El síndrome del túnel carpiano es el síndrome de atrapamiento nervioso más común y ampliamente estudiado, representando el 90% de todos los trastornos de este tipo.1 El síndrome está causado por la compresión del nervio mediano en su recorrido por la muñeca en el túnel carpiano.2 Los pacientes con síndrome del túnel carpiano (STC) pueden experimentar dolor y parestesias en la distribución del nervio mediano, que incluye la cara palmar del pulgar, el dedo índice, el dedo medio y la mitad radial del dedo anular.3 Este dolor puede perjudicar la capacidad de trabajo y la calidad de vida del paciente.
Aunque la etiología no se conoce por completo, el uso repetitivo de la muñeca, la edad avanzada, la obesidad, el embarazo, los traumatismos, la amiloidosis, la diabetes mellitus, la enfermedad renal, la artrosis y la enfermedad tiroidea se consideran factores de riesgo para el desarrollo del STC.4 El síndrome puede aparecer de forma secundaria con estas diversas afecciones, pero la mayoría de los casos de STC son idiopáticos. El diagnóstico precoz es importante para prevenir la discapacidad resultante de la neuropatía por atrapamiento.
Aunque los estudios electrofisiológicos siguen siendo el «estándar de oro» para identificar el STC, la ultrasonografía (US) ha demostrado ser útil en el diagnóstico5,6 en combinación con la historia clínica y los síntomas y los hallazgos de la exploración física.7,8 Una vez realizado el diagnóstico, las opciones de tratamiento conservador incluyen el entablillado de la muñeca, las inyecciones de esteroides y los estiramientos. Los casos en los que no funciona el tratamiento conservador o en los que se produce un gran daño nervioso justifican la liberación quirúrgica.
Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) para el diagnóstico y el tratamiento del STC utilizan un enfoque relativamente estándar para tratar los síntomas neurológicos, independientemente de la etiología.9
Aunque la etiología no se conoce por completo, el uso repetitivo de la muñeca, la edad avanzada, la obesidad, el embarazo, los traumatismos, la amiloidosis, la diabetes mellitus, la enfermedad renal, la artrosis y la enfermedad tiroidea se consideran factores de riesgo para el desarrollo del síndrome del túnel carpiano. (Imagen: iStock
Túnel carpiano y enfermedad tiroidea
Como se ha descrito, la enfermedad tiroidea es una de las muchas afecciones conocidas como etiologías del STC. A pesar del número de casos de síndrome del túnel carpiano que se asocian con una enfermedad tiroidea subyacente, los pacientes que se quejan de síntomas de STC no se someten a pruebas de rutina para detectar la enfermedad tiroidea.9
Sin embargo, el STC puede ser el síntoma de presentación o la queja en pacientes con hipotiroidismo no diagnosticado. Cada vez hay más pruebas para identificar el STC relacionado con el hipotiroidismo y tratar el STC principalmente con hormona tiroidea.3 Hacerlo puede evitar una intervención quirúrgica innecesaria y proporcionar un alivio o resolución de los síntomas a largo plazo. Además, la eficacia del tratamiento quirúrgico puede reducirse en pacientes con hipotiroidismo no tratado.10
La siguiente discusión navegará por los enfoques de diagnóstico y tratamiento del síndrome del túnel carpiano, centrándose en las consideraciones de los casos relacionados con el hipotiroidismo.
Diagnóstico del síndrome del túnel carpiano (STC)
Examen físico
Los síntomas clínicos junto con una historia clínica y un examen físico completos ayudan al diagnóstico del STC. Los hallazgos físicos comunes incluyen el signo de Phalen y de Tinel positivos. El signo de Phalen, descrito como parestesia después de 60 segundos de flexión de la muñeca, tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90% para el STC.11 El signo de Tinel, o parestesia después de golpear repetidamente el nervio mediano, tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 93%.11 Ambas pruebas ayudan en la evaluación inicial del STC, pero puede ser necesario emparejarlas con estudios electrodiagnósticos o ultrasonográficos para el diagnóstico definitivo.
