Discusión
El presente estudio muestra que la tasa de MACE fue significativamente mayor en el grupo de clopidogrel que en el de aspirina tras un año de seguimiento. Los pacientes que recibieron clopidogrel tuvieron un mayor riesgo de ictus recurrente e IAM que los que recibieron aspirina. Sin embargo, el riesgo de muerte fue similar en los pacientes que recibieron clopidogrel o aspirina.
La mayor tasa de MACE en el grupo de clopidogrel fue inesperada. El ensayo CAPRIE informó de que los pacientes tratados con clopidogrel tenían un menor riesgo de eventos vasculares compuestos (ictus isquémico, IAM o muerte) que la aspirina (5,32% frente a 5,83%), con una reducción del riesgo relativo (RRR) del 8,7% a favor de clopidogrel (IC 95% = 0,3-16,5, p 0,043). Sin embargo, este hallazgo podría deberse a la acción del clopidogrel, que confirió la eficacia más significativa principalmente en el subgrupo de pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), con una reducción del riesgo relativo (RRR) del 23,8% (IC del 95% = 8,9-36,2, p<0,01), pero no en los subgrupos de ictus e IAM. En el ensayo CAPRIE se reclutó aproximadamente a un 33% de pacientes con EAP, lo que plantea la posibilidad de que el clopidogrel parezca ser más beneficioso que la aspirina en los resultados globales. Aunque el número de pacientes con EAP no estaba bien documentado en el presente estudio, debería ser bajo ya que la prevalencia de la EAP es mucho menor en los países asiáticos que en los occidentales . La prevalencia de la arteriopatía periférica en Taiwán es de aproximadamente el 7,2%, como se informó anteriormente.
Las razones por las que la aspirina podría tener una mayor eficacia que el clopidogrel en el presente estudio podrían ser multifactoriales. En primer lugar, existe la posibilidad de una resistencia al clopidogrel en nuestro sujeto de estudio. La resistencia a los antiplaquetarios en los pacientes con ictus isquémico ha surgido como un foco de interés en los últimos años. Tanto el clopidogrel como la aspirina podrían presentar una resistencia o una falta de respuesta que provocara el fracaso del tratamiento en los pacientes con ictus isquémico . La resistencia a la aspirina podría estar relacionada con polimorfismos genéticos de la COX-1, la COX-2 o la tromboxano A2 sintasa, mientras que la resistencia al clopidogrel podría deberse a polimorfismos del receptor P2Y12, las enzimas CYP3A4, CYP1A2, CYP2C19 o ABCB1 . No se ha realizado ningún estudio previo para comparar los polimorfismos genéticos de la aspirina en la población asiática y caucásica. Sin embargo, los polimorfismos genéticos del clopidogrel en la población asiática, especialmente en la china, son mayores que en la caucásica. Los portadores del alelo de pérdida de función del CYP2C19 representan entre el 50% y el 60% de la población china, mientras que representan entre el 15% y el 30% de la caucásica. Los portadores de este alelo tendrán una tasa metabólica pobre de clopidogrel. Esto podría conferir un mayor riesgo de resistencia al clopidogrel en nuestro sujeto de estudio. Un reciente estudio de meta-análisis informó de que la prevalencia de la alta reactividad plaquetaria en el tratamiento (HTPR), que se asocia con la eficacia de la terapia antiplaquetaria en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, en la aspirina fue del 23% (IC del 95%: 20-28%) y en clopidogrel fue del 27% (IC del 95%: 22-32%) . Esto demuestra que la aspirina podría ser un poco más eficaz que el clopidogrel para el tratamiento antiplaquetario en la prevención secundaria del ictus.
Además de sus propiedades antiplaquetarias, la aspirina también presenta un beneficio farmacológico en la reducción de la lesión vascular por su efecto antioxidante a través de la inhibición de la peroxidación lipídica y el daño del ADN para reducir la generación de radicales libres *OH . La aspirina también tiene efectos antiinflamatorios al inhibir la ciclooxigenasa para disminuir la progresión de la lesión vascular en pacientes con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
En el presente estudio, las tasas de MACE para la aspirina y el clopidogrel son del 30,3% y el 45,4% respectivamente. Son sustancialmente más altos que los reportados en estudios anteriores que muestran las tasas de MACE alrededor del 10% para ambos agentes antiplaquetarios . El estudio de Lee et al (2014) también informó de tasas más altas de MACE, fue 23,7% para clopidogrel y 38% para la aspirina . Aunque este estudio también utilizó la misma base de datos del NHID de Taiwán, los criterios de inclusión fueron totalmente diferentes, ya que el objetivo era comparar la iniciación de clopidogrel frente a la reiniciación de aspirina para la reducción del riesgo vascular entre los pacientes con ictus isquémico y resistencia a la aspirina. Por lo tanto, el resultado de este estudio favoreció al clopidogrel frente a la reiniciación de la aspirina para reducir las tasas de MACE.
