El dolor intenso, independientemente del tratamiento médico, puede causar una muerte súbita e inesperada. La causa es el paro cardíaco, y los profesionales deben saber cómo detectar a un paciente de alto riesgo.
La muerte súbita e inesperada puede ocurrir en un paciente con dolor crónico severo, y el evento terminal puede no estar relacionado con la terapéutica médica. Afortunadamente, la muerte súbita no se observa con tanta frecuencia en los pacientes con dolor como en años anteriores, probablemente debido a un mejor acceso a al menos algún tratamiento. Sin embargo, la muerte súbita sigue ocurriendo, y los profesionales deben saber cómo detectar a un paciente «de riesgo».
La muerte súbita inesperada debida al dolor intenso es poco apreciada, ya que muchos observadores siguen considerando el dolor intenso como una molestia inofensiva y no como una calamidad fisiológica potencial. En muchos casos, justo antes de la muerte, el paciente informa a su familia de que se siente más enfermo de lo habitual y busca alivio en su cama o en su sofá. Por desgracia, algunos de estos pacientes no se despiertan. Otros pacientes mueren, sin previo aviso, mientras duermen o son encontrados desplomados en el suelo. La agresiva toxicología de la medicina moderna y los procedimientos forenses después de la muerte han contribuido a la escasa comprensión de la amenaza de muerte del dolor. En algunos casos, un paciente con dolor que estaba siendo tratado adecuadamente con un opioide u otro agente con potencial de sobredosis o abuso ha muerto repentina e inesperadamente. Se han encontrado fármacos en los fluidos corporales después de la muerte y, en mi opinión, el forense ha declarado erróneamente que la muerte fue una «sobredosis accidental» o una «reacción tóxica» a los fármacos en lugar de implicar al verdadero culpable, que puede haber sido un brote de dolor «fuera de control».
Este artículo pretende en parte llamar la atención sobre el hecho de que el mero hallazgo de fármacos de abuso en la autopsia no significa necesariamente que los fármacos hayan causado la muerte. De hecho, las drogas pueden haber pospuesto la muerte. Algunos médicos han sido falsamente acusados de causar muertes debido al sobretratamiento con fármacos cuando, en realidad, el subtratamiento del dolor puede haber causado la muerte. Además, los niveles de opioides en sangre evaluados en la autopsia de un paciente que ha muerto repentinamente se consideran con demasiada frecuencia sobredosis accidentales porque el patólogo no es consciente de que los pacientes con dolor crónico que reciben una dosis estable de opioides pueden ser totalmente funcionales con niveles séricos de sus opioides prescritos que superan con creces los niveles letales de los pacientes que no toman opioides.1
Aquí se exponen los mecanismos de la muerte súbita e inesperada en los pacientes con dolor y algunas medidas de protección que los profesionales deben tomar para no ser acusados falsamente de causar una muerte súbita e inesperada. Y lo que es más importante, aquí se ofrecen algunos consejos clínicos para ayudar a identificar a los pacientes con dolor crónico que corren un alto riesgo de sufrir una muerte súbita e inesperada, de modo que se pueda aplicar un tratamiento más agresivo contra el dolor.
Una breve historia anecdótica
Como estudiante de medicina de último curso en la Universidad de Kansas a principios de la década de 1960, se me exigió que realizara una práctica rural con un médico rural. Al hacer nuestras rondas un día a la residencia de ancianos del condado, escuché a la esposa de un granjero declarar: «el dolor mató a mi madre anoche». Desde entonces, he oído repetidamente que el dolor mató a un ser querido. El folclore menciona con frecuencia que la gente muere «de», así como «en» el dolor. Sin embargo, hay pocos detalles escritos de estos sucesos.
En los primeros años de mi práctica del dolor, que comencé en 1975, tuve varios pacientes que murieron repentina e inesperadamente. Hoy en día esto rara vez me ocurre, ya que he aprendido a «esperar lo inesperado» y a identificar qué pacientes tienen un alto riesgo de muerte súbita. En los últimos años, he revisado varios litigios y casos de mala praxis por muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico. En algunos de estos casos, se acusó a los médicos de haber recetado demasiado o mal y de haber causado una muerte súbita e inesperada, a pesar de que el paciente había tomado dosis estabilizadas de opioides y otros fármacos durante largos períodos. Además, la autopsia no mostró evidencias de edema pulmonar (un signo definitorio de sobredosis y depresión respiratoria). En los casos en los que se acusó falsamente al médico, el hallazgo posterior a la muerte de fármacos de abuso en los fluidos corporales hizo que un miembro de la familia, una agencia reguladora o un abogado de oficio presentaran cargos falsos contra un médico.
