemia hemolítica . En nuestros casos, ambos pacientes adultos inmunocompetentes presentaban una hepatitis leve con elevación moderada de las aminotransferasas. En el segundo caso, el paciente se presentó inicialmente con características ictéricas, en comparación con el primer paciente, y más tarde se descubrió que estaba infectado concomitantemente con mononucleosis infecciosa y hepatitis A. El período de incubación de la hepatitis A es de 15 a 45 días, y de 30 a 50 días para la infección por VEB . Aunque sus vías de transmisión son diferentes, la hepatitis A se propaga por vía fecal-oral y la mononucleosis infecciosa por secreción nasofaríngea, sus periodos de incubación pueden solaparse y estos virus pueden adquirirse casi al mismo tiempo.
Sólo se han descrito unos pocos casos de hepatitis colestásica por infección del VEB . El mecanismo del componente obstructivo no se conoce bien, pero se supone que está relacionado con una leve inflamación del conducto biliar más que con una infección de las células epiteliales del conducto biliar . Las infecciones por el VEB se asocian raramente a la insuficiencia hepática aguda fulminante. Se caracteriza por la infiltración linfocítica de los órganos, la hemofagocitosis y la pancitopenia . Puede ocurrir, en particular, en estados de inmunodeficiencia como la enfermedad linfoproliferativa ligada al cromosoma X, la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la deficiencia del complemento.
Los hallazgos histológicos de la hepatitis por mononucleosis infecciosa incluyen una mínima inflamación y vacuolización de los hepatocitos, así como una infiltración con linfocitos y monocitos en la zona periportal . También se ha observado la invasión sinusoidal por monocitos en un patrón de «perlas de la India», áreas de necrosis focal dispersa y proliferación de células de Kupffer . Una evaluación de la hepatitis por mononucleosis infecciosa ha demostrado que el virus no infectaba los hepatocitos, el epitelio biliar o el endotelio vascular, sino que la infiltración de células T CD8 provocaba un daño hepático indirecto.
La patogénesis de la hepatitis por mononucleosis infecciosa no se conoce bien. Tradicionalmente, se ha pensado que los virus hepatotrópicos no son directamente citotóxicos sino que, en cambio, las respuestas inmunitarias a los antígenos virales en los hepatocitos provocan la muerte de éstos. Los linfocitos T CD3 positivos se presentan como la principal población linfocítica en la hepatitis por VEB, que son principalmente linfocitos T CD8 positivos citotóxicos . Un modelo animal reciente demostró que los linfocitos T CD8+ activados quedaban atrapados en el hígado de forma selectiva, principalmente por la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1), que se expresa de forma constitutiva en las células endoteliales sinusoidales y en las células de Kupffer. En la hepatitis por mononucleosis infecciosa, las células T CD8+ infectadas por el VEB, presumiblemente células T activadas, pueden acumularse en el hígado. Una serie de experimentos ha demostrado que ciertos productos solubles de la respuesta inmunitaria, especialmente el interferón γ, el factor de necrosis tumoral α y el ligando Fas, inducen la hepatitis . Estos productos, que son producidos por las células T CD8 + infectadas por el VEB o por los linfocitos T citotóxicos infiltrados, pueden, por tanto, inducir una lesión en los hepatocitos.
El diagnóstico de la infección por el VEB se realiza mediante los síntomas clínicos apropiados, los hallazgos de laboratorio y las pruebas positivas de anticuerpos IgM y de anticuerpos heterófilos del VEB . La serología específica del VEB es una herramienta diagnóstica confirmatoria, pero puede ser negativa inicialmente en pacientes que han estado enfermos sólo unos días en el momento de su primera visita. Sin embargo, en el plazo de 1 a 2 semanas, los anticuerpos contra los antígenos específicos del VEB aparecen con los títulos esperados . La serología de Anti-VCA IgM generalmente persiste durante unos 1-2 meses. La prueba serológica original para la mononucleosis infecciosa, la prueba de Paul-Bunnell para la detección de anticuerpos heterófilos por aglutinación de glóbulos rojos de oveja o caballo, está ahora disponible como una forma conveniente de aglutinación de látex o de inmunoensayo en fase sólida . La prueba es específica, pero insensible durante las primeras semanas de la enfermedad. La tasa de falsos negativos alcanza el 25% en la primera semana, el 5-10% en la segunda y el 5% en la tercera. La infección aguda primaria por el VEB se asocia con VCA-IgM, VCA-IgG y ausencia de anticuerpos contra el EBNA . La infección reciente de 3 a 12 meses incluye anticuerpos VCA-IgG y EBNA positivos, anticuerpos VCA-IgM negativos y anticuerpos EA generalmente positivos . La hepatitis mononucleósica infecciosa debe diferenciarse de otras hepatitis víricas A, B, C, VIH, CMV, virus de la varicela zoster y virus del herpes simple. En estos dos casos, los pacientes se encontraban en la fase aguda de la infección por VEB y el diagnóstico se basó en los síntomas típicos, incluida la linfocitosis atípica, la elevación de las enzimas hepáticas, el marcador serológico de IgM anti-VEB positivo y, posteriormente, de IgG con infiltración de células mononucleares en el tracto portal y en los sinusoides en la biopsia hepática.
El tratamiento de la hepatitis por mononucleosis infecciosa suele ser de apoyo, ya que generalmente es autolimitada. Se han utilizado esteroides y medicamentos antivirales para tratar los casos de hepatitis mononucleósica infecciosa grave. El aciclovir no ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la hepatitis grave por VEB. Existe un informe de un caso de uso exitoso de ganciclovir en dos pacientes inmunocompetentes con hepatitis infecciosa grave por mononucleosis. Sin embargo, no se han realizado estudios aleatorios para todos estos tratamientos de la hepatitis por mononucleosis infecciosa. En nuestros casos, ambos pacientes se recuperaron pronto con sólo un tratamiento conservador.
El VEB es un agente causal poco frecuente de la hepatitis aguda, durante el curso de la mononucleosis infecciosa. Por lo general, es leve, no se detecta clínicamente y se resuelve espontáneamente. La ictericia es claramente infrecuente; la hepatitis colestásica debida a la infección por el VEB se reporta raramente. Debemos considerar la hepatitis por mononucleosis infecciosa al diferenciar a los pacientes que presentan anomalías hepáticas, fiebre, faringitis y linfadenopatía.