VOL: 97, ISSUE: 32, PAGE NO: 34
Sarah Ryan, PhD, RGN, es enfermera consultora en reumatología, Haywood Hospital, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent
La osteoartritis solía describirse como una condición de desgaste, pero hoy en día se denomina más comúnmente como fallo articular. No se trata simplemente de una consecuencia inevitable del envejecimiento, sino de la reacción de una articulación, o articulaciones, a un insulto o lesión.
La afección se clasifica como primaria, cuando no hay una causa aparente, y secundaria, cuando pueden estar implicados factores metabólicos, anatómicos, traumáticos o inflamatorios (Cuadro 1).
Las pruebas radiológicas demuestran que el 80% de la población mayor de 75 años padece osteoartritis (Cooper, 1994), y que la edad máxima de aparición es entre los 50 y los 60 años.
Es difícil proporcionar una clasificación estricta de la enfermedad, ya que existe una escasa correlación entre las manifestaciones radiográficas, patológicas y clínicas. En consecuencia, se considera un proceso patológico heterogéneo más que una entidad patológica (Cushnaghan y McDowell, 1999).
Se desconoce su etiología y patogenia exactas, pero la osteoartritis puede estar relacionada con factores genéticos, traumatismos o enfermedades articulares previas. La obesidad, la ocupación y las lesiones previas suelen determinar qué articulaciones se ven afectadas y la gravedad de la enfermedad.
Las localizaciones más comunes son las rodillas, las caderas, las articulaciones interfalángicas distales, las articulaciones de la base del pulgar de las manos y las articulaciones facetarias de la columna vertebral. A excepción de las articulaciones de la cadera, la afección es más frecuente en las mujeres que en los hombres (Cushnaghan y McDowell, 1999).
Patología
La artrosis provoca la destrucción del cartílago hialino del hueso. El crecimiento del fibrocartílago y del hueso en los márgenes de la base produce sobrecrecimientos óseos -denominados osteofitos- que son visibles en las radiografías.
Otros cambios radiológicos incluyen la pérdida de espacio articular, quistes óseos y esclerosis en el hueso subcondral. Estas alteraciones del hueso pueden causar sólo pequeñas molestias a algunos pacientes, mientras que otros experimentarán dolor crónico e incapacidad (Arthur, 1998).
Las manifestaciones clínicas y los principales objetivos del tratamiento de la osteoartritis se describen en los recuadros 2 y 3.
Cómo afrontar el dolor
El dolor sólo puede definirse en términos de conciencia humana y, como ocurre con todas las experiencias sensoriales, no hay forma de estar seguros de que las percepciones del dolor de dos personas sean las mismas. Es una experiencia personal única, subjetiva y no verificable. Sin embargo, el dolor también contribuye en gran medida a la morbilidad, la discapacidad y el coste socioeconómico de los trastornos musculoesqueléticos.
El tratamiento del dolor requiere que la enfermera realice una evaluación individual (Cuadro 4). No existe un plan para el manejo del dolor crónico y la enfermera tendrá que negociar con el paciente un programa que se ajuste a sus necesidades físicas, psicológicas y sociales. Es necesario evaluar periódicamente el programa para realizar ajustes y evitar que el paciente se sienta desmotivado e impotente, ya que la mejoría de los síntomas sólo se producirá a lo largo de un período de tiempo.
Un programa de tratamiento de la artrosis debe abarcar áreas como el ejercicio y la analgesia, así como el control del peso. En algunos casos pueden utilizarse inyecciones intraarticulares de corticoesteroides, si hay indicios de inflamación.
Ejercicio
Los pacientes que experimentan dolor debido a la artrosis suelen disminuir sus niveles de actividad en un intento de proteger su cuerpo de más dolor. Esto tiene el efecto contrario, ya que los periodos de inactividad aumentan el dolor y la rigidez articular, y también provocan debilidad y desgaste muscular.
El paciente suele sentirse atrapado en un ciclo de dolor. Son reacios a hacer ejercicio porque creen que puede exacerbar el dolor, pero la propia inactividad aumentará el dolor.
Los pacientes necesitan estar seguros de que el dolor que experimentan cuando hacen ejercicio no exacerbará su enfermedad. El dolor es una reacción natural de los músculos y las articulaciones que se han vuelto rígidos debido a la inactividad y se reducirá una vez que el cuerpo se acostumbre al ejercicio regular.