Establecimiento y causa
Las muertes inesperadas en pacientes con dolor crónico suelen ocurrir en casa. A veces la muerte se produce en un hospital o en un centro de desintoxicación. La historia de estos pacientes es bastante típica. La mayoría están demasiado enfermos para salir de casa y pasan mucho tiempo en la cama o en el sofá. La muerte suele producirse durante el sueño o cuando el paciente se levanta para ir al baño. En algunos casos, la familia informa de que el paciente pasó una cantidad extraordinaria de tiempo en el baño justo antes del colapso y la muerte. Sin embargo, la muerte súbita e inesperada puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier momento, ya que los pacientes con dolor que han fallecido de forma inesperada y súbita han sido encontrados en el trabajo o en un coche.
El espasmo coronario y/o la arritmia cardíaca que conducen a un paro cardíaco o a una asistolia es la causa aparente de la muerte en la mayoría de estos casos, ya que no se ha encontrado ninguna patología macroscópica consistente en la autopsia.2-5 El paro cardíaco instantáneo parece explicar el colapso súbito o la muerte durante el sueño. Tal vez el estreñimiento y el esfuerzo para evacuar las heces puedan ser factores de esfuerzo cardíaco, ya que algunos pacientes con dolor mueren durante la defecación. La sepsis aguda debida a la insuficiencia suprarrenal y a la inmunosupresión puede explicar algunas muertes súbitas.
Dos mecanismos de muerte cardíaca
El dolor intenso es un estrés espantoso.6,7 Los brotes de dolor intenso, agudos o crónicos, hacen que el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal produzca glucocorticoides (cortisol, pregnenolona) y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en un esfuerzo por contener biológicamente el estrés.8,9 Las catecolaminas tienen un efecto estimulante directo y potente sobre el sistema cardiovascular y se producen taquicardias e hipertensión graves.10 La frecuencia del pulso puede aumentar comúnmente a más de 100 latidos por minuto e incluso llegar a más de 130 latidos por minuto. La presión arterial puede alcanzar más de 200 mmHg sistólica y más de 120 mmHg diastólica. Además de la liberación de catecolaminas suprarrenales, los brotes de dolor provocan una hiperactividad del sistema nervioso autónomo, simpático, que añade una estimulación adicional a la taquicardia y la hipertensión inducidas por las catecolaminas. Los signos físicos de la hiperactividad autonómica y simpática, además de la taquicardia y la hipertensión, pueden incluir midriasis (pupila dilatada), sudoración, vasoconstricción con extremidades frías, hiperreflexia, hipertermia, náuseas, diarrea y vómitos.
Los efectos fisiológicos combinados de la liberación excesiva de catecolaminas y la descarga autonómica y simpática pueden ejercer tal presión sobre el corazón que causen espasmos coronarios, arritmia cardíaca y muerte súbita.11 Los pacientes con dolor que tienen una arteriosclerosis subyacente u otra enfermedad cardíaca tienen un mayor riesgo de muerte súbita. Por ejemplo, un paciente con angina de pecho o arteriosclerosis generalizada tiene un riesgo elevado y debe ser tratado de forma agresiva. Se han producido informes anecdóticos en los que un paciente cuyo dolor estaba bien controlado con opioides murió inesperadamente con una enfermedad cardíaca subyacente. En un informe, un paciente de 40 años que tomaba opioides fue encontrado muerto y la autopsia reveló una enfermedad arterial coronaria no reconocida previamente, que se determinó como la causa de la muerte. Algunas muertes de pacientes pueden deberse a otras afecciones comórbidas, conocidas o no, y pueden no estar relacionadas con el problema del dolor.
Ejemplo de caso nº 1
Un varón de 60 años con dolor intenso debido a una artritis relacionada con la enfermedad de Lyme tiene arteriosclerosis generalizada. Cuando su dolor se agudiza, tiene hipertensión, taquicardia de más de 100 latidos por minuto y angina. En numerosas ocasiones, ha sido hospitalizado por dolor torácico y requiere regularmente nitratos para el alivio coronario de emergencia. Fue tratado con un opioide de acción prolongada para el dolor de base y un opioide de acción corta para el dolor irruptivo. Este régimen ha controlado su angina y ha evitado las hospitalizaciones durante más de 2 años.