Electromiografía (EMG)
La prueba confirmatoria para el diagnóstico del STC es la prueba neurofisiológica (EDX). Esto incluye un estudio de conducción nerviosa, que determina la latencia motora distal y la latencia sensorial distal utilizando los valores de corte medios de 4,28 ms y 3,37 ms respectivamente para el diagnóstico.12 También se realiza una EMG con aguja del músculo abductor pollicis brevis para evaluar la función nerviosa y cuantificar la gravedad del síndrome del túnel carpiano.13 El procedimiento es doloroso y no es un paso necesario para el diagnóstico, pero sigue siendo el único método definitivo para cuantificar la pérdida de axones motores.13,14 Con una sensibilidad del 85% al 90% y una especificidad del 82% al 90%, la EDX se utiliza para evaluar la extensión del daño nervioso y determinar el mejor plan de tratamiento para el paciente.
La EDX también puede ayudar a descartar otros diagnósticos. Aunque es poco frecuente, varios casos de STC notificados se derivan de un trastorno de conversión o un trastorno neurológico que justifica un régimen de tratamiento totalmente diferente.13,15
Sin embargo, aunque la EMG sigue siendo una herramienta de diagnóstico útil, se considera menos accesible y menos conveniente en comparación con otras metodologías de diagnóstico, como la ecografía.
La ecografía
Se está utilizando cada vez más la ecografía musculoesquelética como una opción de diagnóstico adicional para el STC. La ecografía puede ayudar a los clínicos a visualizar el nervio dentro del canal, junto con las estructuras circundantes. Los cambios en el volumen y la estructura del nervio también pueden detectarse mediante esta técnica.
Como la anatomía de la sección transversal del nervio (CSA) aumenta en la entrada debido al estrechamiento del túnel, la medición de la CSA a este nivel puede aumentar la sospecha.16,17 Un CSA del nervio mediano de al menos 9
es el criterio diagnóstico actual para diagnosticar el síndrome del túnel carpiano.18 Dado que la medición del CSA se correlaciona con la gravedad del síndrome, la ecografía puede determinar la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento.18 Un CSA significativamente grande puede sugerir la necesidad de un enfoque quirúrgico.18
Tratamiento del síndrome del túnel carpiano
En general, los pacientes con daño nervioso de leve a moderado resultante del síndrome del túnel carpiano pueden beneficiarse de tratamientos conservadores y deben explorar opciones no quirúrgicas antes de considerar la liberación quirúrgica.13 Sin embargo, los pacientes con daños nerviosos graves, incluidos los que presentan una pérdida grave de axones, se beneficiarán de una intervención quirúrgica inmediata para evitar daños nerviosos irreversibles.9,13 A continuación se indican los enfoques de tratamiento y las consideraciones para cada uno de ellos.
Entablillado de la muñeca
El tratamiento del STC suele comenzar con intervenciones no invasivas como el entablillado de la muñeca. La férula mantiene la muñeca en una posición neutra, impidiendo la flexión y extensión excesivas de la muñeca para disminuir el pinzamiento posicional del nervio mediano. La férula de ángulo neutro para la muñeca tiene una tasa de éxito del 37% en la curación de los síntomas del síndrome del túnel carpiano.19,20 Además, la duración de los síntomas y los resultados del EMG no se correlacionan con el éxito de la férula para la muñeca en el alivio de los síntomas.21 Por lo tanto, a menos que se sospeche un daño grave o irreversible, se justifica un ensayo de la férula para la muñeca por la noche como enfoque de tratamiento inicial para los pacientes que experimentan síntomas.21
Después de 2 semanas de entablillado nocturno, la evaluación de la mejora en la gravedad de los síntomas y en el número de episodios de parestesia puede predecir suficientemente el beneficio a largo plazo del entablillado para el paciente.21 Para los pacientes que no mejoran, es posible que el entablillado continuado no proporcione alivio, y puede ser necesario considerar opciones de tratamiento alternativas, como se describe a continuación.
