Una niña filipina de 5 años fue llevada a una clínica pediátrica para el seguimiento de una fiebre no resuelta y por un dolor de cadera derecha de nueva aparición, que se presentaba de forma intermitente durante la última semana y se asociaba a una cojera del lado derecho. Durante las dos últimas semanas había tenido fiebres nocturnas que oscilaban entre los 38 °C y los 40 °C, para las que sus padres le habían administrado ibuprofeno con resultados desiguales; permanecía afebril durante las horas del día.
Usando la escala de dolor Wong-Baker FACES, la paciente calificó el dolor con una gravedad de 4/10 (cara de «duele un poco más»).1 Estar de pie y caminar agravaba el dolor pero no limitaba la actividad. Aunque el ibuprofeno disminuyó la fiebre, no alivió el dolor de cadera. Otros síntomas incluían vómitos de una a dos veces al día, sin hematemesis, y de cuatro a cinco episodios de diarrea diarios, sin dolor abdominal, hematoquecia o melena. También experimentó una disminución del apetito, pero sus padres no informaron de ningún cambio en su ingesta dietética o de líquidos. La paciente y sus padres negaron síntomas adicionales.
Una investigación posterior reveló que la paciente había sido vista una semana antes por otros dos clínicos en la consulta por quejas de fiebre, sarpullido, náuseas, hematemesis y diarrea. Se le había diagnosticado una lesión nasal por virus del herpes simple (VHS), epistaxis y gastroenteritis viral. Su plan de tratamiento consistía en una pomada de aciclovir para la lesión por VHS y apoyo sintomático para la diarrea asociada a la gastroenteritis. La queja de hematemesis se atribuyó al goteo postnasal de la epistaxis, y se tranquilizó a la paciente y a su familia. Además, seis semanas antes, la paciente había sido tratada por otitis media con un tratamiento completo de amoxicilina.
La historia clínica fue negativa en cuanto a cirugías, traumatismos, lesiones y enfermedades crónicas. No tomaba medicamentos ni suplementos de forma regular. Sus padres negaron cualquier alergia conocida a medicamentos y afirmaron que sus vacunas estaban al día.
La paciente vivía en casa con sus padres biológicos y sus dos hermanos, todos ellos sanos, sin infecciones ni enfermedades recientes. Es significativo que la familia había viajado a Filipinas de vacaciones unos cuatro meses antes. Los resultados de una prueba cutánea de tuberculina realizada seis semanas antes (porque la paciente presentó síntomas respiratorios poco después de viajar a Filipinas) fueron negativos.
La exploración física reveló una niña de 40 libras bien desarrollada y bien nutrida, sin problemas agudos, que se mostraba activa y juguetona con su hermano mientras estaba en la sala de exploración. Los signos vitales eran significativos para una fiebre de 101.9°F (la última dosis de ibuprofeno fue aproximadamente seis horas antes) pero por lo demás estaban estables. El examen de la piel reveló que la lesión anterior por VHS en la nariz se había resuelto. Los hallazgos de los exámenes de HEENT, cardiovasculares y pulmonares no fueron contribuyentes. La prueba de orina fue negativa.
El examen abdominal reveló ruidos intestinales normoactivos en los cuatro cuadrantes, y a la palpación, el abdomen era blando, no sensible y sin organomegalias. Los exámenes abdominales especializados para evaluar la presencia de peritonitis, incluidos los de Rovsing, sensibilidad de rebote, signos del obturador y del psoas, fueron todos negativos. Los exámenes de las extremidades bilaterales de las caderas, rodillas y tobillos revelaron un rango completo de movimiento (activo y pasivo), con una fuerza muscular normal en todo momento. El único hallazgo significativo en el examen físico fue un leve dolor de la cadera anterior derecha a 15° de flexión, apreciado mientras la paciente estaba en posición supina en la mesa de examen. También se observó que la paciente empujaba su extremidad inferior derecha al subirse a la mesa de exploración, y que saltaba por el pasillo al salir del examen.
Con fiebre de origen desconocido (FUO) y una historia clínica y física mayormente negativas, la lista de trabajo de diagnósticos diferenciales incluía
– Necrosis avascular
– Bacteriemia
– Artritis idiopática juvenil
– Osteomielitis
– Pielonefritis
– Síndrome de Reiter
– Fiebre reumática
– Artritis reumatoide
– Articulación séptica
– Infección del tracto urinario
Para comenzar el proceso diagnóstico, se solicitaron una serie de pruebas de laboratorio y procedimientos de imagen. La tabla 1 presenta los resultados de estos estudios. No se repitió la prueba cutánea de la tuberculina. Mientras se esperaban los resultados de las pruebas, se empezó a administrar a la paciente naproxeno en suspensión oral (125 mg/5 mL; 4 mL bid) para controlar la fiebre y el dolor.
En base a los hallazgos consistentes con un patrón inflamatorio, los antecedentes de otitis media (de posible origen estreptocócico) seis semanas antes de esta visita, y el título elevado de ASO, se inició al paciente con penicilina V (250 mg bid) y se le indicó que volviera para el seguimiento en dos días.
En la visita de seguimiento, no se observó ninguna mejora; el paciente continuó experimentando fiebres nocturnas y dolor de cadera. Los signos de Rovsing, sensibilidad de rebote, obturador y psoas continuaron siendo negativos. Sin embargo, la exploración física reveló una leve sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior derecho.
Debido a este nuevo hallazgo, se ordenó una ecografía abdominal para detectar una apendicitis. A pesar de la adecuada preocupación de los padres por el niño, un malentendido sobre la necesidad urgente de obtener la ecografía abdominal llevó a un retraso de dos días en la programación del examen. Los resultados de la ecografía revelaron un absceso en el psoas, y el paciente fue ingresado rápidamente en la planta de pediatría del hospital local.
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