El segundo mecanismo, que puede producir la muerte súbita, es la insuficiencia suprarrenal. El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal puede agotarse de forma aguda y repentina durante los episodios de dolor intenso, lo que da lugar a un descenso potencialmente mortal del cortisol, la aldosterona y posiblemente otras hormonas suprarrenales (Figura 1).12 Con un descenso precipitado de la producción de hormonas suprarrenales, puede producirse un grave desequilibrio electrolítico (p. ej., bajo nivel de sodio, alto nivel de potasio), que puede producir arritmia cardíaca y la muerte. Aunque no está documentado, es probable que algunas muertes súbitas sean el resultado simultáneo de un exceso de estimulación simpática y un desequilibrio electrolítico.
Identificación del paciente de riesgo
Un paciente con dolor activo y ambulatorio que tiene un dolor leve o moderado e intermitente no tiene un riesgo elevado de muerte súbita. El paciente de alto riesgo de muerte súbita es un paciente con dolor severo que está funcionalmente deteriorado y tiene que tomar una variedad de agentes de tratamiento, incluyendo opioides y fármacos neuropáticos, para controlar el dolor. Con toda probabilidad, el paciente que tiene dolor centralizado y que presenta inflamación del sistema nervioso central debido a la activación de las células gliales es el paciente que probablemente tendrá brotes lo suficientemente graves como para afectar a los sistemas endocrino y cardiovascular. El dolor agudo lo suficientemente intenso como para provocar una sobreestimulación cardíaca y la muerte sólo suele observarse en caso de traumatismo grave. El dolor resultante de la cirugía moderna está bien controlado por los analgésicos, por lo que la muerte súbita perioperatoria debida al dolor inducido por la cirugía, per se, es esencialmente una cosa del pasado. Los accidentes, los traumatismos y las heridas de guerra son excepciones. En estas situaciones, un paciente con dolor insoportable que muestra signos de descarga simpática excesiva necesita un tratamiento progresivo del dolor de urgencia para controlar el exceso de descarga simpática.13,14 Los signos de descarga simpática excesiva que pueden discernirse en la cabecera, en la sala de urgencias o en el lugar del accidente incluyen midriasis, diaforesis, hipertermia, taquicardia, hipertensión e hiperreflexia.15,16
El paciente con dolor crónico que presenta un alto riesgo de muerte súbita puede detectarse normalmente en una visita clínica (Tabla 1). El paciente y su familia darán una historia de deterioro funcional. La historia más típica será aquella en la que el paciente tenga un dolor constante y diario entremezclado con brotes severos, que provocan un estado de cama o sofá. Aunque las dosis de medicación sean elevadas, puede que no sean lo suficientemente eficaces para evitar los brotes de dolor y la muerte súbita. Es probable que el paciente demuestre un exceso de descarga simpática. Según los antecedentes, esto incluye oleadas o episodios de alodinia, sofocos, hiperalgesia e insomnio grave. El examen físico puede revelar un exceso de descarga simpática mediante alguno o todos los signos siguientes: taquicardia, hipertensión, vasoconstricción (manos/pies fríos), midriasis (pupila dilatada) e hiperreflexia.
Los niveles séricos de cortisol, pregnenolona o corticotropina (hormona adrenocorticotrópica) pueden ser subnormales, lo que indica que los sistemas inmunológico y de curación están deteriorados, dejando al paciente sujeto a infecciones y a la interferencia con la eficacia de los opioides.
Cuando se encuentran indicadores de alto riesgo, se deben implementar ajustes terapéuticos en el tipo, la cantidad y la calidad del tratamiento del dolor para minimizar o eliminar los factores de riesgo. En particular, se debe intentar normalizar la hipertensión, la taquicardia y los niveles hormonales.
