¿Necesita medicamentos para su «desequilibrio químico»?

Naturalmente, sentimos curiosidad cuando Dave estuvo fuera de la escuela durante muchos días. Era 1991 y era estudiante de secundaria en una pequeña ciudad de Indiana. Cuando volvió después de un mes de ausencia, nos dijo que tenía un «desequilibrio químico» y que le habían dado una medicación para solucionarlo.

Era la primera vez que oía hablar de un desequilibrio químico. Aunque no tenía ni idea de lo que significaba, llegué a aceptarlo como la fuerza motriz de la depresión, el trastorno bipolar y otros trastornos psiquiátricos. Asumí, junto con innumerables personas, que la medicación era necesaria para arreglar este desequilibrio.

Alrededor de una década después comencé mis estudios de doctorado y empecé a indagar en la investigación sobre la vulnerabilidad a la depresión. Quería entender qué hace que algunas personas sean propensas a deprimirse, mientras que otras parecen estar protegidas.

Primero estudié los factores externos que conducen a la depresión. No es de extrañar que descubriera que los acontecimientos vitales perturbadores -la muerte de un ser querido, la pérdida de un trabajo o el divorcio, por ejemplo- estaban relacionados con la depresión posterior.

A continuación, examiné los factores de riesgo psicológicos y descubrí que el mejor predictor del desarrollo de la depresión era la personalidad, concretamente el neuroticismo. Este hallazgo tampoco fue sorprendente, dado que el neuroticismo se define como la tendencia a experimentar estados emocionales negativos.

Aunque tanto los acontecimientos vitales como el neuroticismo fueron predictores significativos, el tamaño de su efecto fue modesto. Estaba deseando sumergirme en los factores biológicos, donde suponía que estaba la «verdadera acción». Esperaba encontrar grandes efectos de los desequilibrios químicos específicos que conducen a la depresión.

En cambio, lo que encontré me impactó (y sorprendió a más de uno de los miembros de mi comité doctoral): No había buenas pruebas de que la depresión sea causada por niveles bajos de neurotransmisores como la serotonina.

Entonces, ¿por qué se había aceptado tanto esta creencia? La principal evidencia de que la depresión era causada por niveles bajos de serotonina (y tal vez de otros neurotransmisores como la norepinefrina) provenía de una inferencia: como la medicación eficaz tiende a aumentar la disponibilidad de estas sustancias químicas, sus niveles debían ser bajos. Esta hipótesis no era descabellada, pero las pruebas que la apoyaban eran muy escasas.

¿Qué pasa con la medicación para este «desequilibrio» inexistente?

Si los datos no apoyan la hipótesis del desequilibrio químico, ¿qué implicaciones tiene el uso de medicamentos como los inhibidores selectivos de la captación de serotonina (ISRS) para la depresión?

Alrededor de la época en que estaba revisando la investigación sobre la vulnerabilidad a la depresión, el consenso general era que la «depresión real» requería un «tratamiento real», es decir, medicación. Pero como he escrito en otro lugar, los ensayos clínicos encontraron que la terapia cognitivo-conductual (TCC) era igual de eficaz a corto plazo, y más eficaz a largo plazo.

Y entonces llegó una publicación en 2010 que sacudió la psiquiatría: Una revisión publicada en el Journal of the American Medical Association mostró que, en promedio, la medicación para la depresión no era más eficaz que el placebo, excepto para el pequeño subconjunto de personas con depresión muy grave. (Revelación completa: el primer y el segundo autor son personas que conozco de mi época en la Universidad de Pensilvania.)

La implicación era asombrosa: La mayoría de las personas que toman medicación para la depresión lo harían igual de bien con un placebo, dado que sólo el 13 por ciento de las personas con depresión están clasificadas como «muy graves.»

Predictiblemente hubo muchas críticas a este estudio. ¿Cómo no iba a haberlas cuando ponía en tela de juicio el uso de una medicación que actualmente tomaba aproximadamente 1 de cada 8 estadounidenses?

Una de las principales críticas era que la revisión sólo incluía seis estudios. Quizás esos estudios no eran representativos de todos los ensayos que se han realizado. ¿Revelaría un estudio más amplio una mayor eficacia de la medicación en función de la gravedad de la depresión?