Inyecciones de corticoesteroides
Cuando el entablillado no alivia los síntomas del síndrome del túnel carpiano, pueden considerarse las inyecciones de corticoesteroides como tratamiento no quirúrgico alternativo. Las inyecciones de corticosteroides reducen la inflamación y tienen una tasa de éxito del 70% en el alivio de los síntomas inicialmente, pero las recurrencias en los síntomas del STC son comunes.19
Un ensayo clínico aleatorizado de 2018 realizado por So, et al, comparó la eficacia de las férulas de muñeca con las inyecciones de corticosteroides después de un mes de tratamiento.22 En el seguimiento de 1 mes, tanto la férula de muñeca como las inyecciones de corticosteroides produjeron una mejora significativa según la puntuación del Cuestionario del Síndrome del Túnel Carpiano de Boston (BCTQ), evaluación recomendada por la AAOS, con el grupo de la inyección de corticosteroides mostrando mayores puntuaciones de satisfacción del paciente. Sólo el grupo de la inyección de corticosteroides demostró una mejora significativa en la función objetiva de la mano. Por lo tanto, los resultados apoyan la eficacia de las inyecciones de corticosteroides como alternativa al entablillado para el alivio a corto plazo de los síntomas.
Aunque las inyecciones pueden proporcionar un alivio sintomático, en el estudio anterior no se tuvieron en cuenta factores importantes como la eficacia a largo plazo y el coste de las inyecciones de esteroides, y pueden influir en la decisión del paciente de recibir inyecciones de corticosteroides.
Ly-Pen, et al, realizaron un ensayo clínico para evaluar la eficacia a largo plazo de las inyecciones de esteroides en comparación con la intervención quirúrgica.23 Después de 3 meses de tratamiento, las inyecciones de esteroides resultaron ser más eficaces que la intervención quirúrgica. Sin embargo, a los 12 meses, tanto las inyecciones de esteroides como la intervención quirúrgica resultaron ser eficaces, sin que hubiera diferencias significativas entre ninguna de las dos opciones de tratamiento. Es posible que la discrepancia a los 3 meses se deba a la inflamación posquirúrgica de la muñeca. No obstante, las inyecciones de esteroides demostraron ser eficaces para aliviar los síntomas hasta 1 año y pueden ser tan eficaces como la intervención quirúrgica.
Yoga
El yoga se ha propuesto como un método eficaz para aliviar los síntomas del STC debido a su capacidad para provocar la relajación musculoesquelética.20 Para examinar el efecto de un régimen de tratamiento basado en el yoga para el STC, Garfinkel, et al, realizaron un ensayo controlado preliminar de 8 semanas.24 A un grupo de yoga se le asignaron estiramientos y ejercicios de fortalecimiento, mientras que al grupo de control se le asignó una férula de muñeca, el enfoque de tratamiento estándar.
Tanto el yoga como la férula de muñeca redujeron los trastornos del sueño y el tiempo de conducción motora y sensorial del nervio mediano.
El grupo de yoga mostró una mejora estadísticamente significativa en la fuerza de agarre, la intensidad del dolor y el signo de Tinel en comparación con los sujetos con férula de muñeca. Los resultados de este estudio apoyaron el yoga como un tratamiento eficaz para el STC; sin embargo, los resultados fueron limitados debido al pequeño tamaño de la muestra (n = 62) y a que no se tuvo en cuenta el cumplimiento entre los sujetos con férula de muñeca.
Una mayor investigación sobre este tema puede demostrar que el yoga es una excelente opción de tratamiento para el STC. Los beneficios potenciales incluyen que la práctica sólo requiere estiramientos simples, incurre en la movilidad y la relajación, y es una alternativa asequible a los enfoques quirúrgicos.