Administración de metadona y muerte súbita
Además de la sobredosis y la depresión respiratoria, el opioide metadona se ha asociado con un defecto de la conducción cardíaca (intervalo QT prolongado) llamado «torsades de pointes», que puede causar una muerte súbita inesperada.17,18Este defecto puede causar muerte súbita por paros cardíacos. Ningún otro opioide se ha asociado de forma creíble con defectos de conducción cardíaca. Además del problema de la prolongación del QT, muchas muertes relacionadas con la metadona se producen durante los primeros días de uso, lo que hace que las muertes en estos casos sean más probables debido a que el prescriptor no es consciente de la larga vida media de la metadona y, por lo tanto, de la acumulación en el torrente sanguíneo porque la dosis se tituló demasiado rápido.
Sin embargo, el reconocimiento de la prolongación del QT ha causado una considerable controversia y muchos expertos creen que debe realizarse un electrocardiograma para detectar un intervalo QT prolongado antes y/o durante la administración de metadona.17 La aparición de «torsades de pointes» con la metadona suele estar relacionada con la dosis y con el uso concomitante de antidepresivos o benzodiacepinas. Si un paciente que toma metadona muere repentinamente debido a una arritmia cardíaca, no habrá patología macroscópica en la autopsia, lo que es típico de la muerte súbita en un paciente con dolor. Sin embargo, el médico que la prescribe puede ser acusado de haber recetado metadona en exceso. Debido a este riesgo, muchos médicos han optado por evitar la metadona y el riesgo de ser falsamente acusados de sobreprescripción. Desde una perspectiva clínica, el uso de antidepresivos y benzodiacepinas debe restringirse si se prescribe metadona, ya que estos agentes auxiliares parecen facilitar las muertes por metadona.
Riesgo de sepsis
Aunque no está bien documentado, la sepsis aguda y la muerte súbita se producen probablemente en algunos pacientes con dolor crónico grave. El mecanismo se inicia probablemente por niveles séricos subnormales de cortisol u otras hormonas debido a la depleción suprarrenal. Los niveles subnormales crónicos de hormonas suprarrenales comprometen gravemente el sistema inmunitario protector del organismo, lo que hace que el paciente sea susceptible a bacterias virulentas y otros patógenos.19,20 El autor ha encontrado con frecuencia niveles extremadamente bajos de cortisol (menos de 1,0 mg/dL) en pacientes con dolor intratable infratratados. Uno sólo puede preguntarse cuántos pacientes con dolor han muerto repentinamente por sepsis aguda. Aunque la documentación de este acontecimiento patológico es escasa, los profesionales deben ser conscientes de que se sabe que los niveles séricos extremadamente bajos de hormonas suprarrenales están asociados a un sistema inmunitario comprometido y a la sepsis.
Muerte tras el cese repentino de los opiáceos
Existe la noción errónea entre algunos profesionales de la adicción y la salud mental de que la retirada de los opiáceos es un procedimiento inocuo y sin riesgos. Esta escuela de pensamiento dice que sólo la abstinencia del alcohol y las benzodiacepinas es riesgosa. Esto es generalmente cierto a menos que el paciente dependiente de los opiáceos tenga un dolor subyacente grave y esté tomando opiáceos únicamente para controlar el dolor. En algunos pacientes, los opiáceos pueden enmascarar tan bien el dolor subyacente que el médico ni siquiera cree que el recrudecimiento del dolor sea una posibilidad una vez que se suspenden los opiáceos.
Los pacientes que tienen un dolor intenso que está bien controlado por los opiáceos pueden ser candidatos a la muerte súbita si se suspenden precipitadamente sus opiáceos. Si se suspenden precipitadamente los opiáceos en un paciente con dolor intenso, el dolor enmascarado puede recrudecerse causando una descarga autonómica grave y simpática y una sobreestimulación de las glándulas suprarrenales para producir un exceso de catecolaminas con la consiguiente arritmia y paro cardíaco. Se han producido demandas por mala praxis cuando se han suspendido precipitadamente los opioides en un paciente con dolor. He aquí dos ejemplos conocidos por el autor.
Ejemplo de caso nº 1
Una mujer de 45 años con fibromialgia y dolor intenso estaba bien controlada con morfina de liberación prolongada para el dolor de base e hidrocodona de acción corta para el dolor irruptivo. Ingresó en un programa de desintoxicación en régimen de internado en el que se le dijo que la fibromialgia sólo requería psicoterapia y no opiáceos. El programa de desintoxicación suspendió precipitadamente todos sus opioides y la puso en aislamiento para castigarla porque utilizaba los opioides como «muleta» en lugar de «afrontar sus problemas». Murió repentinamente unas 36 horas después de que se suspendieran todos los opioides.
