Obamacare: la Ley de Asistencia Asequible

¿Qué es Obamacare?

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible, comúnmente conocida como Ley de Cuidado de la Salud Asequible y también como Obamacare, es una amplia ley aprobada por el 111º Congreso y firmada por el presidente Barack Obama en 2010.

La ley pretendía mejorar la asequibilidad -y la calidad- de los seguros de salud en Estados Unidos.

La ley incluía más de 1.000 páginas de disposiciones destinadas a hacer que la cobertura fuera asequible y accesible para millones de estadounidenses que tenían dificultades para pagar una cobertura individual, muchos de los cuales no podían comprar una cobertura individual a ningún precio debido a condiciones médicas preexistentes. La ley redujo drásticamente el número de estadounidenses sin seguro, aunque la tasa de no asegurados ha ido aumentando bajo el mandato de la administración Trump.

Disposiciones clave del Obamacare

Disposiciones de asequibilidad

La Ley de Cuidado de Salud Asequible incluyó importantes disposiciones diseñadas para hacer que la cobertura de salud integral fuera asequible para los estadounidenses que tenían dificultades para pagar la cobertura antes de la ACA. Las principales disposiciones son:

Subsidios a las primas (créditos fiscales a las primas)

En la primera mitad de 2020, más de 9,1 millones de estadounidenses recibían los subsidios a las primas de Obamacare. Los subsidios a las primas -que en realidad son créditos fiscales- compensan el costo de las primas de cualquier plan de salud de nivel metálico que cumpla con la ACA y que esté disponible a través de un mercado de la ACA.

En general, los estadounidenses que cumplen con los requisitos para recibir los subsidios tienen ingresos entre el 100 por ciento y el 400 por ciento del nivel de pobreza federal, pero hay un puñado de otros factores, como el estado de inmigración, la edad y el acceso a la cobertura patrocinada por el gobierno o por el empleador. Aquí tiene una explicación completa de la elegibilidad para el subsidio de la prima. Aquí se explica cómo calcular el subsidio.

Los estadounidenses que no pueden optar a los subsidios de las primas son las personas cuyo empleador ofrece una cobertura integral «asequible», las que tienen derecho a Medicaid, Medicare u otro programa gubernamental y las que están encarceladas o no se encuentran legalmente en los Estados Unidos.

Reducciones de costes compartidos

Además de los subsidios a las primas, la ACA también proporciona reducciones de costes compartidos (CSR) -también conocidas como subsidios de costes compartidos- que reducen el gasto de bolsillo de los inscritos elegibles. En 2020, el 50% de los inscritos en el intercambio -casi 5,3 millones de estadounidenses- recibían CSR. Aquí hay una explicación de la elegibilidad para los subsidios de costo compartido.

Expansión de Medicaid

Millones de estadounidenses han podido inscribirse en Medicaid desde 2014 a través de la expansión de la elegibilidad de Medicaid de la ACA. El Tribunal Supremo hizo que la expansión fuera opcional para los estados, pero a principios de 2021, 36 estados y el Distrito de Columbia habían aceptado la financiación federal para ampliar Medicaid, proporcionando cobertura a más de 12 millones de estadounidenses. Dos estados más -Oklahoma y Missouri- están implementando la expansión de Medicaid en 2021, y Georgia planea implementar una expansión parcial en 2021.

La ‘Regla 80/20’ – Ratio de Pérdidas Médicas

Obamacare estableció el Ratio de Pérdidas Médicas -la Regla 80/20- que obligó a las compañías de seguros de salud a dedicar más dólares de las primas a la atención médica de los asegurados, en contraposición a los costos administrativos. Cuando las aseguradoras no cumplen estos requisitos, tienen que emitir reembolsos a los asegurados. En 2020, se enviaron casi 2.500 millones de dólares en cheques de reembolso a los consumidores estadounidenses.

La ACA también exige que los planes de Medicare Advantage gasten al menos el 85% de los ingresos en costes médicos y mejoras de calidad, aunque los reembolsos en caso de incumplimiento se emiten al gobierno federal en lugar de a los inscritos.

Una escapada de las aplastantes primas de COBRA

La Ley de Asistencia Asequible añadió una nueva alternativa a COBRA. COBRA ofrece a los empleados la opción de continuar con su cobertura de grupo después de dejar un trabajo o de perder el acceso a su cobertura patrocinada por el empleador. (La continuación estatal ofrece esta opción en muchos estados para las personas que trabajan para empleadores más pequeños.)