Cirugía
Para los pacientes que tienen daños graves en los nervios o no tienen éxito con los tratamientos conservadores, se puede considerar la descompresión quirúrgica. El procedimiento quirúrgico estándar implica una incisión a través del ligamento transversal del túnel carpiano para aliviar la presión en el canal por el que discurre el nervio mediano.25
Gerritsen et al, realizaron un ECA para comparar las tasas de éxito de la liberación quirúrgica con las férulas.25 Se descubrió que después de 3 meses de tratamiento, el grupo de las férulas tenía una tasa de éxito del 54% (46/86) basada en la mejora general de los síntomas del STC, mientras que el grupo de la cirugía tenía una tasa de éxito del 80% (62/78). A los 18 meses, la tasa de éxito del grupo de entablillado fue del 75% (59/79), mientras que la tasa de éxito del grupo de cirugía fue del 90% (61/68).
Aunque la cirugía demostró tener más éxito que el entablillado en el tratamiento de los síntomas del síndrome del túnel carpiano, la gravedad del daño nervioso antes de la asignación del grupo de tratamiento puede haber afectado a la respuesta de los pacientes a la cirugía frente al entablillado conservador.
En general, la cirugía puede tener mucho éxito en el tratamiento del STC, y cualquier persistencia de los síntomas probablemente se deba a una descompresión quirúrgica incompleta.26 Aun así, se calcula que el 58% de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica informarán de al menos una complicación durante los primeros 18 meses del postoperatorio.25Los posibles efectos adversos incluyen cicatrices dolorosas, rigidez, irritación de la piel, hematoma de la herida, infección de la herida, dolor en el pilar y distrofia simpática refleja.
Debido al riesgo de complicaciones, la cirugía debe considerarse sólo después de que los pacientes fracasen en los enfoques conservadores o cuando se identifique un daño grave del nervio mediano mediante las pruebas diagnósticas adecuadas.27
Consideración del hipotiroidismo en la presentación del túnel carpiano
Como se ha señalado, las pruebas de laboratorio no suelen realizarse como parte del diagnóstico del STC, aunque el 41% de los casos de STC se producen con una enfermedad subyacente, como la enfermedad tiroidea, la diabetes o la artritis.28 Se estima que el 29% de los pacientes con hipotiroidismo desarrollan el síndrome del túnel carpiano.
El tratamiento sintomático inicial del STC sin pruebas de laboratorio puede llevar a que no se diagnostique el hipotiroidismo.29 A continuación se explora el diagnóstico adecuado y la regulación eficaz de la hormona tiroidea en el tratamiento del STC en pacientes con enfermedades tiroideas subyacentes.
La conexión STC-tiroides
El hipotiroidismo se diagnostica sobre la base de pruebas de laboratorio que revelan un nivel bajo de hormona tiroidea y un nivel alto de hormona estimulante de la tiroides (TSH). La hormona tiroidea es un regulador muy importante del sistema nervioso central y periférico, y el desequilibrio de esta hormona se asocia comúnmente con la neuropatía.
La patogénesis probable del STC es la deposición de aminoglicano y mucina, que aumenta la presión en el canal y provoca la desmielinización del nervio mediano.30 La progresión a STC en el hipotiroidismo es bastante común y apoya la noción de que los niveles no regulados de la hormona tiroidea son un factor de riesgo importante para el STC.
La presencia de una enfermedad tiroidea subyacente puede afectar a la presentación clínica y a la eficacia del diagnóstico entre los pacientes con hipotiroidismo. Por ejemplo, sólo el 38% de los casos de STC asociados a la tiroides se ajustan a los criterios de diagnóstico del EDX a pesar de que los síntomas clínicos y la exploración física sugieren la presencia de STC.31
El hipotiroidismo también puede influir en la eficacia de los tratamientos habituales para el STC. Roshanzamar et al, realizaron un estudio de casos controlados para comparar el resultado de la descompresión quirúrgica en pacientes hipotiroideos frente a pacientes eutiroideos, o pacientes con niveles normales de T4 y TSH.10 En ambos grupos, la mejora posquirúrgica se observó por una disminución de las puntuaciones del BCTQ, sin embargo, hubo una mayor reducción de las puntuaciones en los pacientes eutiroideos. Como demuestra este estudio, un nivel de hormona tiroidea bien regulado puede ayudar a garantizar mejores resultados del tratamiento, lo que demuestra la importancia de un diagnóstico y un tratamiento adecuados de la enfermedad tiroidea en el STC.
