– Tratar una fractura del eje del quinto metatarsiano no desplazada de forma conservadora, con 6 a 8 semanas de inmovilización con una órtesis de protección. B
– Sospechar una fractura navicular en pacientes que describen una aparición gradual de un dolor vago en la parte dorsal del mediopié asociado a la actividad deportiva. C
– Solicite una resonancia magnética cuando sospeche una osteocondritis disecante, ya que las radiografías son poco sensibles para identificar estas lesiones. C
Fuerza de recomendación (SOR)
A Evidencia de buena calidad orientada al paciente
B Evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente
C Consenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad, series de casos
El esguince de tobillo, una de las lesiones más comunes que evalúan los médicos de atención primaria, suele manejarse con tratamiento conservador. Sin embargo, no es raro que el esguince lateral de tobillo se diagnostique sin tener en cuenta un diagnóstico diferencial más amplio.
Contribuye al problema el hecho de que la presentación clínica de algunas fracturas y lesiones tendinosas es similar a la de un esguince rutinario. En algunos casos, el mecanismo de la lesión -los esguinces suelen estar causados por una inversión excesiva del tobillo en un pie con flexión plantar- también es similar. Además, a menudo se omiten o se interpretan erróneamente las radiografías.
En las páginas siguientes, destacamos 4 lesiones comúnmente mal diagnosticadas: fracturas del quinto metatarsiano, fracturas del navicular, lesiones de la cúpula del astrágalo y lesiones del tendón peroneo. Estas lesiones deben incluirse en el diagnóstico diferencial de una lesión aguda de tobillo, o de una lesión subaguda de pie o tobillo que no responda como se espera. El reconocimiento oportuno y el tratamiento adecuado dan lugar a resultados óptimos. Cuando las fracturas de pie y tobillo y las lesiones de los tendones se diagnostican erróneamente (o simplemente se pasan por alto) y no reciben el tratamiento adecuado, puede producirse una morbilidad a largo plazo, que incluye nuevas lesiones frecuentes y discapacidad.1
¿Son necesarias las radiografías? Consulte las normas de Ottawa
Los esguinces de tobillo representan una alteración de un ligamento que sostiene una articulación, y dan lugar a dolor, edema y equimosis, y suelen afectar a la capacidad del paciente para soportar peso. Mientras que los esguinces no complicados suelen curarse con un tratamiento conservador, otras lesiones comunes del pie y el tobillo pueden requerir un enfoque diferente.
Las reglas de Ottawa para el pie y el tobillo son una guía basada en la evidencia para el uso de radiografías iniciales después de una lesión aguda del tobillo (TABLA 1).2-4 El dolor -cerca de los maléolos (para el tobillo) o en la parte media del pie- es el criterio clave, pero las radiografías se recomiendan sólo si también se cumple al menos otro criterio especificado. Con una sensibilidad de casi el 100%, se ha demostrado que las reglas excluyen y diagnostican de forma fiable las fracturas de tobillo y de mediopié en niños >5 años y en adultos.2,5
Tabla 1
Reglas de Ottawa para el tobillo y el pie2-4
Sólo se requieren radiografías del tobillo
si el paciente tiene dolor cerca del maléolo y uno o más de los siguientes:
- Ternura ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior de la tibia o de la punta del maléolo medial
- Ternura ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peroné o de la punta del maléolo lateral
- Incapacidad para soportar peso durante 4 pasos, tanto inmediatamente después de la lesión como en el servicio de urgencias
Pie
Las radiografías son necesarias sólo si el paciente tiene dolor en el mediopié y uno o más de los siguientes:
- Ternura ósea en la base del quinto metatarsiano
- Ternura ósea en el hueso navicular
- Incapacidad de soportar peso durante 4 pasos, tanto inmediatamente después de la lesión como en el servicio de urgencias
Las fracturas del quinto metatarsiano pasan fácilmente desapercibidas
El mecanismo de lesión de una fractura del quinto metatarsiano suele ser similar al de un esguince lateral de tobillo. Además, las radiografías de tobillo aisladas pueden no evaluar adecuadamente el quinto metatarsiano, lo que aumenta el riesgo de diagnóstico erróneo.6
3 tipos de fracturas del quinto metatarsiano
Las fracturas del quinto metatarsiano implican una de las siguientes:
- una fractura por avulsión, causada por el tirón de la aponeurosis plantar y el tendón del peroneo corto en la tuberosidad del hueso
- una fractura de Jones, en la base del cuarto y quinto metatarsiano (FIGURA 1)
- una fractura de fuste, distal a la articulación del quinto metatarsiano en la diáfisis proximal.6-8
FIGURA 1
Las fracturas de Jones se curan lentamente
Este paciente de 50 años se presentó con dolor e hinchazón en el tobillo y el pie lateral poco después de una lesión de tobillo por inversión. Una radiografía (A) tomada en ese momento revela una fractura de Jones. La segunda radiografía (B) fue tomada 6 semanas después, tras una inmovilización continuada sin soportar peso. Tres meses después de la lesión (C), el paciente estaba clínicamente asintomático.
Mientras que las fracturas por avulsión suelen ser el resultado de una lesión por inversión del tobillo, las fracturas de Jones suelen estar causadas por una gran fuerza de aducción aplicada al antepié en un tobillo con flexión plantar.6 Las fracturas de fuste, también conocidas como fracturas diafisarias por estrés, son lesiones por sobrecarga crónica, normalmente después de un aumento repentino de la carrera o la marcha.9