Desde mediados de la década de 1980, COBRA proporcionó una forma realista para que las personas mantuvieran la cobertura mientras estaban entre empleos si tenían condiciones preexistentes y no podían calificar para la cobertura de salud individual suscrita médicamente. COBRA permitía a estas personas mantener la misma cobertura que tenían en su trabajo, pero la cobertura era cara, ya que el empleado asumía el precio total del plan, incluida la parte que el empleador había estado pagando.

La disposición de emisión garantizada de Obama aseguraba la elegibilidad de la cobertura para estas personas, y también aseguraba que su nueva cobertura del mercado individual fuera tan completa como la cobertura de grupo (por ejemplo, la inclusión de la cobertura de maternidad, que no era parte de la mayoría de los planes del mercado individual antes de 2014). Para la mayoría de los afiliados, la cobertura de la ACA también es asequible, gracias a los subsidios a las primas. Y -dependiendo de los niveles de ingresos después de dejar un trabajo- algunas de estas personas ahora califican para Medicaid ampliado con primas gratuitas o de muy bajo costo.

Como resultado, la ley liberó a los estadounidenses del «bloqueo del trabajo» permitiéndoles perseguir el autoempleo y el espíritu empresarial, con la confianza de que tienen acceso a una cobertura integral y asequible en el mercado individual.

Revisión efectiva de las tarifas

Antes de la aplicación de la Ley de Asistencia Asequible, algunos estados intentaban garantizar que las primas de los planes de salud regulados por el estado estuvieran actuarialmente justificadas, pero otros hacían muy poco, y los residentes de algunos estados eran desplumados por algunas aseguradoras. El Obamacare puso en marcha un sistema que exige una revisión actuarial de cualquier propuesta de aumento de las tarifas del 10% o más (este umbral ha aumentado desde entonces al 15%), y los detalles se publican para que los consumidores puedan verlos.

Los límites de los gastos de bolsillo.

En virtud del Obamacare, los planes de salud tienen que limitar la exposición de los inscritos a los gastos de bolsillo para la atención dentro de la red a un nivel que se establece cada año por el gobierno federal. (Los planes pueden tener topes de gastos de bolsillo inferiores a la cantidad determinada por el gobierno federal, pero no superiores). Antes de la ACA, los planes del mercado individual a veces tenían límites de desembolso de 20.000 dólares o más, o no tenían ningún límite.

Cobertura más asequible para las pequeñas empresas

En virtud del Obamacare, las pequeñas empresas que ofrecen a sus empleados un seguro de salud pueden ser elegibles para un crédito fiscal creado por la ACA para hacer más asequible la oferta de cobertura.

Opciones de compra de planes de salud

Los mercados de seguros de salud

Los mercados de seguros de salud -también conocidos como intercambios de seguros de salud- se establecieron para ayudar a los consumidores estadounidenses a comparar fácilmente los detalles de la cobertura y los costes de una amplia gama de planes de salud calificados. Estas pólizas -consideradas conformes a la ACA- deben cumplir las normas establecidas y aplicadas por el gobierno federal y los gobiernos estatales.

La ACA exigió la creación de un intercambio -o mercado- en cada estado, pero la implementación del mercado (incluido el tipo de mercado) varía según el estado. A partir de 2021, hay 15 intercambios estatales, seis intercambios con apoyo federal, seis intercambios de asociación estatal y 24 intercambios facilitados por el gobierno federal. Consulte la información sobre el mercado de seguros de salud de su estado.

Un objetivo clave de los mercados era proporcionar explicaciones sobre la cobertura en formatos fáciles de entender y estandarizados, junto con definiciones uniformes de la terminología de los seguros de salud. Los planes se clasifican por niveles de metal en función de su valor actuarial, y los planes catastróficos también están disponibles para los afiliados que reúnan los requisitos.

En las opciones de intercambio se incluye una plataforma de inscripción llamada SHOP (Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas), una herramienta que permite a las pequeñas empresas comparar planes e inscribirse en la cobertura para sus empleados. Pero los planes SHOP resultaron ser mucho menos populares que los planes del mercado individual, y la mayoría de los estados ya no tienen planes SHOP disponibles. En algunos estados, sin embargo, todavía existen prósperos mercados SHOP.

CO-OPs y Programa Básico de Salud

La ACA también creó cooperativas de seguros de salud sin ánimo de lucro – compañías de seguros de salud privadas, sin ánimo de lucro y con licencia estatal – que ofrecen planes que cumplen con la ACA en los mercados individuales y de pequeñas empresas. Pero sólo tres CO-OPs siguen funcionando en cinco estados.

Dos estados -Nueva York y Minnesota- ofrecen la opción del Programa Básico de Salud de la ACA para personas con ingresos demasiado elevados para poder optar a Medicaid y para inmigrantes legales que no pueden optar a Medicaid debido al periodo de espera de cinco años.