Varios estudios adicionales sobre el STC relacionado con el hipotiroidismo se han centrado en la eficacia de la levotiroxina para la sustitución de la hormona tiroidea.
Adessive et al, compararon la conducción nerviosa en el hipotiroidismo controlado en tratamiento con levotiroxina frente al hipotiroidismo no controlado. Los grupos mostraron pocas diferencias en la velocidad de conducción nerviosa motora, pero se observó una velocidad de conducción nerviosa sensorial significativamente menor en los pacientes con hipotiroidismo no controlado.32 Además, también se ha demostrado una mejora estadísticamente significativa en los valores de EDX para la latencia distal motora mediana y la conducción nerviosa sensorial mediana tras 3 meses de tratamiento hormonal sustitutivo.33 Del mismo modo, la comparación ultrasonográfica en pacientes con hipotiroidismo recién diagnosticado antes y después de 3 meses de tratamiento con tiroxina reveló una reducción significativa de la CSA junto con la mejora de los síntomas.34,35
La conexión con la obesidad
Además de la creciente evidencia de que la hormona tiroidea desempeña un papel en muchos casos de síndrome del túnel carpiano, se ha propuesto la obesidad asociada del paciente como un factor de confusión también. Esto se deriva en gran medida de la comprensión del aumento de peso como un síntoma común en el hipotiroidismo. La deposición de grasa por la obesidad se reconoce como un factor de riesgo para el STC al crear presión sobre el nervio mediano.36 El tejido adiposo adicional es también una fuente de inflamación y radicales libres, que pueden dañar directamente el nervio mediano y provocar el STC.32
Los estudios han demostrado que los síntomas del STC en pacientes con hipotiroidismo pueden revertirse completamente con la sustitución de la hormona tiroidea,33 y aunque el aumento de peso puede desempeñar un papel en el desarrollo del STC, la obesidad por sí sola no explica la eficacia de la levotiroxina en el tratamiento del STC.
Hipotiroidismo subclínico
Aunque varios investigadores han estudiado el STC relacionado con el hipotiroidismo, existe un número limitado de estudios sobre la relación entre el hipotiroidismo subclínico y el STC. El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se realiza mediante pruebas de laboratorio que revelan un nivel normal de T4 libre con un nivel elevado de TSH.37 Hay algunos casos que permanecen asintomáticos, pero se han identificado casos asociados con el deterioro cognitivo, la depresión y la función nerviosa.38-41
De forma similar a los resultados de los estudios sobre el STC relacionado con el hipotiroidismo, se ha demostrado que los síntomas del hipotiroidismo subclínico mejoran significativamente tras el inicio del tratamiento con levotiroxina.39,41
Actualmente, no existe una explicación ampliamente aceptada para la manifestación de los síntomas, incluido el STC, en el hipotiroidismo subclínico. El tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina sigue siendo controvertido. Sin embargo, dado que se ha demostrado que el tratamiento con hormonas tiroideas revierte los síntomas del STC, el tratamiento con levotiroxina puede estar justificado incluso en los casos de hipotiroidismo subclínico.
De hecho, las teorías actuales sugieren que el nivel descontrolado de T4 en el hipotiroidismo puede desempeñar un papel en la causa del STC, pero esto no aborda los casos notificados de STC en pacientes con hipotiroidismo subclínico, donde los niveles de T4 libre son normales. Estos casos especiales pueden sugerir que el STC y los síntomas adicionales en el hipotiroidismo subclínico pueden ser causados por la propia TSH. Estudios adicionales que investiguen los casos de STC en el hipotiroidismo subclínico pueden arrojar luz sobre el papel fisiológico de la TSH en el organismo y la relación entre la TSH y los síntomas clínicos.
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