A menudo es en esta etapa cuando el paciente requiere la intervención de un fisioterapeuta para que lo apoye y lo guíe con respecto a un programa de ejercicio y para motivarlo a seguir haciendo ejercicio a largo plazo.
Cualquier programa de ejercicio debe introducirse gradualmente y formar parte de la rutina diaria del paciente. La natación puede ser un punto de partida útil, ya que la flotabilidad del agua ayuda a las articulaciones, facilitando el movimiento.
El ejercicio también debe ser divertido para que el paciente continúe haciéndolo. En el Centro de Reumatología de Staffordshire, un grupo de apoyo utiliza la piscina de hidroterapia una tarde a la semana. Los pacientes con osteoartritis y otras formas de artritis no sólo continúan con sus ejercicios de forma regular, sino que también conocen a gente socialmente. El dolor puede aislar a las personas y hacer ejercicio en grupo puede ayudar a establecer contactos sociales.
Actividades de ritmo
Los pacientes suelen tener dificultades para cambiar patrones de comportamiento bien establecidos. La fatiga suele ser una característica asociada al dolor que afectará al estado de ánimo del paciente.
Planificar las tareas diarias de manera que se alternen períodos de actividad con períodos de descanso no sólo ayudará a minimizar el dolor y la fatiga, sino que también mejorará la capacidad de afrontamiento del paciente.
Es imposible que un paciente cambie todos sus hábitos de una sola vez, por lo que merece la pena hacer que el paciente se centre en la fijación de objetivos, con el objetivo de modificar una actividad cada vez. Por ejemplo, en lugar de cortar el césped en un solo intento, hacerlo en dos sesiones.
Una vez que se perciben los beneficios de los cambios en una actividad, es más fácil extender el ritmo y la simplificación de las tareas a otras.
Cómo combatir la rigidez por inactividad
Esta puede aliviarse alterando frecuentemente la posición y realizando ejercicios de estiramiento suaves que pongan al cuerpo en toda la gama de movimientos.
Si un paciente con osteoartritis está siendo atendido en una sala de medicina general o quirúrgica, es importante animarle o ayudarle a cambiar de posición con regularidad y a involucrar el mayor número posible de partes del cuerpo en movimientos suaves.
Control del peso
Los pacientes con sobrepeso tendrán más dolor en las articulaciones que soportan el peso, especialmente las rodillas y la zona lumbar. Es importante mantenerlos lo más móviles posible para ayudar a reducir el peso.
También debe evaluarse el calzado del paciente: el uso de plantillas blandas y de zapatillas deportivas reducirá la tensión en las articulaciones de la rodilla. Los pacientes también pueden necesitar el asesoramiento de un dietista. La evidencia de destrucción articular requerirá una revisión quirúrgica.
Analgesia
Los pacientes con osteoartritis suelen tratarse mejor con analgésicos simples: por ejemplo, el paracetamol es un agente eficaz aunque infravalorado (Cohen, 1994).
En los pacientes mayores de 65 años, el riesgo de efectos secundarios suele superar los posibles efectos terapéuticos de los antiinflamatorios no esteroideos, aunque su uso puede considerarse si la enfermedad inicia un brote de síntomas inflamatorios. En este caso, su uso sería adecuado sólo a corto plazo para evitar la posibilidad de complicaciones gástricas y renales.
Un ensayo controlado aleatorio de tres años de duración con 1.500 mg diarios de sulfato de glucosamina en la osteoartritis de rodilla mostró una reducción moderada (20-25%) pero significativa y persistente del dolor y la inestabilidad (Reginster et al, 2001).
Programas de gestión en grupo
Los pacientes suelen beneficiarse de los programas de grupo en los que pueden desarrollar habilidades de afrontamiento en un entorno de apoyo y aprender de otros pacientes que también padecen la enfermedad.
Mullen et al (1987) revisaron los datos de 15 estudios sobre los efectos de la educación de los pacientes. Descubrieron que los programas de educación hacían que los pacientes experimentaran menos dolor, depresión y discapacidad.
Lorig et al (1987) también descubrieron que dichos programas permitían a los participantes desarrollar habilidades de afrontamiento y fomentaban el autocontrol de su enfermedad.
Los pacientes con osteoartritis serán atendidos en una variedad de entornos. La enfermera que participe en los cuidados del paciente necesitará tanto conocimientos como comprensión del manejo de la enfermedad para proporcionar unos cuidados basados en la evidencia y terapéuticamente eficaces.
– Se puede encontrar más información en el sitio web de la Campaña de Investigación sobre la Artritis: www.arc.org.uk/common/research_f.htm