Normas de cobertura

La ACA puso en marcha normas de cobertura para evitar que las aseguradoras discriminen a los solicitantes -o les cobren primas más altas del plan- basándose en las condiciones médicas preexistentes o el género de una persona. Antes de la puesta en marcha de la ACA, los estadounidenses con enfermedades preexistentes podían encontrar caro -o imposible- adquirir una cobertura sanitaria en el mercado individual. La ley también eliminó los períodos de espera que los planes patrocinados por los empleadores impondrían antes de iniciar la cobertura de las condiciones preexistentes, y permite a los empleadores imponer períodos de espera de no más de tres meses antes de que a los empleados a tiempo completo se les ofrezca cobertura de salud.

En virtud de la ACA, todas las pólizas son de emisión garantizada – lo que significa que se garantiza la emisión de cobertura de salud a los solicitantes, independientemente de su estado de salud, edad o ingresos. Antes de 2014, la cobertura en el mercado individual en la mayoría de los estados no estaba garantizada. En su lugar, las aseguradoras basaban la elegibilidad para la cobertura en el historial médico del solicitante.

Obamacare también exigió normas de valor mínimo para los planes patrocinados por el empleador ofrecidos por las grandes empresas (en la mayoría de los estados, eso significa 50 empleados o más). Los grandes empleadores están obligados a ofrecer una cobertura asequible que proporcione un valor mínimo, lo que significa que no puede ser un «mini-med» o un tipo de plan con lagunas en la cobertura. Los empleadores que no cumplan con este requisito se enfrentan a posibles sanciones en virtud del mandato del empleador.

Las normas también rescataron a los compradores de planes que cumplen con la ACA de los límites de beneficios de por vida y los límites de beneficios anuales. Antes de que el Obamacare entrara en vigor, los compradores de planes que necesitaban una atención costosa podían agotar los beneficios de su seguro de salud y no tener a quién recurrir. Estas normas se aplican también a los seguros de salud para estudiantes, y esos planes solían tener límites de por vida muy bajos antes de la Ley de Asistencia Asequible.

Beneficios mejorados del plan

Los planes que cumplen con la Ley de Asistencia Asequible vienen con una larga lista de beneficios, plasmados en los beneficios de salud esenciales (EHB) de Obamacare. Según la Ley de Atención Asequible, todos los planes médicos principales individuales y de grupos pequeños deben incluir la cobertura de las EHB. Entre ellas:

1. hospitalización
2. servicios ambulatorios
3. servicios de emergencia
4. atención a la maternidad y al recién nacido
5. servicios para quienes sufren trastornos de salud mental y problemas de abuso de sustancias
6. medicamentos de prescripción (incluidos los de marca y los especializados)
7. pruebas de laboratorio
8. gestión de enfermedades crónicas, servicios de «bienestar» y servicios preventivos, incluidas las vacunas (determinados servicios preventivos están cubiertos sin coste alguno para el afiliado)
9. atención dental y oftalmológica pediátrica para niños
10. servicios de rehabilitación y «habilitación» que incluyen la ayuda a una persona para mantener, aprender o mejorar su funcionamiento para la vida diaria.

Servicios gratuitos
Si bien esa lista por sí sola puede parecer impresionante, lo es aún más cuando se observa la larga lista de servicios sanitarios preventivos que se cubren GRATUITAMENTE en los planes que cumplen con la ACA:

• Colonoscopias GRATUITAS
• Revisiones de colesterol y presión arterial de ruta GRATUITAS
• Control de natalidad GRATUITO
• Vacunas de rutina GRATUITAS
• Suministros para la lactancia materna
• Control gratuito de la diabetes gestacional
• Control gratuito de las pruebas de Papanicolaou y del VPH
• Control gratuito del VIH, Gonorrea, y Hepatitis
• GRATIS para dejar de fumar
• Prueba de incompatibilidad Rh para mujeres embarazadas

Aunque los planes de grupos grandes no están obligados a cubrir las prestaciones sanitarias esenciales de la ACA, el requisito de que los planes de salud cubran completamente una amplia gama de cuidados preventivos se aplica a los planes de grupos grandes, así como a los planes de grupos pequeños y a los planes del mercado individual (incluidos los planes de salud para estudiantes, que están regulados bajo las normas del mercado individual).

Cobertura en su plan para los hijos adultos

Gracias a la ACA, los adultos jóvenes pueden permanecer en los planes de seguro médico de sus padres hasta los 26 años.