Más recientemente, un grupo de investigadores reunió 34 ensayos de tratamiento de la depresión. Es razonable esperar que este conjunto de estudios no esté sesgado en contra de la medicación, ya que todos los ensayos eran propiedad o estaban patrocinados por empresas farmacéuticas.

En contraste con el informe de 2010, este estudio más amplio no encontró diferencias en la eficacia de la medicación en función de la gravedad de la depresión. Sin embargo, los autores y algunos que aplaudieron la reivindicación de la medicación para la depresión ignoraron una pieza crucial del rompecabezas: La medicación no fue mucho mejor que el placebo, para cualquier nivel de gravedad.

Las puntuaciones de depresión de ambos grupos empezaron en 23; el descenso medio del grupo de placebo fue de unos 9 puntos. ¿Y para el grupo de la medicación? Una reducción de 11 puntos: una ventaja de apenas 2 puntos para un fármaco que supuestamente corrige los niveles de neurotransmisores.

Así que el remate de esta refutación del estudio de 2010 fue lo contrario de lo que se ha afirmado: En lugar de mostrar que la medicación es un tratamiento poderoso para todos los niveles de depresión, mostró que la medicación apenas supera al placebo, incluso para aquellos con depresión severa. Mientras que el estudio de 2010 sugería que sólo aquellos con depresión muy severa obtendrían mejores resultados con la medicación que con el placebo, este estudio más amplio pone en duda la utilidad de la medicación para cualquier nivel de gravedad.

¿Es inútil la medicación para la depresión?

He escuchado muchas reacciones al estudio de 2010, la mayoría de las cuales se dividen en dos campos opuestos:

1. Mucha gente deduce que la medicación no hace nada por las personas con depresión leve a severa, y por lo tanto los médicos deberían dejar de prescribir la medicación para la depresión a todos, excepto a los muy gravemente deprimidos.
2. Por otro lado, algunos argumentan que estos resultados no pueden ser válidos porque han experimentado o presenciado personalmente los tremendos -incluso salvadores de vidas- beneficios de la medicación para la depresión.

Estas dos posturas comparten en realidad un interesante terreno común, ya que ambas implican que el placebo no hace nada para aliviar la depresión.

Pero eso no es en absoluto lo que muestran los estudios. Por el contrario, ponen de manifiesto lo poderoso que es el placebo, hasta el punto de que los mejores medicamentos activos apenas lo superan.

La reducción de 9 puntos en los síntomas que disfrutó la persona media que recibió el placebo es una gran cosa, una mejora de casi el 40 por ciento. Así, mientras que la puntuación media antes del tratamiento se situaba en el límite entre la depresión moderada y la grave, el tratamiento con placebo situó la media en el rango de la depresión leve.

La medicación produjo una mejora del 48 por ciento y, del mismo modo, trasladó la media desde el rango de la depresión moderada a la grave hasta la mitad del rango de la depresión leve.

Tomar un placebo es muy diferente a no recibir ningún tratamiento, lo que suele conducir a una menor mejora (alrededor del 12 por ciento, según una revisión). Las personas con depresión que no es grave o crónica tienen otras buenas opciones de tratamiento, como he escrito anteriormente (¿Cuál es la mejor manera de tratar la depresión?).

En cuanto a los que han visto personalmente los efectos positivos de la medicación, esos efectos son reales, sólo que no está claro qué los causa. Podrían deberse a la acción del fármaco sobre la recaptación de serotonina, o a los múltiples factores que podrían explicar la respuesta placebo: la expectativa de mejora, tener una relación positiva con un clínico atento, un sentimiento positivo por tomar medidas activas para abordar la depresión, y otros.

Al final, la decisión sobre la medicación es muy personal. A algunos individuos no les importa si su mejoría se debe realmente a los ingredientes activos de la medicación, siempre que se sientan mejor. Otros optan por evitar una medicación que probablemente no sea mejor que un placebo.

Lo más importante es que seamos capaces de tomar decisiones informadas basadas en la información más actualizada. Las pruebas más sólidas sugieren que, en la mayoría de los casos, los medicamentos comúnmente prescritos para la depresión son tan eficaces como el placebo, lo que en realidad es bastante bueno.

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