Ejemplo de caso nº 2
Un varón de 42 años tuvo una lesión laboral y posteriormente sufrió distrofia simpática refleja (RSD) o síndrome de dolor regional complejo (CRPS). Su dolor estaba razonablemente bien controlado con parches transdérmicos de fentanilo (Duragesic) para el dolor de base y oxicodona de acción corta (OxyContin) para el dolor irruptivo. Su compañía de compensación laboral le hizo evaluar por «expertos» que afirmaban que el dolor no podía existir más de 6 meses después de la lesión, y que el RSD y el CRPS no eran «diagnósticos legítimos». Su compañía de compensación laboral, basándose en las opiniones de sus «expertos», suspendió precipitadamente todos sus opiáceos negándose a pagarlos. El hombre murió repentinamente 4 días después de la interrupción abrupta de sus opioides.
Valor de los niveles séricos de opioides
Los pacientes que tienen dolor crónico severo, toman opioides, y demuestran algunos signos y síntomas de alto riesgo de muerte súbita como los descritos anteriormente deben tener niveles de sangre de opioides. ¿Por qué? Por protección legal. Si un paciente con dolor crónico severo que toma opioides muere repentinamente, el profesional puede ser acusado de sobreprescripción y de causar una muerte por sobredosis, a menos que tenga los niveles de opioides en sangre previos a la muerte en el historial del paciente. Hay que tener en cuenta que en la autopsia no habrá ninguna patología cardiaca macroscópica si el paciente muere repentinamente de una arritmia o una parada cardiaca. Además, el forense probablemente calificará la muerte como una sobredosis y culpará al médico que la recetó. He aquí dos casos ilustrativos.
Ejemplo de caso nº 1
Un varón de 28 años, ex jugador de fútbol americano tenía una grave degeneración de la columna vertebral y de las rodillas. Murió mientras dormía y su muerte fue investigada por el forense. En la autopsia tenía un nivel de metadona en sangre de 400 ng/mL. El médico prescriptor estaba a punto de ser acusado de negligencia por el fiscal del distrito local, hasta que el médico demostró que, en vida, los niveles de metadona en sangre del paciente oscilaban entre los 500 y los 650 ng/mL.
Ejemplo de caso nº 2
Una mujer de 58 años con porfiria genética había sufrido un fuerte dolor generalizado durante más de 20 años. Se desplomó en el salón de su casa con muerte súbita. En la autopsia se descubrió que llevaba tres parches dérmicos de fentanilo (100 mcg/hora). En la autopsia demostró un nivel de fentanilo en sangre de 10 ng/mL y un nivel de morfina en sangre de 150 ng/mL. El médico que la recetó pudo demostrar a los investigadores del sheriff que en el tratamiento previo a la muerte tenía niveles de fentanilo y morfina en sangre considerablemente superiores a los encontrados en la autopsia. Nunca se presentaron cargos contra el médico.
Resumen
Aunque la incidencia de la muerte súbita e inesperada en pacientes con dolor crónico parece estar disminuyendo debido a un mayor acceso al tratamiento, los profesionales deben ser conscientes de que la muerte súbita e inesperada puede ocurrir independientemente de la administración de opioides. El mecanismo preciso de la muerte es el paro cardíaco o la asistolia debido al espasmo coronario, la arritmia y/o el desequilibrio electrolítico. El dolor crónico intenso produce un exceso de descarga simpática a través del sistema nervioso autónomo y una sobreestimulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que provoca una gran producción de catecolaminas suprarrenales. El paciente con dolor crónico que corre un mayor riesgo de sufrir una muerte súbita es aquel cuyo dolor incontrolado y las crisis de dolor son tan grandes que provocan un alto grado de discapacidad funcional. Los pacientes con dolor que son ambulantes y activos no tienen un riesgo elevado de muerte súbita. Se aconseja la obtención de niveles sanguíneos de opioides durante el tratamiento de los pacientes de alto riesgo de muerte súbita como protección médico-legal en caso de que los opioides estén presentes en la sangre después de la muerte. Los pacientes identificados como de alto riesgo deben ser monitorizados mediante visitas clínicas periódicas, y deben hacerse esfuerzos para controlar el exceso de descarga simpática y las deficiencias suprarrenales.