Planes mejorados para los estudiantes universitarios

Y gracias al Obamacare, los planes de salud ofrecidos a los estudiantes universitarios son tan completos como los planes que cumplen con la ACA ofrecidos a todos los demás.

Protección del consumidor/antidiscriminación

Los defensores de la reforma sanitaria alabaron el Obamacare por sus numerosas disposiciones destinadas a ampliar la cobertura y a prohibir la discriminación.

Protección contra la discriminación

La sección 1557 prohíbe la discriminación en los planes de salud, incluida la basada en la identidad de género o la orientación sexual. Eso ha sido una bendición para la comunidad LGBT. La administración de Trump hizo retroceder esas protecciones al consumidor con una nueva norma que se emitió en 2020, aunque desde entonces ha sido bloqueada por los tribunales y es probable que sea revertida por la administración Biden.

Igualdad de condiciones para las mujeres

Debido a que el Obamacare prohíbe la discriminación por una condición preexistente o recién diagnosticada, también significa que a las mujeres no se les puede negar la cobertura si están embarazadas o ser obligadas a pagar una prima más alta sólo por ser mujeres (los planes de salud en el mercado individual solían rechazar rutinariamente las solicitudes de los futuros padres -tanto hombres como mujeres- antes de que se implementaran las reformas de la ACA).

Otra mejora importante de la ACA es el acceso a los anticonceptivos, ya que los planes deben cubrir totalmente (es decir, sin compartir gastos) al menos una versión de cada método anticonceptivo aprobado por la FDA para las mujeres.

Facilidad para apelar las reclamaciones

En el marco de la Obamacare, existe un proceso de apelación interno y, si no funciona, los consumidores tienen derecho a una revisión externa por parte de una organización independiente.

Protección frente a la rescisión

En virtud de la ACA, la recisión (cancelación retroactiva de su cobertura) por parte de una compañía de seguros de salud está prohibida, a menos que su solicitud fuera fraudulenta o incluyera una tergiversación intencionada.

Mejora de Medicare

La ley incluye numerosas disposiciones diseñadas para reducir el gasto de Medicare, disminuir los costes y mejorar la cobertura de los beneficiarios de Medicare. Entre ellas:

Ahorro de costes a través de Medicare Advantage

La ACA está recortando gradualmente los costes de Medicare mediante la reestructuración de los pagos a Medicare Advantage, basándose en el hecho de que el gobierno estaba gastando más dinero por inscrito en Medicare Advantage que en el Medicare Original.

Enfoque en los medicamentos recetados

El problema del «agujero de dona» de los medicamentos recetados de Medicare fue abordado por la ACA, que comenzó a introducir gradualmente ajustes de cobertura para garantizar que los inscritos pagaran sólo el 25 por ciento de los gastos del «agujero de dona» en 2020, en comparación con el 100 por ciento en 2010 y antes. El «donut hole» se cerró un año antes de lo previsto para los medicamentos de marca, y los gastos de bolsillo de los afiliados en 2019 se limitaron al 25 por ciento del coste de los medicamentos (una vez cumplida la franquicia). En 2020, los gastos de bolsillo de los afiliados se limitaron al 25 por ciento del coste tanto de los medicamentos de marca como de los genéricos mientras estaban en el «donut hole», y se mantendrá en ese nivel en adelante.

Servicios preventivos gratuitos

Desde 2011, los beneficiarios de Medicare tienen acceso a cuidados preventivos gratuitos, con visitas de «Bienvenida a Medicare», visitas anuales de bienestar, planes de prevención personalizados y algunas pruebas de detección, incluidas las mamografías, todo ello gracias a la ACA.

Nueva financiación para Medicare

La ACA cambió el código fiscal para aumentar los ingresos del programa de Medicare. A partir de 2013, el impuesto sobre la nómina de Medicare se incrementó en un 0,9% para la fracción más rica del país: menos del 3% de las parejas ganan 250.000 dólares o más.

Ampliación del acceso a la atención médica en zonas subatendidas

La Ley de Modernización de Medicare de 2003 incluía una disposición para pagar bonificaciones del 10% a los médicos de Medicare que trabajen en zonas de escasez de profesionales de la salud (HPSA). La ACA amplió este programa para incluir a los cirujanos generales, desde 2011 hasta finales de 2015.

Contención de costes

La ACA incluye numerosas disposiciones de contención de costes que se han implementado a lo largo de los años desde que se aprobó la ley.