Otro estudio que utilizó el Registro de Accidentes Cerebrovasculares de Taiwán (TSR) encontró resultados diferentes. Aunque este estudio que aplicó el TSR no midió la tasa de MACE, las tasas de ictus recurrentes fueron bastante bajas, 3,46% para la aspirina y 3,79% para el clopidogrel . El programa TSR es un proyecto financiado por el gobierno de 64 centros de ictus en hospitales académicos y comunitarios de Taiwán (la mayoría de los hospitales terciarios). Los datos del TSR han sido reconocidos como representativos de la población nacional de ictus en el NHIRD . Sin embargo, el NHIRD cubre en realidad la población de servicios ambulatorios y de hospitalización de los hospitales locales y primarios de todo Taiwán, pero no sólo los terciarios . Por lo tanto, las características y los resultados de los pacientes entre estas dos bases de datos podrían ser diferentes. No obstante, la razón de las mayores tasas de MACE en el presente estudio queda por explorar con análisis más detallados de las grandes bases de datos entre el NHIRD y el TSR.
Otra cuestión en el presente estudio fue sobre el perfil de seguridad de la aspirina y el clopidogrel. Aunque el riesgo de hemorragia intracerebral fue similar entre los dos grupos, la hemorragia gastrointestinal fue más frecuente en los pacientes que recibieron clopidogrel que en los que recibieron aspirina. Esto resultó contradictorio con estudios anteriores. Sin embargo, no pudimos abordar las razones de este hallazgo. Este hallazgo, junto con las mayores tasas de MACE entre el grupo de clopidogrel en el presente estudio, podría reflejar las diferencias entre la práctica del mundo real y los ensayos clínicos.
En el presente estudio, se utilizaron datos del mundo real derivados de la práctica del mundo real que están más de acuerdo con la condición del mundo real, no bajo la selección más estricta de la población de estudio en los ensayos controlados aleatorios (ECA). Por lo tanto, la eficacia y la seguridad de los antiplaquetarios podrían arrojar resultados diferentes. Cada vez se reconoce más el valor de los datos del mundo real y de las pruebas del mundo real en las decisiones sanitarias. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) utiliza los datos del mundo real y las RWE para controlar la seguridad y los efectos adversos de los medicamentos después de su comercialización, así como para tomar decisiones normativas. Los desarrolladores de productos médicos también utilizan los datos del mundo real y los EDR para respaldar los ensayos clínicos y los estudios observacionales con el fin de producir nuevos enfoques terapéuticos innovadores.
Debido a su eficacia, su bajo coste y su disponibilidad en todo el mundo, la aspirina se sigue recomendando como agente antiplaquetario de primera línea para la prevención secundaria del ictus. Sin embargo, el análisis farmacoeconómico de la aspirina frente a clopidogrel hasta ahora a favor de clopidogrel basado en los datos derivados del ensayo CAPRIE . La relación coste-eficacia de ambos fármacos también debería redefinirse mediante el uso de RWE. Basándonos en nuestros hallazgos, además de la noción de que la aspirina tiene un coste mucho menor que el clopidogrel, sugerimos que la eficacia de la aspirina es superior a la del clopidogrel para el ictus isquémico en la prevención de MACE. Los resultados derivados del presente estudio pueden ser valiosos para ayudar a los médicos a tomar la decisión de elegir el agente antiplaquetario más apropiado para un mejor resultado a largo plazo.
El presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio de cohortes retrospectivo en el que la decisión clínica de elegir aspirina o clopidogrel no estaba bien documentada. En segundo lugar, incluso con el emparejamiento de PS, podrían seguir existiendo sesgos inherentes, incluidos los factores de confusión asociados con perfiles de salud muy variables y el uso simultáneo de una variedad de medicamentos distintos de los agentes antiplaquetarios. Estas variables podrían afectar a la seguridad y eficacia del agente antiplaquetario y a la propensión a desarrollar MACE. En tercer lugar, las conclusiones derivadas del presente estudio pueden no ser aplicables a otras razas, ya que este estudio se realizó principalmente en pacientes de etnia china. En cuarto lugar, no se dispuso de eventos adversos en la base de datos para enriquecer el perfil de seguridad de ambos antiplaquetarios utilizados. Por lo tanto, esta cuestión no pudo discutirse más. Por último, el presente estudio abarca un período de seguimiento de sólo 1 año para determinar el riesgo de MACE. Es probable que el seguimiento durante un período más largo refuerce la aparente diferencia en el riesgo a largo plazo de desarrollar MACE entre dos poblaciones de pacientes que toman aspirina y clopidogrel para la prevención secundaria del ictus.