Una oportunidad adicional para darse de baja de Medicare Advantage e inscribirse en la Parte D

La sección 3204 de la ACA creó un periodo anual de baja de Medicare Advantage del 1 de enero al 14 de febrero. El periodo de desafiliación de Medicare Advantage permitía a los mayores abandonar su plan de Medicare Advantage, volver a Medicare Original y adquirir un plan de la Parte D. A partir de 2019, fue reemplazado por el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage, que es una ventana más larga (del 1 de enero al 31 de marzo) y permite más flexibilidad para los inscritos, ya que ahora también tienen la opción de cambiar de un plan de Medicare Advantage a otro durante esta ventana.

Cómo y cuándo inscribirse en Obamacare:

Durante la inscripción abierta

Aunque la cobertura bajo la ACA es ahora de emisión garantizada, hay una contrapartida: la inscripción en los planes del mercado individual que cumplen con la ACA se limita a un período anual de inscripción abierta (del 1 de noviembre al 15 de diciembre en la mayoría de los estados).

Las personas que deseen inscribirse en un plan que cumpla con la ACA (incluyendo un CO-OP en las áreas donde todavía están disponibles) tienen la opción de inscribirse a través de un mercado de seguros de salud del estado o fuera del intercambio (fuera del mercado). Aprenda cómo el diseño del plan y los precios pueden diferir fuera del mercado.

Fuera de la inscripción abierta

Fuera del OEP anual, las personas que tienen eventos de vida que califican pueden inscribirse durante un período de inscripción especial. Estos eventos que califican incluyen:

• Pérdida voluntaria de la cobertura
• Mudanza permanente a una nueva área
• Divorcio, muerte o separación legal (disponible en algunos estados)
• Cambio en la elegibilidad para el subsidio
• Cambio en el estado de inmigración – incluyendo convertirse en ciudadano de EE.UU. o residente legal
• Problemas con la asequibilidad de su plan de salud patrocinado por el empleador o sus beneficios.
• Renovación del plan de salud por un año distinto al año natural
• Cambio en los ingresos del hogar que lo hace elegible para el subsidio
• Familia en crecimiento – debido a matrimonio, nacimiento, adopción o cuidado de crianza
• Circunstancias excepcionales diversas; éstas pueden aplicarse a un solo solicitante o a todos en un área o circunstancia particular.

En algunos casos, el solicitante debe haber tenido una cobertura esencial mínima en su lugar antes del evento de calificación con el fin de ser elegible para un período de inscripción especial, por lo que algunos eventos de calificación sólo permiten los cambios de cobertura (en contraposición a la obtención de la cobertura después de estar sin seguro).

¿Quién puede inscribirse en un plan que cumple con la ACA?

La intención de la Ley de Cuidado de Salud Asequible era cubrir el mayor número posible de estadounidenses con planes de seguro de salud integral, médico principal. Para ser elegible para inscribirse en un plan a través de los intercambios de seguros de salud de la ACA, usted debe estar legalmente presente en los EE.UU. y no puede estar actualmente encarcelado.

Los inmigrantes pueden inscribirse en los planes de salud individuales durante el período de inscripción abierta, al igual que cualquier otro residente legal de los EE.UU. Los inmigrantes pueden inscribirse en planes de salud individuales durante el período de inscripción abierta, al igual que cualquier otro residente legal de los EE.UU. – y los inmigrantes legalmente presentes son elegibles para los subsidios de primas de la ACA.

¿Tienes que inscribirte en un plan que cumpla con la ACA?

La multa del mandato individual de la ACA se eliminó después de finales de 2018 – lo que significa que una multa federal ya no se aplica a las personas que no tienen seguro en 2019 y después. Sin embargo, algunos estados han implementado sus propios mandatos de cobertura individual.

Por lo general, la cobertura necesita ser compatible con la ACA para cumplir con los requisitos de un mandato individual, pero si todavía tiene un plan de salud de la abuela o grandfathered (ninguno de los cuales se requiere para ser totalmente compatible con la ACA), puede mantener su plan durante el tiempo que siga estando disponible.

La batalla sobre el Obamacare

Desde las primeras conversaciones sobre la Ley de Asistencia Asequible, la ley y sus disposiciones han contado con la enérgica oposición de los republicanos del Congreso.

La oposición ha incluido numerosas impugnaciones legales sobre la constitucionalidad de la ACA (entre ellas la demanda de Texas contra Azar/California contra Texas), así como el debilitamiento gradual de la ley por parte de la administración del presidente Donald Trump. Los defensores de los consumidores señalan que esta oposición ha empeorado las opciones de cobertura y ha hecho subir las primas.

Los defensores de la ley han seguido luchando para preservar las protecciones de los consumidores y las ganancias de cobertura de la ley. Al mismo tiempo, los estados han dado un paso adelante para preservar y fortalecer las disposiciones de la ley.

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